腔镜下甲状腺手术的疗效与方法学

傅朝春,徐安书,侯 勇,杨晓宾,周莉花,陈永伦

(曲靖市第一人民医院 1.胃肠外科 2.微创肝胆外科 3.手显微外科、足踝外科 4.麻醉科,云南 曲靖 655000)

甲状腺疾病常见多发,近年发病率呈上升趋势。根据数据统计显示,甲状腺良性肿瘤男女比例约为1∶2.3～3,其好发于女性,尤其是中青年女性。目前临床上治疗甲状腺良性肿瘤主要以外科手术为主。传统甲状腺切除术切口大,受患者体质影响,恢复后可能会留存瘢痕于患者颈部,虽然可获得满意的临床效果,但患者接受程度较低。加之近年来经腋下、胸乳途径的甲状腺手术的普及,因其具有创伤小、恢复快、切口隐蔽等特点,深受临床医师与患者的青睐[1]。研究显示,经腋下甲状腺手术美观效果最好,但其相关要求较高,需要术者具有极其丰富的临床经验,推广普及难度较大[2];另一方面,该术式仅能处理单侧甲状腺病变,因而其临床应用受到一定的限制。虽然经胸乳途径的甲状腺手术美观效果较经腋窝入路差,但其近年来在临床广泛应用。本研究选择本院收治的74例拟行甲状腺切除术者展开研究,评价经胸乳途径的甲状腺手术与传统甲状腺手术的优势,旨在为临床开展该手术提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入本院2019年9月-2021年1月收治的74例甲状腺良性肿瘤患者作为研究对象,所有患者均经过临床病理检查确诊,均拟行甲状腺切除术。根据手术入路方式将其分为传统组(30例)和经胸乳组(44例)。传统组中男性8例,女性22例;年龄在25～47岁,平均年龄为(35.54±6.28)岁;病程2～8年,平均病程(4.42±1.50)年;其中结节性甲状腺肿14例,甲状腺腺瘤16例,肿块直径3～6cm,平均直径(5.02±0.95)cm。经胸乳组中,男性12例,女性32例;年龄在25～45岁,平均年龄为(34.22±5.87)岁;病程2～9年,平均病程(4.85±1.75)年;其中结节性甲状腺肿24例,甲状腺腺瘤20例,肿块直径3～6cm,平均直径(5.12±0.87)cm。对2组患者的性别、年龄、病程、疾病类型、肿块直径等一般资料进行比较,结果显示差异无统计学意义(P>0.05),研究具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准:①所有患者均为甲状腺良性病变,均为单侧甲状腺病变,属于初次手术,②单个肿块直径<6cm。③所有患者均对本研究知情,同意并签署知情同意书。

(2)排除标准:①存在药物过敏史、严重精神障碍、心血管疾病者;②存在心、肝、肾等重大脏器功能障碍者、凝血功能障碍者;③术后病理检查为恶性肿瘤者。

1.3 甲状腺切除方法

1.3.1 传统组

所有患者均行传统甲状腺手术,患者取仰卧位,肩部垫高,气管插管全麻,充分暴露颈部,消毒铺巾后,于胸骨切迹上约2～4cm处沿皮纹方向定位,然后作长约6～8cm衣领状切口,依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,用小刀或电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣,充分暴露甲状腺,待明确肿块所在位置、周围组织结构后,沿上外下内的顺序切除甲状腺肿块,结扎甲状腺下动静脉分支,术中注意避免损伤周围神经,充分止血后缝合剩余正常甲状腺组织,生理盐水冲洗术野,放置引流皮片,逐层缝合,包扎切口,见图1。

图1 开放手术切口

1.3.2 经胸乳组

患者取仰卧位,肩部垫高,气管插管全麻,常规消毒铺巾,于患者胸骨正中偏右乳沟处作一长约1cm的纵形切口,深度达筋膜层,皮下通道穿刺剥离棒从该切口进入,沿深筋膜向颈侧作钝性分离,在该层充分分离皮下组织,上至胸骨上凹,两侧界线为锁骨小头至乳晕的连线;于此切口作为观察孔,置入腔镜,注入CO2,建立空间,维持压力在6～8mmHg。在腔镜监视下于左右乳晕上各做一个约5mm的小切口作为操作孔,见图2。腔镜直视下用超声刀分离胸大肌筋膜浅层,上至甲状软骨结节,两侧分离达到胸锁乳突肌外侧缘,建立手术空间,见图3。然后用超声刀切开颈白线,充分显露甲状腺,明确肿块位置、周围组织结构后,切断甲状腺峡部,见图4。由下到上,自外向内切除甲状腺肿块,超声刀游离并凝固切断甲状腺下动、静脉,见图5。注意远离喉返神经,组织切小后分次取出,确认完全切除肿块后生理盐水冲洗术野,3～0可吸收线缝合颈白线和舌骨下肌群,见图6。术后保持引流管通畅,密切观察病情变化。

图2 腔镜手术前

图3 建立手术空间

图4 切断甲状腺峡部

图5 紧贴甲状腺切除甲状腺及包块

图6 缝合颈前肌群

1.4 观察指标

比较2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、疼痛程度、并发症发生率及手术满意度。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价,由患者自主评估;手术并发症主要包括术后出血、声音嘶哑、饮水咳呛等;手术满意度采用本院自制满意度调查问卷进行评估,主要涉及切口美观、疼痛程度、医师态度等方面,满分100分,90～100分为非常满意,80～90分为满意,70～80分为一般,低于70分为不满意,满意度=(非常满意+满意)/总例数。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及疼痛程度比较

