我国结核病关爱行动试点项目基线调查分析

王云霞 孟庆琳 刘二勇 周林

2022年,我国启动了结核病防治三大行动,结核病关爱行动是其中的一项重要内容[1]。结核病关爱行动通过创建结核病关爱行动试点,实施覆盖结核病防治重点人群筛查、规范结核病诊断及治疗、创新结核病管理手段、开展结核病患者心理及营养支持、提高结核病患者保障水平等多个方面的全流程、全方位和全周期的患者关爱活动,促进患者身心早日康复。2023年4月,“结核病关爱行动试点项目”在15个省40个县(区)正式启动实施。本研究对项目首批试点县(区)的基线情况进行调查,旨在了解试点县(区)在项目实施前结核病防治工作的开展情况,同时也为项目实施后的效果分析,以及相关措施的推广提供基线数据。

资料和方法

一、研究对象

2023年4—6月,中国疾病预防控制中心结核病控制中心向首批实施“结核病关爱行动试点项目”的15个省的40个试点县(区)结核病防治机构发放统一的半结构化电子版调查问卷,了解其试点开始前一年(即2022年)各项相关工作开展情况。

40个县(区)包括:河北省石家庄行唐县、保定市曲阳县;内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区、巴彦淖尔市杭锦后旗;江苏省宿迁市宿城区、南通市海门区、徐州市新沂市;安徽省池州市青阳县和石台县;福建省厦门市同安区、泉州市泉港区、漳州市台商投资区、龙岩市永定区;山东省临沂市沂水县和罗庄区、青岛莱西市和西海岸新区;河南省商丘市柘城县、焦作市温县、洛阳市宜阳县;湖北省恩施州利川市;湖南省长沙市长沙县、常德市澧县;广东省惠州市惠城区、江门市新会区;重庆市黔江区和南川区;四川省德阳市中江县、宜宾市叙州区;贵州省贵阳市清镇市、黔东南苗族侗族自治州黄平县;陕西省西安市雁塔区、汉中市汉台区;新疆维吾尔自治区阿克苏地区宿温县、和田地区和田市、克拉玛依市独山子区、博尔塔拉蒙古自治州博乐市、昌吉州奇台县、巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市、喀什地区莎车县。

二、研究方法

1.调查内容:采用半结构式电子问卷,对试点县(区)结核病定点医疗机构的性质及结核病防治人员的配备情况、患者诊断能力、患者发现情况,以及辖区内结核病患者人文关怀措施开展情况、重点人群筛查情况、结核病患者医疗保障实施情况等进行调查。其中,定点医疗机构的性质包括综合医院、中医院、专科医院、疾病预防控制机构、慢性病防治院/中心和其他机构(如中西医结合医院等);定点医疗机构结核病防治人员包括门诊及住院医生、实验室人员、影像科医生、护士、心理咨询师、营养师和其他人员(如负责结核病患者报告、登记和信息管理人员等);患者诊断能力包括病原学检查能力(包括病原学阴性患者及其与诊断的符合情况)、影像学检查能力、免疫学检查能力;患者发现情况包括肺结核和肺外结核发现情况,以及肺结核患者病原学阳性(痰抗酸杆菌染色涂片、痰分枝杆菌培养或分子生物学检查任一项阳性;“试点项目”终期评估指标(要求不低于65%)和耐药筛查情况(此次调查未涉及肺外结核的阳性和耐药筛查情况);辖区内结核病患者人文关怀措施包括交通或营养补助、营养支持、心理支持等措施实施情况,以及通过信息化手段对患者进行督导管理的情况(终期评估时纳入信息化管理患者比例应超过90%);重点人群筛查包括对HIV感染者/AIDS患者、结核病患者密切接触者、≥65岁老年人进行胸部X线摄影检查,以及对学校人群和其他重点场所(劳教羁押人群、托养机构和福利机构等)开展结核病筛查;医疗保障实施情况主要调查结核病是否纳入当地基本医疗保险门诊特殊病种、耐药结核病是否纳入大病保障、分子生物学检测是否纳入报销等。病原学检测阴性患者诊断依据与《病原学检测阴性肺结核诊断流程》[2]的符合情况为以确诊患者登记号为序号,抽取各试点县(区)定点医疗机构2022年登记的前50例肺结核患者病案(不足50例者全抽),对其进行符合率评价,符合率=符合患者例数/病原学阴性肺结核患者例数×100%,“试点项目”终期评估指标要求不低于90%。

