结构变动视角下基层卫生技术人员的变化分析

王雅琴,宋宝香,2*,王乾

(1.南京中医药大学卫生经济管理学院,江苏 南京 210023;2.江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心,江苏 南京 210023)

基层医疗卫生机构是确保人民健康的重要保障。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的出台更加明确了基层医疗卫生机构在医疗卫生体系中的关键地位。党和国家历来高度重视基层卫生服务的发展,“强基层”既是深化医药卫生体制改革的重要原则和任务,也是实现分级诊疗体系的关键所在。基层卫生技术人员作为基层卫生服务的主要提供者,是影响基层卫生服务能力提升的重要因素,也是“强基层”的根本所在。虽然我国出台了一系列“强基层”的政策措施来加强基层卫生技术人员的配备,但目前基层医疗卫生机构仍普遍存在卫生技术人员不足、留不住人等问题,严重制约了基层医疗服务能力的提升。

已有文献对基层卫生技术人员配置的研究主要集中于以下三方面:一是对基层卫生人员配置现状及发展趋势的分析,如李丽芬等[1]通过问卷调查发现基层卫生技术人员区域分布差异明显,全科医生分布数量不足;吴琳等[2]运用灰色预测模型研究指出浙江省基层卫生技术人员数量呈增长趋势,其中增长最快的为注册护士。二是对基层卫生人员配置公平性的分析,如何丽莎等[3]运用基尼系数和泰尔指数分析指出天津市基层卫生人力资源按人口配置的公平性高于按地理面积配置的公平性;吴晓凡等[4]运用基尼系数和集聚度同样研究发现西藏基层卫生人员配置按人口配置的公平性高于按地理面积配置的公平性。三是运用结构偏离-份额法分析不同省份基层卫生人员建设相对于全国平均水平的偏离情况,如何思长等[5]指出四川省卫生技术人员结构性优势高于全国平均水平,但人员增速和竞争力不及全国平均水平;张瑞洁等[6]发现相较于全国而言,吉林省基层卫生技术人员增长量和竞争力略低,注册护士结构优势明显。

由此可见,虽然已有文献从整体层面对基层卫生技术人员的配置进行了一定的研究,但并未对基层医疗机构卫生技术人员的内部结构变动情况作进一步探讨。由于人员内部结构变化情况会严重影响医疗服务供给的质量,因此有必要深入分析我国基层卫生技术人员的内部结构及其变动情况,从而实现对基层卫生技术人员变化的精准刻画,达到不断优化其结构的目的。鉴于此,本文采用结构变动度方法对基层卫生技术人员的内部变化进行分析,厘清各类卫生技术人员的内部构成及变化情况,发现问题并提出相应的措施建议,为优化基层卫生技术人才结构和提高人才队伍建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出以“强基层”为重点来完善分级诊疗服务体系,明确基层医疗建设是构建分级诊疗的基础,从而推动了基层医疗建设发展迈向高潮。由于政策效应存在一定的滞后性,因此本研究选择2016-2021年期间全国基层卫生技术人员基本情况进行分析,该时间段能较好反映“十三五”以来我国基层医疗建设的情况。

数据收集主要来源于2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018—2022年《中国卫生健康统计年鉴》。基于统计年鉴的统计口径,本研究的基层医疗卫生机构是指社区卫生服务中心和乡镇卫生院,社区卫生服务站和村卫生室未包含在内。基层卫生技术人员为社区卫生服务中心和乡镇卫生院的卫生技术人员,卫生技术人员专业类型主要包括执业(助理)医师、注册护士、药师(士)、技师(士)和其他人员。

1.2 研究方法

本研究采用结构变动度分析法。所谓结构变动度分析法就是利用结构变动度来反映某事物内部构成的变化情况[7],主要包括结构变动值(Value of Structure Variation,VSV)、结构变动度(Degree of Structure Variation,DSV)、结构变动贡献率(Contribution of Structure Variation,CSV)等3个指标,计算公式如下[8]:

结构变动值(VSV)=Xi1-Xi0(其中,Xi1指第i项指标期末值占该指标总值的比,Xi0指第i项指标期初值占该指标总值的比), 反映某指标内部的变动方向。VSV>0,说明呈正向变动;VSV<0,说明呈负向变动。

