左心室辅助装置植入患者的术后管理策略

吴青松 董疑 陈良万

350001 福州,福建医科大学附属协和医院心血管外科 福建省心脏医学中心

左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)植入已成为终末期心力衰竭的有效治疗方法,既可作为心脏移植前或恢复前过渡治疗的选择,也可成为无法进行心脏移植患者的永久性治疗。在我国,LVAD植入已被证实具有良好的早期疗效[1],是终末期心力衰竭的一种成熟的治疗手段,且使用数量正在逐步增加,并呈高速发展态势[2]。不过,现有术后管理经验仍然有限,目前国内尚未形成完善的LVAD专家共识或应用指南,绝大部分是参考国外的LVAD指南和循证证据来指导临床应用[3-4]。因此,制定针对我国患者的LVAD术后管理策略显得尤为重要。本文即结合本中心LVAD患者植入经验对术后管理策略进行论述。

1 术后一般情况处理策略

1.1 正性肌力药物的使用

绝大部分患者术前存在正性肌力药物依赖,且需要静脉给药支持,甚至依赖短期的机械辅助支持。因此,术后正性肌力药物的使用十分关键,它可通过增加心肌收缩力和心排血量,改善或预防右心功能衰竭和低心排血量综合征[5]。一般建议患者术后使用肾上腺素静脉微量泵,泵速为0.02～0.20 μg·kg-1·min-1,多巴胺静脉微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1,多巴酚丁胺静脉微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1。之后,根据床旁超声心动图评估心功能情况酌情予以逐渐减量至停用正性肌力药物。正性肌力药物的选择和剂量应根据患者的具体情况和药物的特点进行个体化调整,以达到最佳的效果和最小的不良反应。

1.2 平均动脉压和肺动脉压的管理

平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)控制的重要性在LVAD植入后患者中已被广泛认可,但目前术后MAP控制目标值尚无统一标准[6]。2010年,Swetz等[7]提出LVAD植入后患者MAP控制目标为70～80 mmHg。2013年,国际心肺移植协会(ISHLT)在机械循环支持指南中提出将MAP维持在80 mmHg以下[8]。研究结果显示,将MAP控制在90 mmHg以下,LVAD植入后血栓形成及脑卒中的发生率降低[9]。现有研究建议,LVAD植入后将MAP控制在80～85 mmHg,并指出当MAP<60 mmHg时有低灌注风险,因此推荐70～90 mmHg为MAP最佳目标值[10]。MAP的管理主要依赖于药物治疗,而药物治疗的选择和剂量应根据患者的血压、LVAD参数、心功能和肾功能等因素来调整,以达到最佳的血流动力学效果[11]。

肺动脉压(pulmonary artery pressure,PAP)是反映LVAD患者右心室功能和肺血管阻力的重要指标,过高的PAP会增加右心室负担,导致右心功能衰竭的发生和加重,同时也会影响LVAD的流量和有效排出量。因此,LVAD植入后应维持一个适当的PAP水平,一般推荐为20～25 mmHg的平均PAP或10～15 mmHg的肺动脉楔压。大多数终末期心力衰竭患者不仅存在左心功能障碍,同时也存在肺血管阻力增大、PAP升高等。LVAD植入后患者左心功能虽得到快速改善,但肺动脉高压成为其早期管理的棘手问题,若处理不当,可能导致LVAD植入后继发右心衰竭(right heart failure,RHF)和血流动力学紊乱。一旦患者出现RHF,正性肌力药物和血管舒张药物的有效性则受限,在紧急情况下需要使用右心室辅助装置(right ventricular assist device,RVAD),增加了患者的死亡风险。因此,术后常规降低PAP治疗是非常关键的。本中心的治疗体会是使用曲前列尼尔注射液微量泵0.625～2.500 ng·kg-1·min-1泵入联合一氧化氮10～20 mg/L吸入。大量研究也表明,一氧化氮是一种有效的、特异的肺血管扩张剂,在肺血管阻力升高的LVAD植入后患者中,吸入一氧化氮可显著降低PAP,增加LVAD流量,已成功用于LVAD植入后肺动脉高压的治疗[12-14]。