2.质量控制:调查开始前,对各试点县(区)参与调查的工作人员进行统一培训,并开展预调查;调查开始时,由各试点县(区)结核病防控机构指定专人对调查问卷进行填写;调查结束后,由中国疾病预防控制中心结核病控制中心工作人员对收集的问卷进行检查,将存在空项、数据逻辑错误的问卷返还试点县(区)再次核对、补充,确保各试点县(区)问卷内容填写的真实性和有效性。

三、统计学处理

结 果

一、定点医疗机构性质和人员配备情况

1.定点医疗机构性质:40个试点县(区)中,定点医疗机构为综合医院、专科医院、疾病预防控制机构的分别有23家(57.50%)、8家(20.00%)、6家(15.00%),中医院、慢性病中心、综合医院+疾控机构分别有1家(2.50%)。

2.结核病防治人员构成情况:40家定点医疗机构中,共有结核病防治人员1017名,以门诊和住院医生、护理人员为主[分别为326名(32.05%)和225名(22.12%)],其次为影像科医生和实验室人员[分别为187名(18.39%)和134名(13.18%)],心理咨询师和营养师较少[分别为14名(1.38%)和7名(0.69%)],其他人员为124名(12.19%)。定点医疗机构配备结核病防治人员范围为3～64名,中位数(四分位数)为19.5(12.5,34.0)名。

二、结核病患者发现情况及诊断能力

1.患者发现情况:2022年,40个试点县(区)共报告结核病患者10 123例,包括9980例(98.59%)肺结核和143例(1.41%)肺外结核。肺结核患者中,病原学阳性患者6326例,阳性率为63.39%,各试点县(区)报告的结核病患者病原学阳性率介于48%～90%之间,且有23个低于65%;其中,5893例开展了耐药筛查,耐药筛查率为93.16%。

2.病原学检验开展情况:40个试点县(区)开展了涂片显微镜检查、38个(97.50%)开展了分枝杆菌分离培养、37个(92.50%)开展了结核分枝杆菌核酸检测;32个(80.00%)试点县(区)开展了抗结核药物耐药筛查,其中,30个(93.75%)开展了分子耐药筛查,筛查药品均包含利福平。39个(97.50%)县(区)开展了X线摄影检查[普通X线光机、计算机体层成像(CR)或数字化X线摄影(DR)],31个(77.50%)开展了CT检查,14个(35.00%)开展了人工智能诊断阅片技术;23个(57.50%)试点县(区)开展了远程会诊等技术。所有试点县(区)均可进行PPD试验,但重组结核分枝杆菌融合蛋白和γ-干扰素释放试验等的开展率不足50%。具体见表1。

表1 40个试点县(区)诊断能力开展情况

3.病原学阴性肺结核诊断小组:40个试点县(区)中,38个(95.00%)成立了病原学阴性肺结核诊断小组,组成人员均达到3～14名,中位数(四分位数)为5.5(5.0,8.0)名。

各试点县(区)共提交病原学阴性患者病案734份,其中629份符合病原学阴性肺结核诊断依据,符合率为85.69%;其中,符合率>90%的县(区)有32个,低于90%的有8个。肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎、儿童结核病等不同类型的病原学阴性结核病与诊断依据的符合率分别为86.10%、17.86%、60.00%和2/3,具体见表2。不符合诊断依据的原因主要为病原学阴性肺结核的诊断至少缺少1项其他条件,或是诊断结核性胸膜炎的必备条件不足。

表2 病原学阴性肺结核与诊断依据的符合情况

三、患者管理方式、人文关怀措施及医疗保障政策实施落实情况

40个试点县(区)中,17个(42.50%)对患者应用了信息化管理手段(手机APP、电子药盒、视频等),15个(37.50%)为患者提供了交通或营养补助等人文关怀措施[分别为新疆的7个试点县(区)、江苏省的3个试点县(区)、陕西省的2个试点县(区),山东、湖南、贵州省试点县(区)各1个],但开展营养评估和支持治疗、心理支持的县(区)均未超过30%,36个(90.00%)将结核病纳入门诊特殊病种支付范围,26个(65.00%)将耐药结核病纳入大病保障,26个(65.00%)将分子生物学检测纳入医保报销范围。具体见表3。

表3 40个试点县(区)患者人文关怀措施和医保政策落实情况

四、重点人群和重点场所筛查落实情况

1.重点人群胸部X线检查情况:(1)HIV感染者/AIDS患者:检查率为96.06%,其中,有2个县(区)未常规开展、1个县(区)检查率为82.97%,其他县(区)均高于85%。(2)结核病患者密切接触者:检查率为92.81%,有12个县(区)不足85%。(3)65岁以上老年人和糖尿病患者:检查率分别为13.48%和12.27%。其中,陕西省的1个县(区)和新疆7个县(区)的老年人和糖尿病患者的检查率均达到了80%以上;江苏省1个县(区)的老年人检查率达到了100%,其他县(区)检查率均低于30%。具体见表4。