对2组患者手术情况进行统计,结果显示,除术后引流量2组无统计学差异外,经胸乳组在手术时间、术中出血量、住院时间及VAS评分方面均优于传统组,对比检验后,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较

2.2 2组并发症发生情况比较

2组患者均顺利完成手术,对2组术后并发症发生率进行对比,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组并发症发生情况

2.3 2组患者满意度对比

经统计显示,经胸乳组患者满意度明显高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者的满意度对比

3 讨论

现在腔镜下甲状腺手术的方法各不相同,可分为以下几种:(1)经乳晕途径;(2)经腋窝途径;(3)经胸乳途径;(4)经口腔前庭途径。笔者采用的是经胸乳途径,笔者的体会是:(1)穿刺孔的建立。穿刺孔确定在胸骨旁和两侧乳头的乳晕边缘区,切开皮肤后要注射肾水,这样术后穿刺孔出血的可能性较小,穿刺过程中要注意深浅,把握好解剖层次,一次成功,多次穿刺也会增加出血的几率;(2)手术空间的建立。腔镜下甲状腺手术主要有两个空间分离的层次:①深筋膜浅层(颈阔肌下间隙)之间的颈阔肌与颈阔肌之间的空间分离;②颈前肌群与颈深筋膜浅层(颈深筋膜浅层下间隙)之间的肌群(颈前肌群与颈深筋膜浅层下间隙)。颈阔肌下间隙是传统开放性甲状腺手术的解剖分离层次,而颈深筋膜浅层下间隙的白色疏松结缔组织则较疏松,层次也较易分离,在此间隙建立手术空间的创伤较少[8]。在此间隙,颈宽筋膜下间隙的白色疏松结缔组织较易分离。分离时要注意:分离太浅,可能会损伤皮肤,笔者一开始不注意,有一例患者皮肤损伤。还有就是分离广度,分离范围大,手术相对容易,分离范围小,就会增加手术难度。(3)甲状腺及包块切除。手术空间建立好,很容易找到颈白线,切开颈白线,如果颈白线找不好,初学者有时候就不容易找到甲状腺。切除甲状腺过程中尽量紧贴甲状腺,这样不容易损伤甲状旁腺及喉返神经,同时可以保留甲状旁腺的血供,甲状腺切除过程中超声刀是很好的能量平台,术中所有血管不需要夹子及带线结扎。术前穿刺都是良性病变,淋巴结未做清扫。(4)放置引流管。引流管一般笔者使用负压,侧孔多,能够引流气管旁及手术建立空间引流液(引流管一般笔者使用负压引流管,侧孔多,能够引流气管旁及手术建立空间时产生的引流液)。腔镜引流液较常规开放手术引流液多,考虑与手术空间大、术中使用生理盐水冲洗有关,常规开放手术一般笔者不冲洗。(5)随访中,腔镜手术患者术后颈部不适在1-3月内才消失,而开放手术组无明显不适,但腔镜组美容满意度明显高于开放手术组。

本次研究结果显示,除术后引流量2组患者无统计学差异外,经胸乳组在手术时间、术中出血量、住院时间及VAS评分方面均优于传统组,对比检验后差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因:腔镜手术具有放大手术视野、显露喉返神经、甲状旁腺及解剖一些细小血管分支的作用,易辨别重要组织与血管,一旦发现出血点,积极的进行凝血处理,保持清晰的术野,也有利于精细解剖,因而手术可以快速完成,同时避免了大量出血。同时,该手术切口较美观,也利于患者术后恢复。这项研究结果也显示,传统组患者的术后合并症发生率(20.00%),比经胸乳组患者高(4.55%),且与经胸乳组患者相比,传统组患者的满意度较低,两者之间存在统计学上的差异(P<0.05)。主要是由于腔镜手术术式清晰,从而避免了一些并发症的发生,如误切甲状旁腺,误伤喉返神经等。同时,胸乳入路的病人在手术后颈部没有切口,胸腔手术的疤痕较小,且更加隐蔽的部位,符合病人追求美观的心理,所以病人对手术的满意度较高。国内徐淑芠等[9]认为,甲状腺结节经胸入路腔镜手术治疗效果确切,具有切口小、疼痛弱、对身体损伤小等优点,能有效降低术后并发症的发生,缓解身体创伤反应。另有研究人员认为,甲状腺腔镜手术越来越显示出它的优点[10]。但甲状腺治疗是一个综合治疗[11],笔者认为应该个体化治疗。

综上所述,腔镜下甲状腺手术(经胸乳途径)相对于传统的甲状腺切除手术而言,具有手术时间短、出血少、恢复快、手术后切口美观、患者满意度高等特点。同时这种方法安全性比较高,值得临床推广应用。但这项研究有一些不足:如果仅仅是回顾性的分析,在没有统计病人结节数量的情况下纳入样本数量较少,可能会在一定程度上影响到手术时间的统计和出血量的统计,因此,这项结论将在后期进行前瞻性的队列研究来进一步得到确认。