不同风险评分预测急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后新发心房颤动风险的探索

彭秋菊 杨蓓

650021 昆明医科大学研究生院,云南大学附属医院心血管内科

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)时代,胸痛中心建设等管理措施极大地改善了患者预后,但PCI术后仍可能出现一些并发症,给急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者带来不良预后,心房颤动(atrial fibrillation,AF)是最常见的室上性心律失常之一[1]。AMI患者住院期间AF的发生与住院时间延长、并发症增加和住院死亡率及总死亡率增加相关[2]。因此,早期预测和控制危险因素非常重要。

但是,目前仍无特定的筛查策略或有效的风险评分系统来预测AMI患者PCI术后新发心房颤动(new-onset atrial fibrillation,NOAF)的风险。既往研究发现,CHA2DS2-VASc评分、HATCH评分与普通人群的AF发生显著相关[3-4],在冠心病患者中也有一定的预测价值[5-6]。mC2HEST评分是基于AF发生而设计的,研究发现mC2HEST评分的NOAF预测能力比CHA2DS2-VASc评分和HATCH评分更佳[5]。

mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分相对简单、容易获取,但在AMI急诊PCI术后人群中的表现尚不清楚。本研究旨在分析这三种评分预测AMI患者急诊PCI术后住院期间NOAF风险的能力及差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续入选2020年1月1日至2022年11月30日在云南大学附属医院心血管内科住院诊断为AMI并于发病24 h内行急诊PCI术的患者。纳入标准:纳入ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者。依据《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》,STEMI诊断依据为心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)>99%正常参考值上限,心电图表现为ST段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续性胸痛;超声心动图显示节段性室壁运动异常;冠状动脉造影异常。NSTEMI诊断依据为cTnI>99%正常参考值上限,伴有下列情况之一或以上者:持续性胸痛;心电图表现为ST段压低或T波地平;超声心动图显示节段性室壁运动异常;冠状动脉造影异常。排除标准:(1)既往有AMI、AF病史,术前心电图提示AF;(2)术前溶栓治疗;(3)既往长期服用抗心律失常药物;(4)合并结构性心脏病的患者。本研究已经云南大学附属医院医学伦理委员会审核批准(伦理审查编号:2023055)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 (1)人口学特征:性别、年龄;(2)病史资料:吸烟、饮酒史;既往疾病或合并症,包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史、血管疾病;(3)临床特征:心肌梗死类型(STEMI和NSTEMI)、病变血管(单支、多支血管病变);(4)终点事件:住院期间是否出现NOAF。

1.2.2 风险评分 计算mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分,见表1。

表1 mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分

1.2.3 分组标准 根据术后住院期间是否出现

NOAF分为NOAF组和非NOAF组,AF定义为心电图或动态心电图提示P波消失,代之以f波,频率350～600 次/min,QRS波节律绝对不规则[7]。

1.3 统计学方法

2 结果

共纳入508例AMI患者,其中男性403例(79.3%),女性105例(20.7%),年龄29～94岁,平均(63.5±13.0)岁。PCI术后住院期间有45例(8.9%)发生NOAF。

2.1 NOAF组与非NOAF组间的资料比较

NOAF组和非NOAF组的高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞疾病、血管疾病、甲状腺功能亢进症、心肌梗死类型、多支血管病变比例、吸烟史、饮酒史比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05),而NOAF组的年龄、女性比例、合并慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭比例、mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分均高于非NOAF组,差异均有统计学意义(均为P<0.05),见表2。

表2 NOAF组与非NOAF组的资料比较

2.2 各评分与NOAF发生率的比较

随着mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分的升高,NOAF的发生率大致呈上升趋势,见图1。

NOAF:新发心房颤动

2.3 各评分与NOAF的相关性分析

以是否出现NOAF为因变量,以mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分为自变量,进行单因素二元logistic回归分析。结果显示,mC2HEST评分(OR=2.682)、HATCH评分(OR=2.386)和CHA2DS2-VASc评分(OR=1.782)均是AMI患者急诊PCI术后住院期间NOAF的危险因素(均为P<0.001),mC2HEST评分的OR值最高,mC2HEST评分每增加1分,NOAF风险增加1.682倍,见表3。

表3 各评分与NOAF的单因素logistic回归分析

2.4 各评分与NOAF的ROC曲线分析

以mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分为检验变量,以是否出现NOAF为状态变量绘制ROC曲线,曲线提示mC2HEST评分(AUC=0.853,P<0.001,95%CI:0.794～0.913)和HATCH评分(AUC=0.842,P<0.001,95%CI:0.786～0.899)对AMI患者急诊PCI术后NOAF具有非常好的预测价值,CHA2DS2-VASc评分(AUC=0.773,P<0.001,95%CI:0.708～0.838)具有中等的预测价值,见表4、图2。对三种评分的ROC曲线进行DeLong检验提示,mC2HEST评分和HATCH评分的预测效能均优于CHA2DS2-VASc评分(mC2HEST评分比CHA2DS2-VASc评分,P<0.001;HATCH评分比CHA2DS2-VASc评分,P=0.003),但mC2HEST评分与HATCH评分的预测效能比较,差异无统计学意义(P=0.571)。