表4 试点县(区)重点人群胸部X线检查情况

2.重点场所结核病筛查:40个县(区)中,各级学校新生入学体检开展率为60.00%～80.00%,已开展体检的县(区)总体筛查率均高于85%;而劳教羁押场所、托养机构、福利机构结核病筛查开展率分别为61.11%、20.69%和25.00%,其中,已开展筛查的县(区)劳教羁押人群和福利机构人群总体胸部X线检查率较高,分别为99.02%和87.68%,而托养机构人群的总体胸部X线检查率相对较低,为78.15%。具体见表5。

表5 学校和其他重点场所人群筛查情况

讨 论

随着结核病关爱行动试点项目在15省40个试点县(区)的启动,对该项目实施情况的评价也将提上日程。本文通过对试点县(区)结核病诊断能力、重点人群筛查、创新结核病管理手段、结核病患者心理及营养支持等工作开展的基线调查和分析,为项目实施后的效果分析奠定基础。

一、各试点县(区)定点医疗机构均已具备结核病病原学诊断的硬件条件,但结核病综合诊断能力有待提升

调查结果显示,试点县(区)定点医疗机构性质以综合医院为主(占57.50%),40个试点县(区)的定点医疗机构除1家未开展分枝杆菌培养、3家未开展结核分枝杆菌核酸检测外,其他均已开展痰涂片检查、分枝杆菌培养和结核分枝杆菌核酸检测工作,且有32家试点县(区)的定点医疗机构开展了耐药筛查,可见,首批试点县(区)定点医疗机构均已具备基本的结核病病原学检测能力。2022年,各试点县(区)报告的定点医疗机构结核病患者病原学阳性率介于48%～90%之间,总体为63.39%,高于《遏制结核病行动计划(2019—2022)》要求的50%[3],但低于“试点项目”终期评估指标要求65%的县(区)仍有23个。提示部分试点县(区)结核病患者病原学阳性率还有待提升。

从各试点县(区)报告的病原学阴性患者诊断依据来看,病原学阴性肺结核与诊断依据符合率总体为85.69%,高于2017—2018年评估数据[4],但仍有8个县(区)低于“试点项目”终期评估指标要求(90%),且气管支气管结核与诊断依据符合率最低,仅为17.86%。这主要与病原学阴性肺结核主要依靠必备条件进行诊断,依据中缺少至少包含一项其他条件的诊断要求,以及结核性胸膜炎在进行诊断时也存在必备条件缺漏项问题,说明部分试点县(区)的定点医疗机构对于病原学阴性结核病的诊断依据尚未掌握。

“试点项目”将对试点县(区)结核病的诊断开展质量控制,通过以下措施进一步提升其综合诊断能力:一是对县(区)定点医疗机构结核病相关医务人员加强结核病诊断标准的培训,通过系统、多频次地培训加深定点医疗机构医务人员对结核病诊断的理解和认识;二是在已有的结核病检查方法基础上,要求各定点医疗机构尝试通过提升痰标本采集质量等措施进一步提高患者病原学检出率[5-6];同时,重视病原学阴性结核病的诊断质量,严格按照诊断流程和临床路径规范开展相关工作,并依托病原学阴性肺结核诊断小组提高诊断的准确性;三是在省、市级结核病防治机构成立结核病诊断质量控制专家组,通过提高对结核病诊断的质控力度,不断提升县(区)定点医疗机构结核病精准诊断能力。

二、患者全方位人文关怀措施处于探索阶段,医保政策有待进一步落实

调查显示,试点县(区)结核病患者的督导管理方式仍以直接面视下督导服药等传统督导方式为主,采用智能工具辅助患者管理的县(区)仅为17个(42.50%)。以往研究结果显示,通过手机APP、电子药盒、视频等智能辅助工具对结核病患者进行随访和督导服药,不仅可以减轻医务人员工作量,更可以提高患者对于随访管理的依从性[7-8]。本试点项目将推动各县(区)因地制宜地探索智能工具在患者管理中的应用,力争在终期评估时纳入信息化管理患者比例超过90%。

