腹腔镜下经胆囊管汇入部球囊扩张胆总管取石术和微切开取石术对比分析*

刘培万,徐安书△,侯 勇,杨晓宾,傅朝春,叶 蕊

(曲靖市第一人民医院 1.微创肝胆外科 2.胃肠外科 3.感染科,云南 曲靖 655000)

胆总管结石大多数是胆色素结石,也有胆固醇性结石及混合结石,多见于胆总管下段。根据结石的来源可分为原发性胆总管结石与继发性胆总管结石[1,2]。原发性胆总管结石其形成多与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等有关。继发性胆总管结石来源于胆囊,在胆囊内的细小结石,可通过胆囊管进入胆总管,在胆总管内的结石多数会引起各种临床症状[3],这是胆囊结石的并发症。目前临床有不同的治疗方式,有常规或者腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流,常规或者腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合,常规或者腹腔镜下胆总管微切开取石后缝合,经十二指肠乳头括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy,EST),越来越微创化[4,5],本文在使用上述方法的同时,结合微切开及EST方法基础上,采用球囊扩张乳头的方法来扩张胆囊管汇入胆总管处,经胆囊管取胆总管结石取得良好临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院2018年1月-2021年11月收治的80例胆总管继发结石患者,根据手术方式将其分为球囊扩张组(36例)和微切开组(44例),见表1。球囊扩张组所有患者均球囊扩张汇管区胆道镜经胆囊管胆总管取石手术,微切开组胆囊管切开后加胆总管微切开后使用胆道镜经切开处胆总管取石手术。比较2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症发生率及手术满意度。本研究伦理委员会通过。

表1 2组患者一般资料

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)肝胆彩超诊断胆囊结石;(2)磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)诊断胆总管结石;(3)患者同意本研究内容。

排除标准:(1)胆总管内径小于0.6cm;(2)合并其他疾病无法耐受腹腔镜手术者;(3)胆管及胆囊三角严重炎症;(4)胆囊管汇入部存在解剖异常;

1.3 方法

手术方法:腹腔镜下解剖胆囊三角,辨认胆总管与胆囊管的位置,用生物夹夹闭后电刀切断胆囊动脉,根据入组情况行以下两种手术。

1.3.1 球囊扩张组

球囊扩张组:球囊扩张组36例。距胆囊管汇入部0.5～1.0cm处切开胆囊管前壁1/3至1/2周径,经剑突下操作孔使用球囊进行扩张胆囊管汇入胆总管部及胆囊管,逐渐进行胆囊管汇入部扩张处理,见图1。扩张时压力不宜过大,不能扩张胆总管,经扩张胆囊管及汇入部置入胆道镜进行检查,看到结石后用取石网将结石取出,确认取净结石,将胆囊管用生物夹夹闭,行腹腔镜胆囊切除术,术后留置引流管,见图1。

图1 球囊扩张胆囊管汇入部

1.3.2 微切开组

微切开组:微切开组 44例,距胆囊管汇入胆总管部 0.5～1.0cm 处切开胆囊管前壁1/3至1/2周径,经剑突下操作孔使用腔镜下分离钳扩张,逐渐进行胆囊管汇入部扩张处理,再经胆囊管切口部位下方向汇入部切开,切口延伸至胆总管的右侧,经胆囊管的切开通道置入胆道镜进行探查,并用取石网将结石取出,在术前评估中要确认结石数量,因有部分患者肝内胆管无法探查,确认结石取出且无残留后,见图2,切开处应用4-0可吸收缝线从胆总管缝合,缝合使用间断性缝合,当缝合至距离胆囊管汇入部0.5cm以上时,将胆囊管用生物夹夹闭,行腹腔镜胆囊切除术,术后留置引流管。

图2 微切开处取石

1.4 观察指标

1.4.1 患者手术情况

统计患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量、并发症发生数、满意度。

1.4.2 术后并发症情况

分别于出院前1d、出院1个月、出院3个月、出院6个月、出院12个月随访,以后每年随访1次,统计患者术后恢复情况,随访内容有结石残留、胆漏、胆道狭窄及结石复发等相关情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组手术情况的比较