结构变动度(DSV)=∑|Xi1-Xi0|,反映某指标内部的总体变化情况,数值越大说明该指标变化越大,反之越小。

结构变动贡献率(CSV)=|Xi1-Xi0|/DSV×100%,反映某指标内部各组成部分变动对总体变动的影响大小,数值越大说明该组成部分对总体变动的影响程度越大,反之则越小。

1.3 统计分析

本研究运用SPSS 26.0软件进行数据的统计分析。首先,按数量、专业类型、年龄、学历、专业技术资格等对2016—2021年我国基层卫生技术人员进行描述性统计分析;其次,对基层卫生技术人员的专业类型、年龄、学历和专业技术资格进行VSV、DSV和CSV分析。

2 结果

2.1 我国基层卫生技术人员总体变化情况

从表1可以看出,2016—2021年我国社区卫生服务中心和乡镇卫生院的卫生技术人员数不断上升。具体来看,2016—2021年乡镇卫生院的卫生技术人员数从111.6万人增长至128.5万人,增幅为15.14%;机构数从36 795个减少到34 943个,降幅为5.03%;院均卫生技术人员数从30.33人提高到36.76人,增幅为21.20%。社区卫生服务中心的卫生技术人员数从34.8万人增长至47.6万人,增幅为36.78%;机构数从8 918个增加到10 122个,增幅为13.50%;中心均卫生技术人员数从38.99人提高到47.02人,增幅为20.60%。由此可见,虽然乡镇卫生院和社区卫生服务中心的卫生技术人员数整体呈现上升趋势,但城乡发展差异明显:乡镇卫生院数量不断减少,社区卫生服务中心数量不断增加;卫生技术人员平均数量上,乡镇卫生院明显低于社区卫生服务中心,说明社区卫生服务中心的人才队伍建设优于乡镇卫生院。

表1 2016—2021年我国基层卫生技术人员总体变化情况

2.2 我国基层卫生技术人员的结构变动度分析

2.2.1 不同专业类型构成及结构变动分析

从表2可以看出,2016—2021年我国社区卫生服务中心和乡镇卫生院的卫生技术人员队伍中执业(助理)医师占比最高,其次是注册护士,再次是其他人员,药师(士)和技师(士)占比相对较低。具体来看,2016—2021年乡镇卫生院的DSV为11.22%,从各个专业类型的VSV来看,执业(助理)医师、注册护士、技师(士)呈正向变动,药师(士)、其他人员呈负向变动,对专业类型变动贡献较大的是注册护士和其他人员;社区卫生服务中心的整体DSV为9.48%,注册护士、技师(士)呈正向变动,执业(助理)医师、药师(士)、其他人员呈负向变动,对专业类型变动贡献较大的也是注册护士和其他人员。

表2 2016—2021年基层卫生技术人员专业类型构成及结构变动情况(%)

2.2.2 不同年龄构成及结构变动分析

从表3可以看出,2016—2021年乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员的年龄主要集中在25～34岁、35～44岁这两个年龄段,占比在30%左右;其次是45～54岁,占比在20%左右。从年龄结构变动情况看,2016—2021年乡镇卫生院卫生技术人员整体DSV为14.40%,从各年龄段的VSV来看,35～44岁的卫生技术人员呈负向变动,其余年龄段呈正向变动。对年龄结构变化贡献最大的是35～44岁,为50%;其次是45～54岁和25～34岁,分别为17.36%和15.97%。社区卫生服务中心卫生技术人员整体DSV为3.40%,25岁以下、35～44岁和60岁及以上的卫生技术人员呈负向变动,其余年龄段呈正向变动。对年龄结构变化贡献最大的也是35～44岁,为29.41%;其次是45～54岁和54～59岁,均为20.59%。

表3 2016—2021年基层卫生技术人员年龄构成及结构变动情况(%)

2.2.3 不同学历构成及结构变动分析

从表4可以看出,2016—2021年乡镇卫生院卫生技术人员的学历主要为大专,占比在40%以上;其次是中专,占比在30%到45%之间。社区卫生服务中心人员的学历在2016年到2019年以大专为主,占比40%左右;其次为本科,占比在26%到36%左右;但从2020年开始,本科学历占比超过了大专,占比达到40%以上。两类机构研究生学历人员占比都很低,特别是乡镇卫生院仅占0.1%。

