老年糖尿病，血糖控制目标要“个体化”

胡廷军

老年糖尿病是指年龄≥65岁（WHO对老年人定义为65岁以上），包括65岁以前和65岁及以后诊断的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病为主，包含少数的1型糖尿病和其他类型糖尿病。

与年轻人相比，老年人的身体机能逐渐减弱，对血糖的调节能力降低。因此，老年糖尿病患者往往缺乏典型的“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻，这给诊断带来一定的挑战。此外，老年糖尿病患者还可能表现出神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病等慢性并发症的症状，这些症状可能与患者的基础疾病相互混淆，进一步增加诊断的难度。

老年糖尿病患者发生低血糖的风险较高，这是由于老年人肝肾功能下降，胰岛素的清除速率减慢，导致体内胰岛素水平升高。同时，老年人对于低血糖的感知能力下降，常常无法及时发现并处理低血糖。低血糖可能导致认知功能下降、心肌梗死、脑卒中等严重后果，因此应特别注意。

随着年龄的增长，老年人的神经末梢会出现病变，导致对疼痛的感知能力下降，从而无法及时发现并处理糖尿病足病等并发症。因此，老年糖尿病患者更应定期检查并积极防治并发症。

老年人的认知功能可能有所减退，可能会影响他们理解和遵循治疗方案的能力。随着年龄的增长，老年人的思维能力和记忆力会逐渐下降，可能会出现认知障碍。这可能会导致老年患者无法充分理解治疗方案，从而无法正确地遵循治疗方案。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》指出，通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险，因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。

刚诊断、病程短（≥5年）、不用胰岛素或胰岛素促泌剂等降糖药、低血糖风险相对小、自理能力好、自我管理意识强的老年糖尿病患者，应争取长期血糖达标，即糖化血红蛋白≤7.0，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。

预期寿命大于5年、患有不严重的并发症或伴发疾病、目前使用胰岛素或胰岛素促泌剂等降糖药治疗、存在较大的低血糖风险、自我管理能力较差的老年糖尿病患者，血糖控制标准可参考如下：糖化血红蛋白7.0～8.0，空腹血糖5.0～7.5mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L。

预期寿命小于5年、患有影响寿命的疾病、曾经发生过严重低血糖、现在反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间，并且完全丧失自我管理能力、缺少良好护理条件的老年糖尿病患者，治疗要侧重于避免严重高血糖引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。血糖控制标准可参考如下：糖化血红蛋白8.0～8.5，空腹血糖5.0～8.5mmol/L，餐后2小时血糖<13.9mmol/L。

与其他糖尿病群体一样，所有的老年糖尿病患者均应调整生活方式。具体包括——

饮食控制 由于老年糖尿病患者肌肉含量较低，因此应适度增加优质蛋白质的摄入，并辅以阻抗运动以避免肌少症。老年糖尿病患者容易发生低血糖，而碳水化合物可以快速分解供能，也有助于降低药物治疗中的低血糖风险。为了稳定血糖波动，建议多摄入高膳食纤维的食物，以增加饱腹感。同时，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食，均衡营养，定时定量，避免暴饮暴食。此外，老年患者容易发生营养不良，因此老年糖尿病患者应尽早且定期去医院评估自身的营养状态，以便早发现、早干预。

运动锻炼 老年人应该注意运动的时机和时长。一般建议在餐后1小时左右进行30分钟左右的中等强度运动，如快走、慢跑等。这个时间段进行运动可以避免低血糖的发生，同时也有助于控制血糖水平。在运动时长方面，建议每次运动时间在30分钟到1小时之间，每周进行3～5次运动，以达到良好的效果。

对于一部分健康状态良好、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。

单纯通过生活方式调整不能使血糖达标的患者，应该接受药物治疗。老年糖尿病患者药物治疗的总则为：优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗；关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。

具体用药方案参考如下——

口服降糖药 需要根据患者的具体情况，如年龄、血糖水平、并发症等来选择。

1.双胍类：二甲双胍是常用的口服降糖药物之一，它可提高外周组织对胰岛素的敏感性，促进血液中的葡萄糖进入细胞內，通过抑制肝脏对葡萄糖的利用而降低血糖。老年患者应小剂量起始（500mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mg/d。若已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。

2.促胰岛素分泌剂：这类药物包括磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特等）和非磺脲类药物（如瑞格列奈、那格列奈等），可以提高外周组织对胰岛素的敏感性，促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，从而达到降低血糖的目的。需要注意，磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，老年患者应慎用。非磺脲类药物低血糖风险较低，且主要经肝脏代谢，可以用于肾功能不全的老年患者。

3.二肽基肽酶抑制剂：西格列汀、利格列汀、沙格列汀等是二肽基肽酶抑制剂的代表药物，它们能够抑制二肽酶活性，从而提高内源性GLP-1水平，刺激胰岛素分泌，降低血糖。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。

胰岛素治疗 老年糖尿病患者在调整生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，如德谷胰岛素、甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300，这些使用方便、依从性高。

需要提醒的是，老年糖尿病患者在使用降糖药物时，应特别关注药物的副作用和相互作用。不同的降糖药物可能导致不同程度的副作用，如低血糖、恶心、腹泻、头痛等。虽然这些副作用通常较轻，但长期累积可能对身体健康产生不良影响。此外，不同药物之间可能存在相互作用，例如磺酰脲类和格列奈类药物可能与华法林、水杨酸钠等其他药物发生相互作用，从而影响药效。因此，老年人在使用降糖药物过程中，一旦出现不适症状，应及时就医调整药物剂量或更换药物种类，以确保治疗效果和身体健康。