高龄急性心力衰竭患者肾功能恶化的影响因素分析

聂亮

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)属于心血管系统的常见病。根据流行病学调查研究[1]结果显示, AHF的发病率随人口老龄化程度加深呈攀升趋势。其中AHF患者在发病过程中常伴有肾功能恶化(worsening of renal function,WRF)的情况发生。有报道[2-3]称约有1/3的高龄AHF患者在住院期间会发生WRF。因此寻找能早期预测高龄AHF患者发生WRF风险的生物学指标对改善患者预后方面具有十分重要的意义。脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)是在心室壁受到扩张或牵拉时由心脏合成的一种肽类激素,能有效反映心脏的代偿功能,是评价心功能的重要指标,同时在早期评估AHF患者发生不良事件方面具有较高的临床价值;而人体血液中乳酸浓度主要取决于肾脏和肝脏合成速度和代谢率,其水平变化程度和疾病程度有密切关联[4-5]。对此,本研究选取2020年11月-2021年12月安阳市第三人民医院收治的110例高龄AHF患者作为本次研究对象,分析血乳酸、BNP等影响高龄AHF患者发生WRF的因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年11月—2021年12月安阳市第三人民医院收治的110例高龄AHF患者作为本次研究对象。纳入标准：(1)年龄≥75岁;(2)均符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》[6]中AHF的诊断标准;(3)本次研究经我院医学伦理委员会审批通过(审批号：202004013),其家属签署知情同意书。排除标准：(1)精神异常者;(2)既往有肾脏疾病病史或肾功能损伤;(3)有严重的凝血功能障碍;(4)临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 临床基本资料 采用本院自制的调查问卷收集患者基本资料,包括患者性别、年龄、BMI指数、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)水平、是否合并高血压、高血脂、糖尿病、是否有饮酒、抽烟史等。

1.2.2 肾容量状态检测 肾容量状态临床评估主要采用呼吸困难、下肢水肿、颈静脉搏动、湿啰音等。其中呼吸困难诊断标准：患者主观上出现精神萎靡或者意识障碍,同时皮肤黏膜苍白或口唇发绀,客观上呼吸频率≥30次/分,外周血氧饱和度<93%[7];下肢水肿的诊断标准：以指尖朝骨的方向压胫骨30 s,若是有凹陷的症状则提示有水肿,且下肢伴有乏力、肿胀症状[8]。

1.2.3 实验室指标水平检测 于患者入院后第2天清晨采集空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min离心后取上清液,然后分别采用全自动酶标仪(型号：LD-96A,厂家：山东莱恩德智能科技有限公司)检测BNP、血乳酸水平。同时应用全自动生化分析仪(型号：DS-301,厂家：山东科迈德生物技术有限公司)和糖化血红蛋白分析仪(型号：AC6601,厂家：济南童鑫生物科技有限公司)对患者的尿酸、血尿氮素(BUN)和血红蛋白(Hb)水平进行检测,并采用免疫比浊法检测血清Cys-C 水平,同时对患者开展心脏彩超检查,检测患者的左室舒张末内径、左室射血分数。于患者入院后第7天对其血肌酐水平予以检测,根据患者的血肌酐水平将110例患者分为WRF组(n=36)和非WRF组(n=74)。其中WRF的诊断标准：患者入院7 d血肌酐较基线资料升高>0.3 mg/dl 或>25%。

2 结果

2.1 影响高龄AHF患者发生WRF的单因素分析 单因素分析结果显示,2组在性别、合并高血压、糖尿病、呼吸困难、下肢水肿、颈静脉充盈>10 cm、湿啰音≥1/3肺野、血肌酐、BNP、Cys-C、血乳酸、Hb水平方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响高龄AHF患者发生WRF的单因素分析

2.2 影响高龄AHF患者发生WRF的多因素Logistic回归分析 将是否发生WRF作为因变量,单因素分析中有统计学意义的指标作为作为自变量,经多因素Logistic回归分析结果显示,合并糖尿病、呼吸困难、下肢水肿、颈静脉充盈>10 cm、湿啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是高龄AHF患者发生WRF的独立影响因素。见表2和表3。

