床旁临时心脏起搏256例的疗效与方法学研究

孙 勇,李 卓,丁成彦,徐安访,丁旭萌,何 明

(曲靖市第一人民医院心血管内科,云南 曲靖 655000)

床旁心电图指导下穿刺外周静脉植入球囊漂浮电极实施临时心脏起搏,是纠正严重缓慢性心律失常最有效、快速的急救措施,由于技术、设备、人才和经济等因素制约,尚未能在基层医院常规开展。本研究收集2020年1月-2023年5月收住曲靖市第一人民医院接受临时心脏起搏256例患者的资料,探讨临时心脏起搏的有效性、安全性和方法学,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年1月-2023年5月,曲靖市第一人民医院实施临时心脏起搏256例患者,其中男性139例,女性117例,年龄21～93岁,平均(61.7±9.8)岁,见表1。背景病包括急性心肌梗死109例,高血压病132例,慢性冠心病30例,糖尿病23例,心脏瓣膜病16例。患者均接受了背景疾病的规范治疗。纳入标准:患者均有心动过缓相关的阿斯征发作或黑蒙或晕厥或乏力病史,均符合临时心脏起搏指征。排除标准:血小板,以及凝血功能存在非常严重异常的患者。患者及其家属均签署知情同意书,且院内医学伦理委员会批准本研究的实施。

表1 256例床旁临时心脏起搏患者的治疗转归

1.2 床旁临时心脏起搏方法

征得家属签字同意后,患者仰卧于担架或病床、建立血压、心电、氧饱监护,手术由受过专门训练的值班医师或轮值上级医师担任,助手由值班医护担任,术者戴口罩和无菌手套,常规消毒、铺巾、局麻,选择股静脉或锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插入导引钢丝约30cm,确认钢丝走行顺畅后沿钢丝植入6F带止血阀的扩张鞘,撤出钢丝和内鞘,用生理盐水经侧管冲洗外鞘并验证鞘管进入血管真腔,将5F球囊漂浮临时起搏电极导管的尾端与标配的2mL注射器联通,体外查验确认气囊可膨胀无漏气,助手将电极导管尾端正、负电极插入临时起搏器的输出孔,将起搏器的感知灵敏度调至3mV、起搏电压调至5V,起搏频率高于患者当时的自身心率10次/min,确认起搏器工作后,术者将起搏导线头端经外鞘管尾孔送入静脉约20cm,然后助手推注1.0mL空气膨胀球囊,术者继续缓缓推送电极约10～30cm,电极在球囊引导下将顺回心血流进入右心房、跨过三尖瓣进入右室流入道甚至飘向流出道,发现颈部或腹部跳动提示电极过浅、过深或打折,须相应调整电极深度,一旦发现监护仪心电示波出现心室被起搏脉冲夺获的QRS波群则立即停止推送电极,仔细确认起搏效果满意后,助手回抽空气消除电极尖端球囊的膨胀状态,术者再推送电极约2cm,起搏器工作仍然满意则固定导线、起搏失夺获则提示电极飘入肺总动脉,须稍稍回撤直至有效起搏心室,然后再推送导线2cm使电极顶紧心内膜,确认起搏感知满意后小心撤出外鞘管,在穿刺部位皮肤缝扎固定漂浮导管体外段,酒精纱布包扎覆盖足够长度且盘曲在穿刺部位的起搏导管体外段,已备必要时无菌操作下调整电极位置。将临时起搏器妥善固定在患者身旁,确保不因外力拉扯而造成心内电极移位。起搏器围术期内患者需绝对卧床直到撤出临时起搏或改行永久起搏成功,连续监测体表心电图和穿刺点出血、感染情况,必要时改变起搏器参数确保有效起搏和感知。

1.3 观察指标

观察体表心电图中起搏QRS波的形态,判断起搏点位于右室心尖部还是右室流出道,记录患者接受临时心脏起搏产生的费用(包括耗材费、手术费、药费等)、住院总费用(入院到出院的全部医疗收费)、疾病转归、医保状况、临时心脏起搏总耗时(确诊患者须临时心脏起搏到完成起搏手术),静脉穿刺成功到起搏夺获心室的耗时,临时起搏维持时间(从建立临时起搏到撤出临时起搏电极),外周静脉穿刺部位,起搏相关并发症包括起搏系统故障的种类、例数及处置情况。