2组手术时间、住院时间、患者满意度:2组之间均符合正态分布,可采用配对t检验。在手术时间及患者满意度上,2组之间差异无统计学意义。在住院时间上,差异有统计学意义(P<0.001)。术中出血量、术后引流量及并发症发生数采用Wilcoxon 符号秩和检验,2组之间差异无统计学意义。2组均无1例术中转开腹,但球囊扩张组住院时间明显短于微切开组(P<0.05),见表2,3。

表2 2组患者情况比较

表3 2组患者并发症情况

3 讨论

随着微创理念在外科领域的深入及微创技术的不断发展在普通外科中的广泛应用[6],腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+T管引流以创伤小、保留Oddi括约肌、术后住院时间短、并发症少等优点逐渐应用于胆总管继发结石的治疗。由于术后需要带T管,给患者带来不便及住院时间延长,各种不同手术方式产生[7-14],胆囊管汇入部微切开胆总管取石,经胆囊管胆道镜取石,一期缝合胆总管,一期缝合胆总管留置胆管自动脱落支架的方式不断产生,笔者就微切开及胆囊管汇入部球囊扩张进行临床研究及应用,取得了很好临床的效果。

胆囊管汇入部微切开胆总管取石,应用胆囊管汇入部微创切开行腹腔镜下胆总管切开取石在临床中不断应用及取得了很好的效果,术前磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)检查评价结石数量、位置、大小等,术中精准取石,此手术也相当于胆囊切除术,患者创伤小,术后恢复快,不带T管,受到患者及医生的欢迎,但有存在胆漏及胆管狭窄风险,要有经验的医生操作。本研究中,在完善术前MRCP等常规检查、排除手术禁忌证、充分评估胆总管直径、结石位置及大小的情况下,选择经胆囊管汇入部微切开行腹腔镜下胆总管切开取石,手术均获成功,残留结石1例,结石复发2例,胆漏3例,胆管狭窄2例。

球囊扩张汇合处的扩张使胆道镜的插入和结石的取出更加容易,因为它不仅克服了胆囊管薄且螺旋瓣在探查过程中充当屏障的问题,而且使胆总管的入口直径增大到大于或等于最大结石的外径。胆总管的血液供应不受影响,因此可以预防胆总管狭窄[15]。胆漏3例,结石残留1例,结石复发2例(围手术期仔细确定适应症),术后随访未发现残留的结石。首先,至关重要的是要保持胆囊管完整,以利于扩张,胆道镜插入,观察结石取除。其次,正确识别汇合点并避免其损坏很重要。最后,限制球囊扩张胆囊管成功的因素包括与胆囊管和汇合有关的解剖特征,例如Calot三角形的纤维化和解剖异常,胆总管细小扭曲,胆总管上的胆囊管汇入低等。

在笔者的手术操作中,率先开展手术时间大于120min,但是,笔者认为因为任何新的方式都需要更多的操作时间,并且在技术上很难获得清晰的学习曲线。随着技术的进步和更有效的手术程序,手术时间进一步减少到60min左右。笔者的患者术后平均住院4.63d后出院,不超过微切开组(平均8d)或腹腔镜下胆总管切开取石,死亡率也与其他手术方式的发现一致。手术后1年患者进行了随访,未见胆总管结石复发或者狭窄的证据,但这一点还需要更多病例来证实,需要进一步的研究。无论如何,微创或无创手术应成为笔者努力的方向。

本研究局限性:2组患者的随访时间较短,并且不能很好地评估2组的长期疗效和并发症,病例数据相对较小,需要扩大样本量以进行进一步研究。

综上所述:在保证患者满意度不降低,不增加术后并发症的前提下,与微切开手术相比,球囊扩张组患者住院时间短,值得临床推广应用。