目前,治疗肺动脉高压的药物有前列环素衍生物、5-磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂等,曲前列尼尔作为前列环素衍生物,在临床上已广泛运用于肺动脉高压的治疗中[15-16]。其作用机制是通过抑制磷酸二酯酶-5的活性,使环磷酸鸟苷和环磷酸腺苷的浓度升高,促进血管平滑肌松弛和扩张,降低肺动脉阻力,增加心排血量,减轻心脏负荷,从而缓解肺动脉高压[17]。因此,曲前列尼尔的使用不仅可降低肺动脉高压,在预防LVAD植入后发生RHF中也有积极作用。

1.3 心室容量平衡的管理

LVAD的植入会改变心脏的血流动力学,影响左、右心室的前、后负荷和收缩功能[18]。因此,术后需要根据患者的临床状况和血泵参数,调整液体管理和血管活性药物,以维持心室的容量平衡和充分的器官灌注。一般来说,LVAD植入后左心室的前负荷会降低、后负荷会增加,而右心室的前负荷会增加、后负荷会降低。因此,需要避免过度的液体负荷或失水,以及过高的PAP或体循环阻力。具体的液体管理和血管活性药物的选择和剂量,需要根据患者的MAP、心率、中心静脉压、肺动脉楔压、尿量、血气分析、血清电解质、血红蛋白等指标,以及血泵参数和超声心动图结果,进行个体化调整[19]。在LVAD植入后早期,左、右心室的容量平衡至关重要,每日通过经胸超声心动图评估LVAD植入患者的左、右心室大小、室间隔位置及厚度、左心室射血分数、心脏各瓣膜的形态、开闭和反流等情况进行LVAD泵速调节,以达到最佳的血流动力学效果和最小的并发症风险。一般来说,泵速越高泵的流量越大,左心室的容量越小,反之亦然。泵速过高时,会使容量卸载增加引起左心室过度收缩导致室间隔左移位,这可能引发RHF[18],而且还会破坏血细胞,并可能引起主动脉瓣关闭不全、泵血栓、脑梗死等并发症。泵速过低时,左心室过度扩张会引起二尖瓣反流、心律失常等并发症。因此,需要在保证足够的器官灌注的前提下,选择合适的泵速,以避免左心室过度收缩或过度扩张。而泵速需要根据患者的血压、血泵参数(如流量、动脉压差、MAP、功率等)及超声心动图结果等,进行个体化调整。其最终目标值,是使左心室在舒张末期轻微扩张,而在收缩末期完全收缩,同时保持主动脉瓣的周期性开闭。调节LVAD装置泵速时,在注意肺动脉楔压和中心静脉压的同时,应注意实时经胸超声心动图评估室间隔位置,确保室间隔居中,因此术后经胸超声心动图的运用也是至关重要的[20]。

1.4 抗凝治疗

LVAD植入后与血液相互接触,使机体的凝血系统和血小板激活,因此容易形成血栓[21]。建议所有LVAD植入患者使用全身抗凝,以降低LVAD自身血栓形成及全身血栓栓塞事件的发生[22]。基于目前国内对LVAD植入后抗凝方案的研究相对较少,没有足够的证据支持一种特定的抗凝或抗血小板方案的优越性,不同的机构和地区可能有不同的实践,结合国外现有的抗凝经验也是可取的[23]。本中心的经验是在术后早期使用肝素钠进行抗凝,并将活化凝血时间维持在180～220 s,之后桥接口服华法林抗凝,维持国际标准化比值在2.0～2.5,当患者血小板计数恢复正常且无出血倾向时加用阿司匹林100 mg/次,1次/d。出院后长期口服华法林(维持国际标准化比值2.0～2.5)和阿司匹林[24],已显示出具有良好的抗凝效果[1]。