表4 2016—2021年基层卫生技术人员学历构成及结构变动情况(%)

从学历的结构变动情况看,2016—2021年乡镇卫生院卫生技术人员整体DSV为32.20%,从各学历的VSV来看,中专和高中及以下学历的卫生技术人员呈负向变动,本科呈正向变动。对学历结构变化贡献最大的是中专,为43.48%;其次是大学本科,为43.17%。社区卫生服务中心人员的整体DSV也为32.20%,大专、中专和高中及以下的卫生技术人员呈负向变动,研究生和本科呈正向变动。对学历结构变化贡献最大的是本科,为47.83%;其次是中专,为32.92%。

2.2.4 不同专业技术资格构成及结构变动分析

从表5可以看出,2016—2021年乡镇卫生院卫生技术人员的专业技术资格主要为初级职称,占比达到70%以上;其次为中级,占比为13%～16%。社区卫生服务中心卫生技术人员也主要为初级,占比为60%左右;其次为中级,占比为25%左右。

从专业技术资格的结构变动情况看,2016—2021年乡镇卫生院人员整体DSV为11.80%,从各专业技术资格的VSV来看,正高、副高、中级和初级职称的卫生技术人员呈正向变动,不详呈负向变动,除不详外,对专业技术资格结构变化贡献最大的是副高职称。社区卫生服务中心整体变动度为13.30%,除不详外,其他职称均呈现正向变动,除不详外对专业技术资格结构变化贡献最大的是中级职称。

3 讨论

3.1 基层卫生技术人员队伍建设及发展存在明显的城乡差异

2016—2021年,乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员数均不断增加,但乡镇卫生院的数量在不断减少,社区卫生服务中心的数量在不断增加,乡镇卫生院的院均卫生技术人员数明显低于社区卫生服务中心。在学历和职称上,乡镇卫生院也低于社区卫生服务中心,这说明基层卫生技术人员发展的城乡差异明显,其可能的原因:一是受地理位置影响,乡镇卫生院通常位于偏远或农村地区,交通便利性和基础生活条件相对较差,难以吸引人才;二是受薪酬待遇影响,乡镇卫生院薪酬水平更低、职业发展空间受限[9],难以留住人才。

3.2 基层卫生技术人员的专业类型构成呈现不同变化

2016—2021年,基层卫生技术人员以执业(助理)医师和注册护士为主,药师(士)和技师(士)占比较小。乡镇卫生院执业(助理)医师总体上增加,社区卫生服务中心执业(助理)医师相对稳定;两类机构的注册护士和技师队伍在逐步扩大;药师占比下降。其可能的原因在于:一是国家相关政策影响,比如《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》(国卫医发〔2016〕64号)等明确加强基层注册护士队伍建设,而“药品零差率”、国家集采等政策使得药师发展受到一定限制[10];二是基层医疗卫生机构发展的实际需求引致,如社区医院建设使得基层医疗机构也开始配备B超、CT、心电图等检查设备,对技师的需求在不断增加。

3.3 基层卫生技术人员的年龄段呈现后移现象

虽然2016—2021年我国基层卫生技术人员年龄主要集中在25～34岁、35～44岁和45～54岁三个年龄段,但35～44岁的骨干人才在不断减少。乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员25～34岁、45～54岁人员的结构变动方向都为正,35～44岁人员的结构变动方向都为负,但根据前文结构变动贡献率看,两类机构35～44岁人员的变动贡献率大于25～34岁,说明两类机构卫生技术人员中青年人才在流失、年龄段后移,未来或将面临人员总量减少、年龄断层问题[11]。

3.4 基层卫生技术人员高层次学历人才仍非常缺乏

2016—2021年,虽然基层卫生技术人员的学历构成实现了从以中专和大专为主向以大专和本科为主的提升,但本科及以上占比仍比较低,特别是研究生学历占比非常低,说明两类机构高学历人才缺乏严重,学历结构配置仍不合理。可能的原因是基层医疗卫生机构平台较差,薪酬待遇、晋升渠道、社会认可度相较于二级及以上公立医院差距明显[11-12],故而难以吸引高学历人才。乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员对整体学历结构变动贡献较大的都是本科和中专,前者正向变动,后者负向变动;学历结构变动度上,两类机构的学历变动度均为32.20%,变化较为明显,说明基层卫生技术人员学历结构得到一定优化。

3.5 基层卫生技术人员的职称结构不合理

2016—2021年,多数基层卫生技术人员为初级职称和中级职称,两类机构正高和副高的占比相对都比较低,这与卫生部制定的《医疗机构专业技术人员岗位结构比例原则》中一级医院高、中、初的比例为1:2:8～9仍有较大差距[11]。说明基层卫生技术人员职称结构仍旧不合理,高级职称人才缺乏,职称结构有待进一步改进,其可能的原因在于基层医疗机构职称评定的标准和要求存在一定的不合理之处,职称晋升的名额和渠道较少。乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员除不详外职称呈正向变动,结构变动度上,两类机构变动度都低于14.00%,说明基层卫生技术人员职称情况向好发展,但相对变化稳定。

整体来看,虽然乡镇卫生院和社区卫生服务中心的卫生技术人员数量在“十三五”期间不断增加,执业(助理)医师、注册护士和技师队伍不断壮大,从业人员的学历也得到提升,但是仍存在明显的城乡发展差异、药师发展受限、年龄段后移、学历结构和职称结构不合理等问题。

4 建议

4.1 进一步加大乡镇卫生院人才队伍建设,缩小城乡差距

乡镇卫生院存在地理位置偏远、平台层次低等先天问题,需要政府进一步加大对人才队伍建设的力度,如继续推进农村定向免费培养医学生计划,积极引导非定向医学生往基层特别是乡镇卫生院就业,以缓解乡镇卫生院人员不足问题[13]。同时,创新人才招聘政策,推行“县管乡用”等政策,以打破人才使用编制限制,提高乡镇卫生院对人才的吸引力。另外,可以依托县域医共体建设加强对乡镇卫生院的对接与帮扶工作,依托农村区域医疗卫生中心平台建设,凝聚区域内乡镇卫生院的优势资源,打造优质人才团队;也可以通过加强乡镇卫生院的信息化建设,借助远程医疗会诊及培训,为乡镇卫生技术人员提供技术支持和经验交流。

4.2 重视基层医疗机构药师发展,提升药师地位

基层医疗机构药师存在占比较低且呈负向变动问题,药师相较于其他卫生专业技术人员发展受限。鉴于此,首先需要国家层面注重基层药剂师的地位提升,明确基层药师团队建设要求,推动高等院校药学专业人才培养[14];其次,基层医疗机构管理者要充分认识药学服务为患者带来的长期效益,从而重视药师的配备[15];最后,基层药师通过参与家庭医生服务团队,加强对居民的用药指导和药学知识科普,提高居民对药师重要性认知,从而扩大药师需求,推动基层药师发展。

4.3 多举措吸引和留住基层中青年骨干人才,优化年龄结构

中青年骨干人才流失是目前基层医疗卫生机构面临的一个重要问题,这需要基层医疗机构加强对中青年骨干人才的重视,多措施吸引和留住中青年人才,从而构建合理的老中青人才年龄结构。一是基层医疗机构应优化绩效考核,提倡多劳多得,体现人员工作价值,还可以对偏远地区的基层卫生技术人员给予一定的交通补贴;二是基层医疗机构自身积极改善工作环境,营造良好工作氛围,提高人文关怀,留住中青年骨干人才;三是制定有效的激励措施,如给中青年人才相应的人才称号、拓展人才的晋升渠道[11]等,以提高中青年人才的成就感。

4.4 加强卫生技术人员在岗培训和继续教育,进一步优化学历结构和职称结构

面对基层卫生技术人员学历、职称结构不合理问题,首先,应鼓励基层卫生技术人员加强继续教育,特别是低学历员工,鼓励其通过成人高等教育[16]提高学历水平,优化人员学历结构。同时强化人员岗位培训,积极开展院内交流,组织员工进行学习,不断提升员工专业知识和技能水平。其次,积极推进职称改革,评定职称时,建立符合基层医疗卫生特点的评价体系。基层卫生技术人员一般学历偏低、科研水平较为薄弱,因此在职称考核时应结合实际,适当放宽报考人员学历、科研等要求,破除“四唯”论,重视对道德、业绩、能力和贡献的考察,畅通基层卫生技术人员职称晋升渠道,从而推动职称结构优化[17]。