运动干预在酒精使用障碍中辅助治疗效果的研究进展

吴依妮,赵 瑞,李倩倩,陈乐琴

《“健康中国2030”规划纲要》指出要“加强限酒健康教育,控制酒精过度使用,减少酗酒;加强有害使用酒精监测”“加强体医融合和非医疗健康干预”,建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库,推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式,发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用[1]。酒精使用障碍(Alcohol use disorder,AUD)是指人难以控制地饮酒、沉溺于酒精、在已经引发问题的情况下持续饮酒、在减少饮酒或停止饮酒后出现酒精阶段性谵妄。AUD是所有精神疾病中最常见的。世界卫生组织的统计数据显示,全球饮酒者超过20亿,7 630万人可以被诊断为AUD[2]。饮酒成为全世界发病率和死亡率的一个重要原因。每年造成300万人死亡(占所有死亡人数的5.3%)[3]。研究发现,患有AUD的人肝硬化、心血管疾病、癌症及代谢综合征的患病率明显高于普通人[4, 5]。目前AUD治疗方案包括药物治疗、心理干预、神经调控治疗[6]等。近几年运动在治疗成瘾障碍中的潜在价值已被广泛关注,越来越多的实证研究开始探索运动对各种临床疾病的潜在治疗作用[7]。国外已有一些研究探讨了运动干预对AUD患者的饮酒行为及心理结果(如焦虑、抑郁等)的影响,而国内相关研究仍处于起步阶段。

因此,在健康中国大背景下,奉行运动干预AUD的治疗理念、厘清运动干预AUD的效量关系、展望运动干预AUD的应用前景,对改善AUD患者的体质健康、构建体医融合的疾病管理体系与健康服务模式具有重要的现实意义。本研究通过对运动干预AUD的研究文献进行梳理,从运动干预对AUD的影响效果、机制以及未来研究启示等方面进行综述分析,为我国运动干预AUD的研究提供参考与借鉴。

1 研究对象与方法

研究通过Web of Science核心合集、PubMed、EMBASE、Cochrane、CNKI 5个数据库进行检索。英文以“TS=((‘Alcohol Dependence’ OR‘Dependence, Alcohol’ OR ‘Alcohol Addiction’ OR ‘Alcoholic Intoxication, Chronic’ OR ‘Chronic Alcoholic Intoxication’ OR ‘Intoxication, Chronic Alcoholic’ OR ‘Alcohol Abuse’ OR ‘Addiction, Alcohol’ OR ‘Abuse, Alcohol’ OR ‘Ethanol Abuse’ OR ‘Abuse, Ethanol’ OR ‘Alcohol Use Disorder’ OR ‘Alcohol Use Disorders’ OR ‘Use Disorders, Alcohol’) and (‘Sport’ OR ