“一带一路”共建国家结核病流行及控制现状分析

舒薇 郭宇荪 李姗姗 逄宇 刘宇红 梅扬

结核病作为影响人类健康的重大传染病之一,是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报道,全球每年约有1000万例新发结核病患者。2021年结核病居全球第十三大死因,是严重危害人类健康的重大公共卫生问题[1]。随着全球化进程的推进,经济文化交流的频繁,国家间交通运输的扩大,传染病的全球化趋势也变得更加明显。新型冠状病毒感染、结核病等疾病反映了传染病在各地区频繁发生且容易传播。2013年,中国提出了共建“丝绸之路经济带”和“21世纪海上丝绸之路”(简称“一带一路”)的重大倡议,为沿线地区和国家提供了重要的发展机遇,为增加就业、改善设施、提高经济效率作出重要贡献。但同时相关研究也发现,区域间人员及商品的频繁流动可能导致HIV/AIDS、耐多药结核病、登革热及疟疾等传染病跨境传播的风险增加[2-3]。因此,本研究利用2021年全球结核病报告数据,分析“一带一路”共建国家结核病流行及患者发现和治疗情况,为加强我国与“一带一路”共建国家开展结核病防治合作提供科学依据。

资料和方法

一、数据来源

截至2023年6月,已同我国签订共建“一带一路”合作文件的国家涉及152个国家,具体名单摘自“一带一路”官方网站[4]。2021年所有国家的结核病相关数据均来自2022年WHO全球结核病报告[1]。本研究收集的数据包括结核病发病、死亡情况、患者发现及治疗结局等。

二、研究方法

由于巴勒斯坦无报告数据,本研究对巴勒斯坦以外的151个“一带一路”共建国家和我国2021年结核病和耐药结核病负担、患者发现和治疗转归进行描述性分析,采用发病率、死亡率;发病和报告患者例数、耐多药/利福平耐药结核病(multidrug resistance/rifampin resistance tuberculosis,MDR/RR-TB)发病患者例数、结核病死亡患者例数;肺结核实验室确诊率、报告结核病患者中肺外结核所占比例;患者发现率、治疗成功率等指标进行描述和分析,并与全球及中国的数据进行比较。

三、统计学处理

根据WHO提供的数据采用Excel 2023进行数据收集、筛选和清洗,所有数据均由专人负责核对。使用SPSS 26.0软件进行进一步的统计描述,连续性资料采用均数表示,分类资料以“频数和百分率(%)”描述。

结 果

一、“一带一路”共建国家基本情况

151个“一带一路”共建国家在非洲、亚洲、欧洲、大洋洲、南美洲、北美洲均有分布,最多的是非洲国家,为52个国家。最少的为南美洲国家,为9个。

151个国家中有26个国家为结核病高负担国家,非洲的高负担国家最多,有17个。欧洲、南美洲和北美洲无结核病高负担国家。有27个MDR/RR-TB高负担国家,以亚洲国家为最多,为13个,北美洲无MDR/RR高负担国家;有26个HIV相关结核病(HIV-associated TB,TB/HIV)高负担国家,以非洲国家为最多,为21个。大洋洲、南美洲、北美洲均无TB/HIV高负担国家。有8个国家为结核病、MDR/RR、TB/HIV三项高负担国家。见表1。

表1 151个“一带一路”共建国家基本情况

二、“一带一路”共建国家结核病估算发病及死亡情况

(一)结核病流行情况

151个“一带一路”共建国家总人口为36.91亿,约占全球总人口的46.84%。151个国家中,结核病总发病患者数为645.70万例,占全球总发病患者的60.92%。

151个国家中有26个结核病高负担国家,总发病患者数为521万例,占全球总发病患者的49.15%,占所有高负担国家总发病患者(918万)的56.75%。

151个国家中,新发患者数超过50万例的国家有3个,分别为印度尼西亚、菲律宾和巴基斯坦,发病患者分别为96.9万例、74.1万例和61.1万例,均为亚洲国家。发病患者超过10万例小于50万例的国家包括12个国家,分别为尼日利亚、孟加拉国、刚果(金)、南非、缅甸、越南、埃塞俄比亚、肯尼亚、坦桑尼亚、莫桑比克、安哥拉和泰国,包括4个亚洲国家和8个非洲国家。

151个国家发病率为174.94/10万,发病率超过500/10万的国家有5个,分别为菲律宾、莱索托、中非、南非和加蓬,发病率分别为650.00/10万、614.00/10万、540.00/10万、513.00/10万和513.00/10万,包括1个亚洲国家和4个非洲国家。我国发病率目前处于较低的水平,为55/10万,远低于全球的平均水平(134/10万),有74个国家发病率高于我国,有44个国家的发病率高于全球水平。

151个国家中,HIV阴性结核病患者总死亡数为81.62万例,占全球总死亡例数的59.14%,其中以亚洲地区和非洲地区死亡例数最多,分别占全球总死亡例数的29.17%和27.93%。死亡例数排名前三的分别为印度尼西亚、尼日利亚和菲律宾,分别为14.4万例、11.2万例和6万例。2021年全球HIV阴性结核病患者死亡率为17/10万,151个国家中有42个国家超过全球平均死亡率水平(17/10万),以中非、加蓬、东帝汶为最高,分别为98/10万、94/10万、94/10万。我国HIV阴性结核病死亡率为2.1/10万,较全球和“一带一路”共建国家处于较低水平,HIV阴性结核病死亡数仅占全球的2.17%,有104个国家高于我国死亡率水平。见表2。

表2 不同区域/国家结核病发病与死亡情况

(二) MDR/RR-TB流行情况

151个“一带一路”共建国家MDR/RR-TB发病患者总数为26.37万例,占全球总发病患者例数的58.59%。“一带一路”共建国家中有27个为MDR/RR-TB高负担国家,总发病患者数为22.26万例,占全球总发病人数的49.46%。不同区域中以亚洲的“一带一路”共建国家的MDR/RR-TB发病患者例数最多,为12.27万例,占151个国家发病总数的27.27%;其次为非洲国家,为8.12万例,占151个国家发病总数的18.05%。

“一带一路”共建国家中,有42个国家MDR/RR-TB发病率高于全球(5.71/10万)水平,有68个国家的MDR/RR-TB发病率高于我国(2.3/10万)水平。MDR/RR-TB发病率大于10/10万的国家有27个,其中包括18个耐多药高负担国家。高发病率的国家主要集中在非洲和亚洲。见表3。

表3 不同区域/国家MDR/RR-TB发病情况

(三) TB/HIV流行情况

151个“一带一路”共建国家TB/HIV发病患者总数为61.17万例,占全球总发病患者的87.01%。

“一带一路”共建国家中有26个为TB/HIV高负担国家,这26个国家的TB/HIV发病患者为51.49万例,占全球总发病患者的73.24%。不同区域中以非洲地区为高发,占全球68.99%。其次为亚洲地区,占全球的12.44%。“一带一路”共建国家中,有40个国家TB/HIV发病率高于全球(8.9/10万)水平,有96个国家的TB/HIV发病率高于我国(0.73/10万)水平。高发病率国家主要集中在非洲地区。

151个“一带一路”共建国家TB/HIV总死亡患者为16.51万例,占全球总死亡患者的88.32%。其中,TB/HIV高负担国家死亡患者为136 560例,占全球总死亡患者例数的73.03%。不同区域中以非洲地区死亡例数较多,占全球72.39%。“一带一路”共建国家中,有73个国家TB/HIV死亡率高于全球(2.4/10万)水平,有114个国家的TB/HIV发病率高于我国(0.15/10万)水平。高发病率国家主要集中在非洲地区。见表4。

表4 不同区域/国家TB/HIV 结核病发病与死亡情况

三、“一带一路”共建国家结核病患者发现情况

2021年全球报告结核病总发病数为643.43万例,患者发现率为60.70%。151个“一带一路”共建国家报告发病患者为361.59万例,患者发现率为56.00%,低于全球的平均水平。其中以亚洲地区的患者发现率最低,仅有51.76%。我国的患者发现率高于“一带一路”共建国家和全球的平均水平,为75.04%。

151个“一带一路”共建国家报告的肺结核患者经实验室诊断确诊的比例为63.00%,与全球的平均水平(63.47%)接近。其中以南美洲为最高,为81.34%,远高于全球的平均水平,以大洋洲和亚洲较低,为38.38%和59.33%。我国肺结核实验室确诊率略低于全球的平均水平和“一带一路”共建国家,为58.45%。

151个国家报告的结核病患者中,肺外结核患者为52.22万例,占结核病患者的14.44%,与全球平均水平(16.83%)接近。大洋洲报告发病患者例数中,肺外结核占总发病患者的46.38%,远高于其他地区和全球的平均水平。其中主要以新西兰和所罗门群岛为主,占比分别为56.66%和32.16%。我国报告的结核病主要以肺结核为主,肺外结核仅占4.87%。见表5。

四、“一带一路”共建国家结核病患者的治疗转归

151个“一带一路”共建国家中,68个国家新发和复发患者的治疗成功率≥85%,其中治疗成功率最低为38.0%,治疗率最高为100.0%,整体水平低于全球和我国(86.0%和95.0%)水平;在复治患者(排除复发)中,19个[16.82%(19/113)]国家的治疗成功率≥85%,整体水平也是低于全球和我国的水平(74.0%和89.0%);在TB/HIV患者中,21个[19.81%(21/106)]国家的治疗成功率≥85%,低于全球且与我国的水平近似(77.0%和86.0%)(图1)。

图1 不同类型结核病患者治疗成功率的分布情况

讨 论

2023年是共建“一带一路”倡议提出的第10年,共建“一带一路”已成为联通全球发展合作的重要平台,各国坚持共商共建共享原则,分享发展资源,共享发展成果,在互利共赢中实现共同发展。在结核病防治领域,各国通过不断交流合作,提升结核病防治能力。尽管全球结核病发病率呈现下降趋势,但是面临2035年终止结核病目标,下降速度仍然缓慢,仍需要进一步强化合作。

本研究发现,151个“一带一路”共建国家总人口数不到全球总人数的一半,但其结核病发病患者例数占全球的60.92%,死亡患者占全球的59.14%。有44个国家发病率高于全球的平均水平;有42个国家HIV阴性结核病患者死亡率高于全球平均水平。“一带一路”共建国家耐药结核病的负担也较为严峻,151个国家中,MDR/RR-TB发病率为7.14/10万,高于全球的平均水平(5.71/10万),其中有42个国家MDR/RR-TB发病率超过全球平均水平。此外,“一带一路”共建国家中TB/HIV发病和死亡情况也较为严峻,有87.01%的发病患者和88.32%的死亡患者均来自 “一带一路”共建国家。

从“一带一路”共建国家的区域分布看,结核病的发病和死亡主要集中在亚洲和非洲地区,发病率以菲律宾、莱索托、中非、南非和加蓬较高,均超过500/10万。死亡率以中非、加蓬、东帝汶较高,均大于70/10万。相关研究发现,非洲地区中部和南部多数国家MDR/RR-TB流行强度有逐年增加趋势[5]。这可能是由于“一带一路”共建国家中,大部分经济水平较低,公共卫生服务可及性差。发病率较高的国家均为发展中国家,存在贫困、营养不良和生活条件差等问题[6]。加之部分国家公共卫生体系不完善,传染病防控力量薄弱,无论是资源配置还是专业人才培养,均存在数量不足、质量不高、结构不合理等问题[7-8]。此外,HIV感染者也是结核病高发人群之一,目前“一带一路”共建国家HIV/AIDS疫情较为严峻[9],TB/HIV的流行和死亡率高于其他地区。相关研究证实,非洲地区HIV/AIDS感染人群中的结核病发病情况不可忽视,Meta分析结果显示,非洲地区HIV/AIDS感染人群结核病实际发病率高于WHO估计发病率[10]。