1.4 统计学处理

2 结果

256例床旁临时心脏起搏患者中,86例为等待永久起搏期间临时起搏过渡,其中72例顺利实施永久起搏,出院1月后随访心动过缓均被纠治,14例患者拒绝改行永久起搏并签字自动出院,1月后随访虽未发生死亡,但均存心动过缓相关症状。急性心肌梗死继发显著缓慢性心律失常的109例患者经临时起搏等抢救后50例心动过缓消失,撤出临时起搏,30例缓慢性心律失常未消失的患者中25例接受永久起搏,5例患者拒绝永久起搏并签字出院。随访至出院后1月,共有29例患者死亡(26.6%),包括4例拒绝永久起搏的患者。高钾血症、心肌炎引发的严重心动过缓、射频术后三度房室传导阻滞(Atrioventricular block,AVB)、经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)术中临时超速起搏、房颤转律期间保护性临时起搏共61例患者经临时起搏等治疗后,39例心动过缓消失撤出临时起搏,心动过缓未减轻的22例患者中21例接受永久起搏,出院1月后随访无心功能下降及死亡,拒绝永久起搏并签字出院的1例患者1月后随访仍有心动过缓症状,见表1。

永久起搏的118例患者中,居民医保/新农合医保25例(21.2%)、职工医保93例(78.8%);拒绝永久起搏的20例患者中,居民医保/新农合医保13例(65.0%),职工医保7例(35.0%),2组间医保支付方式的差异显著(P<0.001),见表2。

表2 永久起搏患者和拒绝永久起搏患者的费用支付方式比较 [n(%)]

256例床旁临时心脏起搏患者的总医疗平均费用(39246±5100)元,临时起搏相关平均费用(2710±320)元,占总费用的6.9%。

选锁骨下静脉穿刺的156例患者中25例穿刺失败,改为右股静脉穿刺成功:发生2例气胸、3例穿刺点血肿,经保守治疗好转,无血胸、栓塞、心包填塞、感染等其它严重并发症。首选右股静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺失败改行右股静脉穿刺的117例患者均穿刺成功,1例局部血肿经保守治疗好转,无动静脉瘘、假性动脉瘤、感染等其它严重并发症。首选颈内静脉穿刺的8例患者均成功,无穿刺并发症。256例床旁临时心脏起搏中255例成功(99.6%),1例患者床旁操作不成功,转导管室透视下操作起搏,见表3。

表3 256例患者不同穿刺部位比较[n(%)]

临时起搏维持时间0.1～9.1d,平均(3.1±1.6)d。实施临时起搏总耗时6.7～131min,平均91±23min,其中静脉穿刺成功到心室起搏成功耗时1.7～21min,平均(7.9±4.8)min,占临时起搏总耗时的9%。

室心尖部起搏与右室流出道起搏的感知不良发生率无显著性差异(P=0.944)。股静脉入路的感知不良发生率高于锁骨下静脉入路(P=0.001),见表4。

表4 不同起搏部位和电极入路的感知功能比较

3 讨论

1973年Schnitzler率先应用漂浮电极实施床旁临时心脏起搏,50年来床旁临时心脏起搏技术迅速普及,已成为抢救缓慢性心律失常高危患者的重要手段。国内外多项临床观察证实临时起搏显著改善心功能和降低死亡率[1,2]。本研究256例床旁临时心脏起搏成功率99.6%,静脉穿刺成功到心室起搏成功平均耗时仅7.9min,临时起搏维持平均3d可使患者的严重缓慢性心律失常被有效纠治,临床转归改善,为过渡到永久起搏提供了保障。接受临时心脏起搏的109例急性心肌梗死患者中死亡的29例均死于原发病而非缓慢性心律失常。心动过缓未消失但拒绝过渡到永久起搏的5例患者预后极差、死亡率高达80.0%。提示急性心肌梗死患者的心动过缓不纠正不仅加重病情,还严重威胁患者生命[3-5],心脏起搏是救治重症缓慢性心律失常最有效、及时的手段[6]。临时心脏起搏高效、快速、简便、经济,可迅速纠正缓慢性心律失常、改善血流动力学、保护心、脑、肾等重要器官[3-5,7]。

本研究临时起搏平均费用(2710±320)元,仅占患者总医疗费用(39246±5100)元的6.9%,可被所有患者承受。但患者对永久起搏的接受程度与患者享受的医保支付种类显著相关,居民医保和新农合医保的报销比例低于职工医保,加之居民医保和新农合医保人群的经济条件较职工医保人群差,提示经济承受能力严重影响患者对治疗建议的依从性,提高患者收入水平和降低永久起搏疗法的价格至关重要。

本研究锁骨下静脉穿刺成功率84%,并发症率3.2%,股静脉穿刺成功率100%,并发症率0.9%,但起搏系统故障率更高(感知不良17%),维持起搏期间为防电极脱位对患者的活动限制更严,随操作经验积累穿刺成功率势必提高,锁骨下静脉入路仍不失为首选。床旁临时心脏起搏手术操作在体表心电监护下实施,并发症少而轻、学习曲线短,尤其适用于不易、不宜或来不及搬动的病人或没有心导管设备的基层医院[8]。

总之,训练高效敏捷的应急团队,在体表心电图指导下首选锁骨下静脉穿刺植入漂浮电极实施床旁临时心脏起搏,有效、安全、简便、快速、经济,应成为基层医院抢救致命性缓慢性心律失常最基本的常规手段。