表2 赋值情况

表3 AHF高龄患者发生WRF的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AHF是常见的心血管内科疾病,目前临床上关于AHF的发病机制尚不十分明确,多数研究[9-10]认为,主要是由于心脏解剖或功能发生异常,促使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高所导致,其中常见病因包括感染性心内膜炎、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、室间隔破裂穿孔等。本次研究结果显示,110例AHF高龄患者中,有36例发生WRF,占比32.72%,这与骈溶亮[11]等调查结果中的数据基本相符,且与未发生WRF患者相比较,发生WRF患者的死亡风险明显提高。故对AHF高龄患者的肾功能予以有效评估,并找到能够对AHF患者发生WRF风险进行早期预测的生物学指标则显得尤为重要。

为了进一步明确影响AHF高龄患者发生WRF的因素,本研究通过Logistic多因素分析结果表明,合并糖尿病、呼吸困难、下肢水肿、颈静脉充盈>10 cm、湿啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是AHF高龄患者发生WRF的独立影响因素,现对影响因素作逐一分析：(1)糖尿病是以血糖水平慢性增高为典型特征的代谢性疾病,若机体长期处于高血糖状态,则会在一定程度上增加肾血流量,进而促使肾小球灌注和滤过得到增加。刘誉等[12]研究显示15%左右的糖尿病患者会发生糖尿病肾病,因此合并糖尿病的AHF高龄患者大大增加了WRF的发生风险。(2)临床研究[13]已经证实,AHF患者发生WRF的机制主要与容量负荷过重有紧密关联。当机体发生AHF时,心输出量下降、肾静脉压增高、血管阻力增加等,最终可导致肾灌注明显降低,引发WRF,体内容量负荷越严重,AHF患者的肾功能水平则越差,因此出现呼吸困难、下肢水肿、颈静脉充盈>10 cm、湿啰音≥1/3肺野情况的AHF高龄患者发生WRF的风险越高。(3)血乳酸主要是由红细胞、脑组织产生,是体内糖代谢的中间产物,机体肝脏和肾脏的合成速度及代谢率会对血乳酸水平产生一定的影响,因此血乳酸水平能有效反映组织氧供和代谢状态[14]。若血乳酸水平出现异常上升的情况则提示患者出现心律失常、心衰等。沈青青等[15]在研究中提出,AHF患者血乳酸浓度的上升是WRF发生和发展的重要指标。大量的乳酸堆积会造成机体内环境出现失衡,使心、脑、肾等机体重要器官受累,若乳酸表达水平持续增加,则会导致肾功能损害,产生高尿酸,故AHF高龄患者血乳酸水平升高会增加WRF的发生风险[16]。(4)BNP主要是由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员,其中心肌张力是刺激BNP释放的主要因素,BNP的释放和心室扩张与压力超负荷成正比,当心血容积增加或左室压力超负荷时会分泌大量BNP,BNP表达水平能有效反映机体的心功能,心衰程度越严重,BNP水平越高,预后越差,且BNP在评估AHF患者发生不良事件方面也具有较高的临床价值[17-18]。同时AHF高龄患者持续高水平的BNP表达提示患者体内利尿效果不理想,肾功能的负担较重,加之AHF患者心排量的降低会造成肾灌注压下降,促使肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活并导致交感神经的兴奋,引发肾脏血管的收缩,降低肾血流量,进而导致肾功能的损伤[19]。

但本次实验所纳入的病例数较少且均来自本院,故实验结果可能存在一定的局限性和偏倚,在后续的实验中应进一步加大样本量,以方便临床能够更加全面、客观地评估急性高龄AHF患者WRF与其BNP、血乳酸水平的关系,指导临床的诊疗。

综上所述,急性AHF高龄患者肾功能恶化与BNP、血乳酸水平有紧密关联,合并糖尿病、肾容量状态、BNP、血乳酸水平是AHF高龄患者发生WRF的影响因素,临床上应对相关危险因素进行有效控制,降低AHF高龄患者发生WRF的风险,同时给予针对性的干预措施,改善患者预后。