聚焦最新版胸部肿瘤分期系统

文｜郭潇雅

标准化的分期系统，是临床实践应用的基础，也是未来诊疗指南修订的基石。

肿瘤分期是用以衡量患者体内肿瘤发展程度的标准。在2023年9月举行的世界肺癌大会（WCLC）上，国际抗癌联盟/国际肺癌协会/美国癌症联合会（UICC/IASLC/AJCC）向全球公布了最新的第九版胸部肿瘤分期系统（TNM），引发了极高的关注与热议，该系统将于2024年1月，在全球范围内统一执行。

上海市胸科医院胸外科主任方文涛教授是第九版国际胸部肿瘤分期执行委员会里唯一的中国专家，牵头并参与了新分期系统的修订与更新工作。同时，方文涛教授还担任着国际肺癌研究会(IASLC)多学科诊疗委员会委员、世界肺癌大会(WCLC)学术委员会委员、国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）执行委员和教育委员会主席、胸部肿瘤分期委员会(SPFC)执行委员及肺癌T分期工作组成员、食管癌分期委员会主席和胸腺肿瘤N分期工作组组长等职务。

近日，《中国医院院长》就第九版胸部肿瘤分期系统的制定过程、新分期系统的变化与调整、对医疗临床应用的影响等问题，采访了方文涛教授。

国际同行的“通用语言”

“大夫，这个肿瘤是早期还是晚期？”在我国各医院的肿瘤科里，时常能听到患者这样询问。

在我国，通常将各种各样的肿瘤分为早、中、晚期，或者I、II、III、IV期，这些都是临床上用来评估患者肿瘤情况的表达方式。然而，患者的预后并不完全由肿瘤分期来决定。本身的基础疾病、病灶位置、组织学恶性程度以及基因改变等分子生物学信息，都可能导致同一分期但截然不同的预后结果。另一方面，美洲、欧洲、亚洲、非洲等不同地区的医生，也需要有一个统一的肿瘤分期标准，作为临床诊疗和学术交流的“通用语言”。为此，业界一直在寻求更科学精准的评估方式，让各分期更具“区分度”，成为在临床上能获得全世界多学科认可的分期系统。

由国际抗癌联盟提出的TNM分期，是现如今国际通用的一种肿瘤分期系统。方文涛介绍，其中，T指原发病灶，N指区域淋巴结受累情况，M指肿瘤有没有向远处转移，临床分期即根据TNM分期系统“打分”得来。以肺癌为例，T分期按照原发肿瘤的大小、外侵程度来分级，T1-3为可切除，T4为不可切除。而N分期则是看淋巴结状况，N0为无淋巴结受累，N1为肺内淋巴结，N2为纵隔淋巴结，N3为对侧纵隔、颈部淋巴结。在M分期的扩散转移状况中，M0为无扩散，M1a为胸膜心包播散，M1b为远处脏器单发转移，M1c为远处脏器多发转移。该分期系统涵盖全部胸部肿瘤，包括肺癌、食管癌、胸腺肿瘤、胸膜间皮瘤等，由国际肺癌协会（IASLC）的胸部肿瘤分期和预后因素委员会（SPFC）等负责修订。

上海市胸科医院作为全球最大的胸外科中心之一，在胸部肿瘤尤其是肺癌、食管癌、胸腺肿瘤方面，体量非常大，多年来为许多重要的国际多中心研究提供了大量临床病例数据。同时，上海市胸科医院的基础研究立足世界前沿，开展的技术和科研项目在数量和质量上处于领先地位，得到了国际同行认可。因此，方文涛有幸成为第九版国际胸部肿瘤分期执行委员会里唯一的中国专家。

方文涛告诉本刊，良好的分期系统应具备以下特点：普适性，适用于所有国家和地区医院以及各种肿瘤的组织学类型；简洁性，避免过于复杂细分；区分度，其间预后差异明显；可行性，各个临床专业和诊疗过程均可使用；精准度，可准确测量相关肿瘤进程；连续性，保证既往分期信息依然可用。

此次第九版肺癌TNM分期历时7年更新修订，凝聚了全球胸部肿瘤领域临床诊治工作的进展，准确度更高、普适性更强。它包含了2011—2019年间来自25个国家78家医学中心的124581例病例，拥有更庞大的数据量和更多样性的数据来源。其中，亚洲和澳洲病例占比56%，欧洲占比24.7%，北美洲占比15.7%，拉丁美洲占比3.4%，非洲和中东地区占比0.1%。中国同行提供了将近两万例数据，贡献巨大。

“第九版分期是有史以来病例数最多的一次，面对海量的数据，工作非常辛苦。在数据库里录入一个病例，就要花费半个多小时。收集完数据，还要指导专业的统计师从医学临床的角度去统计分析。面对全球不同人种的不同病理，往往各国专家争论得面红耳赤，但大家争论的目的只有一个，只为做出适用性更广泛的分期。”方文涛说道。

“精准诊疗”的坚实基础

在第九版肺癌TNM分期修订进程中，方文涛带领团队与国际同行一起负责T3分期的验证和修订，并对胸腺肿瘤淋巴结转移的预后进行分析，验证了第八版分期的假设，相关结果分别在胸外领域权威期刊Semin Thorac Cardiovasc Surg和J Thorac Oncol发表，积极贡献了中国经验与中国智慧。

1 方文涛主任正在为患者进行手术。

2 方文涛主任为术后患者查房。

新的分期系统有哪些细化与更新？TNM分期系统具体是如何操作的呢？面对此问题，方文涛对本刊说，第九版肺癌分期更新的内容进一步强调了准确的分期在临床和病理评估中的重要性，不仅验证了第八版T分期的准确性，还对N、M分期进行了严谨的细分，帮助临床医生制定更精确细致的治疗方案，科学评估治疗效果及预后，同时指导相关临床研究的设计与开展。比如，新N2分期要求临床医生在术前、术中和术后对纵隔淋巴结进行更为细致的评估，有助于局部晚期患者的细分及精细化治疗。再比如，M分期对寡转移患者进一步细分，有助于更精准地预后判断，进一步提高晚期肺癌的治疗效果。

具体来说，在第九版肺癌分期系统中，N2被细分为a和b，前者是一处转移，后者是多处转移。以N2a和N2b为例，以往出现了纵隔淋巴结转移的患者都需要接受新辅助治疗。但根据新的分期系统，N2a的患者可能无须进行这一治疗。此外，新系统又进一步细分了M1c1和M1c2，根据同一器官和多个器官进行划分，提示即使是以往认为最“晚期”的肿瘤现在也有了更好的治疗效果，这也将直接影响患者治疗方案的制定。

方文涛表示，上海市胸科医院胸外科团队长期致力于肺部、纵隔、食管肿瘤的临床诊治与研究，涵盖手术指征把控、手术方式选择、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、术后随访、新药研究等疾病全程管理的各个方面。下一步，胸外科将努力推进最新分期系统的临床运用和推广，持续提升胸外学科诊疗规范化水平，相信未来新的TNM分期将会为胸部肿瘤诊疗领域的研究和创新带来新思路与新提升。