通过为患者提供交通或营养补助、心理和营养支持等关怀措施改善患者的生活质量,可有效提高患者的治疗依从性和成功治疗率[9-13]。本调查数据显示,2022年仅有15个(37.50%)试点县(区)落实了交通或营养补助,分别为新疆的7个试点县(区)、江苏省的3个试点县(区)、陕西省的2个试点县(区),山东、湖南、贵州省试点县(区)各1个。但各地提供交通或营养补助的方式不同,如新疆的7个试点县(区)均为患者提供标准为3.5元·d-1·人-1的营养早餐,且部分县(区)还为患者提供额度不等的中餐和晚餐补助或痰检补助;江苏省和陕西省为肺结核患者提供了统一的交通和营养补助,江苏省交通补助为全疗程180元/人、营养补助全疗程为200元/人;陕西省交通和营养补助统一打包发放,补助标准为敏感患者60元/月,按7个月发放,耐药患者为200元/月,按24个月发放;山东、湖南和贵州省的试点县(区)主要为住院患者提供就餐补贴。能够为患者提供营养和心理支持等服务的县(区)不超过11个,这与结核病防治人员中心理咨询师和营养师仅占1.38%和0.69%相一致。说明各地区的人文关怀措施尚处于探索阶段,尚需在经费和人员配备等方面提高保障。项目启动后,建议各县(区)充分利用“试点项目”工作争取地方政府在人员、经费和政策方面可持续的支持,逐步完善交通营养补助、心理和营养支持等人文关怀措施,更好地为患者完成全疗程治疗提供保障。

在医保政策落实方面,尚有4个县(区)未将结核病纳入基本医疗保险门诊特殊病种,14个县(区)未将耐药结核病纳入大病保障。有研究报道,我国结核病患者发生灾难性支出的比例仍然较高[14-16],有效落实相关医保政策是降低患者经费负担的重要举措[17]。2021年,国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见(医保发〔2021〕5号)发布了国家医疗保障待遇清单(2020版),肺结核可纳入“门诊慢特病”,费用可参照住院管理和支付。但医保政策的调整涉及医保基金分配的公平性和地方医保基金的稳定性[18],各地政策的落实存在差异。“试点项目”将重点关注医保相关政策尚未落实的试点县(区),通过推动省、市、县(区)多部门的沟通与合作,促进相关政策的落实。

三、65岁及以上老年人和糖尿病患者胸部X线检查水平低,重点场所结核病筛查开展率不高

HIV感染者/AIDS患者、结核病患者密切接触者、65岁及以上老年人和糖尿病患者均是结核病发病的高危人群。调查结果显示,试点县(区)对65岁及以上老年人和糖尿病患者的胸部X线检查率较低,分别为13.48%和12.27%,距离试点要求“重点人群结核病胸部X线检查率≥85%”的目标差距较大,这可能是目前面向老年人和糖尿病患者进行结核病主动筛查的方式主要为日常就诊时的肺结核可疑症状筛查,或是结合基本公共卫生服务项目在老年人和糖尿病患者季度随访中开展结核病症状筛查,仅在出现可疑症状时才进一步行胸部影像学检查[19]有关。与目前的工作要求相比,本试点项目更加关注将胸部X线检查作为主要筛查方式在重点人群中的应用。但是,65岁及以上老年人和糖尿病患者的基数较大,各县(区)开展大范围的胸部影像学检查需要经费、人员和硬件设备等方面的进一步开发和准备。本试点项目将一方面通过推广部分试点县(区)的经验做法为其他县(区)提供借鉴参考;另一方面将进一步推动试点县(区)所在省、市相关部门给予政策和经费倾斜,以支持更加有效的筛查手段在重点人群中的应用。

重点场所筛查开展率不高。尽管《学校结核病防控规范(2017版)》和《中国学校结核病防控指南(2020版)》均明确结核病检查项目是新生入学体检的必查项目,但从各试点县(区)的调查结果来看,此项工作的落实还有待进一步加强。而其他重点场所,如托养机构、福利机构中结核病的筛查工作75%以上的试点县(区)尚未开展。各试点县(区)应注意到“试点项目”对重点场所人群的关注,并逐步建立与此类场所的信息通报和合作机制,推动相关工作的开展。

综上所述,尽管试点工作启动前各试点县(区)的基本情况不尽相同,但均已具备结核病诊断所需的基本硬件条件。部分试点县(区)在患者人文关怀措施的实施等方面开展了有益的探索,相关做法能够为其他试点县(区)后续工作的开展提供借鉴。各试点县(区)应对照本试点项目关于重点人群筛查、提升结核病诊断能力、创新结核病患者管理手段等目标,结合当地实际情况,制定可行的实施方案,逐步建立结核病关爱体系,实现结核病患者就诊、检查、诊断、治疗和管理全流程、高质量的诊疗服务和患者关怀全覆盖,为全面提升结核病综合防控质量形成全国示范。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王云霞:酝酿设计、数据收集和分析、论文撰写和修改;孟庆琳:酝酿和设计、数据收集与录入、参与论文起草、对文章的知识性内容作批评性审阅;刘二勇和周林:酝酿设计、技术支持、文章修改和指导、获取研究经费