2 术后特殊情况处理策略

2.1 RHF的处理

LVAD植入后全身血流量增加,从而增加了静脉回流和右心负荷,易导致RHF。RHF的特征是右心室难以驱动肺循环,并伴有静脉充血的迹象,如中心静脉压升高、外周水肿、肝肾功能恶化和腹腔积液。RHF是LVAD植入后常见且严重的并发症,约20%～40%的患者在LVAD植入后早期发生RHF[25]。LVAD植入后RHF与围手术期死亡率增加、住院时间延长及心脏移植后更低的生存率相关[26-27]。因此,处理RHF至关重要,本中心的初步临床体会如下:(1)对于存在肺动脉高压的患者,积极降低PAP、肺阻力治疗,提倡运用一氧化氮吸入和曲前列尼尔静脉注射综合处理;(2)调节LVAD泵速时,在注意中心静脉压和肺动脉楔压的同时,应注意室间隔位置,保证室间隔居中,即通过经胸超声心动图来调节LVAD转速确保室间隔居中,实现左右心室的平衡;(3)当出现紧急情况时,可考虑使用RVAD或动-静脉体外膜氧合(arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation,A-V ECMO)进行支持。但在理想情况下,施行RVAD植入的决定是在LVAD植入术中做出的,而不是在已确定继发了严重的右心功能衰竭伴灌注不足的多器官衰竭之后[27]。

2.2 出血及血栓的处理

LVAD的植入与出血并发症和血栓栓塞事件的高风险相关。出血是最常见的并发症,发生率为30%～60%。LVAD植入后需要终身抗凝治疗以降低泵血栓形成的风险。而这种积极的抗凝治疗易使这些患者面临高出血风险[9]。有文献指出,LVAD植入后由于装置与血液的相互作用、血流动力学改变、获得性凝血异常及口服抗凝剂和抗血小板药的长期抗凝治疗需要,导致了止血平衡的改变,特别是血管性血友病因子和血小板功能的改变[28]。在患者出现出血倾向或临床症状时,应紧急评估,减少药量、停药和(或)使用凝血因子等止血药,在所有出血病例中,首先应考虑对出血部位进行探查和治疗。对于消化道出血患者,在出血量较大、红细胞下降严重时,应考虑补充凝血因子及输注红细胞,在国际标准化比值升高的情况下,使用拮抗剂对抗凝药进行拮抗,并仔细监测设备参数及血红蛋白等。针对出血性脑卒中患者,建议立即停止抗凝并使用拮抗剂对抗凝药进行拮抗,完善必要的影像学检查,明确出血量,并请神经外科评估,在出血治愈后,建议停用阿司匹林。

泵血栓形成和缺血性脑卒中是LVAD植入患者最严重的血栓栓塞并发症,死亡率高达50%[29]。由于左心室辅助功能衰竭以及继发危及生命的血流动力学紊乱、心原性休克和死亡的风险增加,需要紧急处理,建议首选肝素和溶栓药物单独或联合使用,最终的治疗选择是再次手术更换LVAD或心脏移植。LVAD植入后的神经系统事件(缺血性/出血性脑卒中)发生率为13%～20%[30]。因此,应严格遵循LVAD植入后抗凝及抗血小板方案,但需要注意评估血管性血友病因子活性和血小板功能,注意监测国际标准化比值,并且维持足够的LVAD流量对预防脑卒中很重要[31-32]。

值得一提的是,导致出血或血栓事件的因素可能与患者自身、LVAD或外部因素有关。这些因素之间的相互作用决定了患者是否会发生出血或血栓事件,这需要进一步深入探究。

2.3 感染的处理

感染是LVAD植入后的严重并发症,发生率为25%～80%不等[33-34]。LVAD植入相关感染包括LVAD系统出口部位皮下软组织感染、装置相关感染以及瓣膜性感染性心内膜炎。其临床表现可多种多样,常见体征和症状有寒战、持续发热、白细胞计数升高、血细菌培养阳性、泵体及瓣膜周围赘生物形成、线缆出口部位渗血、渗液、疼痛、红肿和坏死。其中,LVAD系统出口部位皮下软组织感染是LVAD植入相关感染最常见的部位。

