正畸治疗后牙周软硬组织重建个案报道

黄 玉,侯梅娟,陈 瑞

(曲靖市第一人民医院口腔科,云南 曲靖 655000)

错颌畸形重度深覆合覆盖的患者,存在薄龈生物型或先天性牙槽骨畸形,正畸治疗后往往加重骨开窗、骨开裂,致牙龈退缩、根面暴露,不仅影响美观和咀嚼,还可致牙齿松动脱落。现报告正畸治疗后下前牙周软硬组织成功重建1例,现报道如下。

1 临床资料

患者女,47岁,因牙痛伴松动数月就诊。2022年10月,上前牙前凸行隐适美正畸治疗,保持器阶段,数月来,下前牙根裸露,牙齿敏感,近来疼痛伴松动,自服消炎药无效。口腔检查:口腔卫生一般,牙石指数(calculus index,CI)1,软垢指数(Debris index,DI)1～2,探诊出血(bleeding on probing,BOP)(+)位点>30%,33～43根形可见,附着龈不足,41唇侧龈退缩至膜龈联合处,GR约7mm,龈退缩Miller III°,TM II°,31GR约4mm,TM I°。根尖片示:41～31牙槽骨水平吸收至根尖1/3区,41根尖区未见异常,见图1。诊断:(1)41、31牙龈退缩(41Miller III°、31Miller II°)/41骨开窗+角化龈不足;(2)慢性牙周炎。

图1 初诊情况A:初诊,41根尖周围牙龈红肿;B:根尖片示41、42、31牙槽骨水平吸收至根尖1/3区,41根尖区暂未见异常;C:CT示41唇侧骨板缺失,根尖区下方凹坑状骨缺损;D:CT示41牙槽骨水平伴垂直吸收至根尖区,根尖下方近远中约2～3mm骨内袋

2 治疗经过

(1)牙周基础治疗。全口超声,龈上洁治+龈下刮治+根面平整,41必兰局麻下局部手工根面平整,2周后41根周牙龈红肿消退,粉红色,全口BOP(+)位点<15%,唇侧角化龈较薄,根形可见,见图2。

图2 手术过程A:牙周基础治疗2周后,牙龈粉红,薄而平;B:游离龈移植受植床;C:腭侧取瓣;D:5-0可吸收缝线间断+圈状缝合;E:游离龈移植术后2周拆线,41角化龈增宽增厚3mm;F:FGG术后3月侧面观,角化龈增宽增厚;G:侧向转位瓣,间断+悬吊缝合;H:侧向转位瓣术后2月,见41根周”U”型肥厚附着龈包绕;I:牙周植骨术+引导性组织再生术+双侧转位瓣,术中32远中轴角——42远中轴角,翻全厚瓣,术中见41根尖下方及远中骨内袋,31根尖区骨缺损;J:术中EDTA处理根面;K:间断+悬吊缝合,光固化复合树脂粘结固定于31、41、42牙面中央;L:术后2周拆线,41获得部分根面覆盖

(2)游离龈移植,增宽增厚角化龈。牙周基础治疗2周后,32～42舌侧牙周树脂纤维带行松牙固定术,后拟行游离龈移植术,33～43局部黏膜下浸润麻醉,微创下沿31～42膜龈联合冠方1mm处水平切口+近远中末端垂直切口,锐分离半厚瓣,固定于根方骨膜,自上颌第一前磨牙近中至上颌第一磨牙近中距龈缘约2～3mm,取13*5mm,厚约1.5mm游离龈瓣,间断+圈状缝合,上塞治剂。术后2周拆线、3月复查,见41龈退缩根周角化龈增宽增厚,见图2。

(3)侧向转位瓣。游离龈移植术后3月,33～43局部黏膜下浸润麻醉,微创下41刮净裸露根面松软牙骨质+根面平整+EDTA根面处理,修整开放41牙周膜间隙,42供区改良式切口翻全厚瓣,去除供区肌纤维组织,41受区根周0.5mm内斜切口,去上皮,42供区带蒂侧向转位移至受区,间断+悬吊缝合固定,供区可即邦胶原绵填塞,牙周塞治剂覆盖。术后2周拆线。术后两月见41根周“U”型2～3mm角化龈包绕,见图2。

(4)引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR)+牙周植骨术。软组织增量两月后,行牙周植骨术和改良双乳头侧向转位瓣、系带修整术,重建丧失的软硬组织,获得部分根面覆盖[1,2]。采用改良保留龈乳头的水平切口和双侧垂直松弛切口,翻开黏骨膜全厚瓣,横切纵缝修整41远中唇系带,暴露31、41唇侧骨缺损,41唇侧釉牙骨质界(cementoenamel junction,CEJ)距牙槽嵴顶约18mm,修整根形,EDTA处理2min,0.9%生理盐水冲净,植入Bio-oss骨粉,覆盖双层Bio-Gide可吸收胶原膜,6～0聚四氟丙烯不可吸收线对位间断缝合+悬吊缝合,光固化复合树脂固定于唇侧牙面,术后两周拆线,见图2。

3 讨论

3.1 牙龈退缩的原因与对策

本例患者32～42角化龈不足,唇系带附着位置过高,均加重菌斑滞留,引发慢性炎症,导致骨板吸收,进而牙龈退缩使根面暴露。提示前牙美学区(唇侧骨板薄)膜龈异常和正畸外力均导致和加速牙周软、硬组织缺失,引起健康、美观、功能缺陷。该患者牙龈退缩达Miller III度,角化龈不足,根面只能获得部分覆盖,很难达到满意疗效[3-6],应行正畸治疗前软硬组织增量,但受时间成本、经济成本、患者意愿等制约,临床决策需个性化,综合多因素,把握手术最佳时机。

3.2 基础治疗和松牙固定的重要性

完善有效的牙周基础治疗是后续牙周手术的保障。该患者初诊见41龈退缩、根尖周围龈红肿、探诊出血,充分基础治疗后,41退缩根方牙龈红肿消退、呈粉红色、薄而平。41、31均不同程度松动,不利于移植龈瓣固位、稳定和存活。恢复牙龈健康状态、排除不利因素缺一不可。

3.3 牙周软硬组织重建

本例正畸后下前牙龈退缩,通过牙周基础治疗联合多种术式重建软硬组织,获得部分根面覆盖,很好地保留了患牙[7]。该患者游离龈移植术后3月,原拟行硬组织增量,复诊见41远中角化龈可,试行侧向转位瓣获一定覆盖,减少费用、简化操作,但无足够骨支持,术后依然退缩,失败。故加行后续方案,半年后,视患者主观意愿再行膜龈手术,进一步增加覆盖、改善美观。如图2L术后2周,患者已很满意。提示足够的硬组织支撑是确保远期效果的重要基础,结缔组织移植与其他外科技术比较,更能预期术后牙龈退缩情况,获最大根面覆盖[8],患者对菌斑的长期良好控制及定期牙周维护,可为治疗保驾护航。