图2 各评分预测NOAF的ROC曲线

表4 各评分预测NOAF的能力

3 讨论

mC2HEST评分来源于住院患者,是为预测AF发生风险而设计的[8],HATCH评分最开始是用来预测阵发性AF向持续性AF发展的危险评分[9],CHA2DS2-VASc评分是目前预测AF发生卒中的经典评分[10]。目前并无研究分析它们在AMI患者中的适用性。本研究首次将这三种评分应用于AMI患者急诊PCI术后住院期间NOAF的风险预测,并对这三种评分的预测效能进行了比较,通过分析发现,这三种评分在一定程度上均可预测AMI急诊PCI术后患者住院期间NOAF的风险,其主要原因在于它们均包含了既往很多已被证实的、可以预测AMI患者PCI术后NOAF风险的因素。以往有关STEMI的研究发现,年龄、心力衰竭、高血压是PCI术后NOAF的主要独立危险因素[11],在涉及NSTEMI的AMI患者中也发现了年龄、心力衰竭、高血压与NOAF的强相关性[12-13]。因此,年龄、心力衰竭、高血压的纳入为这些评分预测NOAF的准确性提供了基础。

值得注意的是,本研究发现mC2HEST评分和HATCH评分预测NOAF的AUC均>0.8,它们的预测效能优于CHA2DS2-VASc评分。考虑可能原因在于CHA2DS2-VASc评分本身是用于预测AF患者卒中风险的,评分中包含了一些与NOAF发生不相关的因素[11],削弱了CHA2DS2-VASc评分预测NOAF发生的准确性。另外,mC2HEST评分和HATCH评分还共同纳入了慢性阻塞性肺疾病。研究发现,接受PCI的STEMI患者中,合并慢性阻塞性肺疾病的患者院内更容易出现AF[14]。本研究同样发现,NOAF组的慢性阻塞性肺疾病史高于非NOAF组(26.7%比3.2%),推测慢性阻塞性肺疾病纳入mC2HEST评分和HATCH评分是其较其他评分模型拥有更好NOAF预测效能的一大关键。

本研究中mC2HEST评分预测NOAF的AUC高于HATCH评分(0.853比0.842),但无统计学差异。分析这两种评分的构成,发现其差异在于mC2HEST评分纳入了甲状腺功能亢进症这一因素,而HATCH评分纳入了缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作。本研究中NOAF组和非NOAF组的缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作、甲状腺功能亢进症无统计学差异。有研究发现,既往有缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的患者在随访中更易出现AF,但可能是隐源性AF[15]。而关于评估甲状腺功能亢进症是否能预测NOAF的研究较少。因此,需要更多研究进一步明确甲状腺功能亢进症在NOAF风险预测中的价值及将其纳入mC2HEST评分的合理性。此外,mC2HEST评分相较于HATCH评分,细化了年龄分层增加了对65～74岁年龄段人群的考量,并提高了年龄≥75岁人群的权重。关于AF相关趋势的研究表明,年龄是AF发展的重要危险因素,60岁以上人群,年龄每增长10岁,AF的发病率大约增加1倍[16]。在STEMI患者中,年龄>65岁是NOAF的强烈风险预测因子[11]。

综上所述,在AMI急诊PCI术后患者中,mC2HEST评分、HATCH评分和CHA2DS2-VASc评分与住院期间NOAF显著相关,对NOAF具有很好的预测价值,且mC2HEST评分和HATCH评分的预测效能优于CHA2DS2-VASc评分。既往已有研究发现在临床工作中,AMI患者急诊PCI术后住院期间存在一部分无症状、一过性AF,这些患者很大程度被漏诊了,但即使是一过性NOAF,也同样与较差的临床结局相关[17]。因此,对AMI急诊PCI术后患者进行简单、快捷的临床评分,对NOAF高风险患者进行密切的监测和筛查,可以提高AF的检出率,改善患者预后,提高生存质量。本研究涉及的三种评分系统完全不依赖临床检测结果,只依靠年龄、病史、合并症,可操作性强,容易获取,基层医院也能广泛使用,便于推广。并且本研究对这三种评分系统进行了比较,为AMI患者急诊PCI术后NOAF的风险预测提供了一定的参考。但本研究样本量相对有限,阳性事件病例数少,可能造成研究结果偏差。因此,需要更多大型、多中心、前瞻性的研究进一步评估和分析。

利益冲突：无