研究显示,“一带一路”共建国家的患者发现率远低于全球和我国的水平,患者发现仍存在较大的缺口,发现率仅为56.00%,以亚洲、非洲、欧洲较为明显,其中库克群岛、多米尼克、纽埃、蒙古国等国家患者发现率较低。一项赞比亚的全国结核病项目也证实了该问题[11],赞比亚所有省份的结核病患者均存在信息不足和漏报情况,约有55.9%的患者发现并上报,32.8%的患者未被发现,11.3%的患者未上报。我国报告患者数与估计的发病数之间也存在很大差距,相关研究发现,近1/3的MDR/RR-TB确诊患者没有正确报告[12]。漏报的主要原因是医疗机构的漏诊与误诊,需要加大对结核病诊疗机构、综合医院等机构的监管力度。此外,2021年全球结核病存在较大缺口也可能是受到新型冠状病毒感染流行的影响,一项针对新型冠状病毒感染对儿童结核病的全球影响的研究显示,新型冠状病毒感染严重影响了儿童结核病服务[13]。我国宁夏的一项研究也表明,新型冠状病毒感染对宁夏的结核病报告造成了巨大影响[14]。未来必须进行进一步的调查和分析,减少结核病报告的巨大缺口。此外,目前“一带一路”共建国家肺结核实验室诊断比例仅占63.00%,还有较多患者没有病原学诊断的证据。目前,对于结核病的诊断,传统病原学检测方法已经无法满足临床的实际需求,亟待在结核病高负担国家使用和推广新型诊断技术[15-16]。

“一带一路”共建国家结核病新发和复发患者治疗成功率、复治患者治疗成功率及TB/HIV患者的治疗成功率均低于全球和我国的水平,且复治患者和TB/HIV患者治疗成功率相对偏低。因此,如何提升“一带一路”共建国家结核病患者的治疗转归是亟待解决的重要问题。对于复治患者及TB/HIV患者,应引起更大的重视,提升医疗技术水平,调整诊治策略和加强公共卫生系统的完善,从预防、预后等多方面做出更先进的改革,提高治疗成功率,使患者获得健康。

本研究存在局限性:一是本研究仅根据WHO年报数据分析2021年的情况,没有纵向对比。二是由于受到新型冠状病毒感染的影响,各国医疗资源和服务受到影响,年报数据与正常水平可能存在偏差。

综上所述,“一带一路”共建国家结核病流行问题严重,结核病发现率低,治疗结局不理想。亚洲和非洲地区结核病疫情仍然较为严峻。建议能够根据“一带一路”沿线国家的地理区域、发展水平、疫情和公共卫生状况,采取不同的合作模式,加强与“一带一路”沿线国家的公共卫生合作。一是强化合作,针对结核病负担高、经济状况不佳的国家,以提升其医务人员防治能力为主,或提供相关检测设备、试剂或药物;针对疫情较低的国家学习其先进模式和经验,通过研讨会和交流合作的方式提升我国防治能力。二是加强信息合作与共享,建立国家间信息互通机制。三是完善现代化国境检验检疫机制,改进对国际旅行者的结核病检测。采取科学有效措施,共同防控结核病的传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献舒薇和郭宇荪:酝酿和设计、数据收集和整理、起草和修改文章;李姗姗:文献检索和文章修改;逄宇:文章校审、指导;刘宇红和梅扬:酝酿和设计、对文章的知识性内容作批评性审阅和指导