感染的治疗取决于疑似感染部位和疾病严重程度,由于LVAD植入后患者本身可能存在全身系统性功能失调,在植入后早期出现的感染,给予经验性的抗感染治疗是至关重要的。我们建议当怀疑感染时,应对患者进行全面评估,包括全面的体格检查。对于非LVAD植入相关感染的来源,如呼吸机相关性和导管相关性感染(尿路感染、中心静脉置管感染、伤口引流管感染等),应进行胸部X线片、血液、尿液及导管尖端细菌培养,血液细菌培养最好做2次以上,并在患者出现寒战时抽血。当怀疑有伤口或线缆传导系统感染时,应清洗消毒相应部位,使其干燥,若存在渗血、渗液,及时进行细菌培养。在细菌培养结果未报时,可经验性使用广谱抗生素治疗,抗生素的选择应考虑患者所处重症监护室或普通病房的微生物耐药模式,对于多次入院患者,可结合患者的抗生素史或曾经的细菌培养进行抗菌治疗。待细菌培养结果回报后,根据药敏结果对抗生素进行相应的调整。

对于泵体的感染以及严重的瓣膜性感染性心内膜炎,进行瓣膜修复或置换会带来很高的并发症发生率、感染复发率及死亡风险,在没有更好的选择时则会选择更紧急地进行移植或更换受感染的LVAD,但不幸的是,绝大部分患者无法及时获得供体心脏。因此在许多情况下,面对LVAD植入相关感染的治疗是个体化的,其治疗所需的时间也是不确定的,对于局部、浅表感染,通常应继续使用敏感抗生素治疗,局部必要的清创消毒、通畅引流直至愈合。当怀疑泵体感染或感染性心内膜炎时,应至少持续使用抗生素,并建议取出感染的装置及更换或进行紧急心脏移植,面对瓣膜性感染性心内膜炎,建议彻底清除瓣膜赘生物,并对损坏的瓣膜进行修复或置换。在感染装置或感染灶解除后,应继续静脉抗菌治疗至少2周。

2.4 急性肾功能不全的处理

急性肾功能不全(acute kidney injury,AKI)是LVAD植入患者中常见的并发症,发生率为25%～35%,其中10%～15%的患者需要血液透析治疗[35]。LVAD植入后发生AKI的机制仍不明确[36]。我们分析:当红细胞通过LVAD时,由于机械应力引发持续的低水平溶血,可能导致色素肾病,也有可能是因为血管性血友病因子多聚体在通过LVAD时发生碎裂、动静脉畸形出血或严重出血导致有效血容量降低,促使AKI的发生率增加。也有文献指出,LVAD植入后发生RHF的患者,大约20%～50%会出现AKI[37]。因此,我们建议LVAD植入后:(1)应维持高MAP和冠状动脉灌注率[38];(2)必要时可使用正性肌力药物支持,避免使用肾毒性药物,监测MAP并通过利尿剂或体外超滤将中心静脉压维持在8～12 mmHg之间;(3)在严重RHF患者中,RVAD植入可帮助减少静脉充血,改善肾脏灌注。

2.5 室性心律失常的处理

LVAD植入后早期有20%～25%的患者发生持续的室性心律失常(>30 s),最常发生于术后前2周[39-40]。室性心律失常可严重影响左心室排血导致左心室充盈,使得LVAD吸引大量血液进入泵腔,引起心房或血管的阻塞,此时应通过经胸超声心动图或经食管超声心动图评估室间隔位置,排除泵体负压抽吸事件,特别是当室性心律失常伴有血流减少时,我们可以通过调整泵速来调节[41]。室性心律失常也可能由代谢紊乱、右心室缺血相关性扩张或右冠状动脉损伤/闭塞引起[38]。此时,应注意关注患者的电解质及心肌酶谱情况,并维持电解质平衡。

3 小结

LVAD的临床应用改变了终末期心力衰竭现有的治疗方式。相较于心脏移植,LVAD在终末期心力衰竭患者中的使用适应证大大增加,并且显著降低了心力衰竭的病死率。然而,LVAD植入后也存在着较高的术后并发症发生风险。因此,采取积极的术后管理策略可以有效预防并发症的发生,这对于改善LVAD植入患者的预后至关重要。

利益冲突：无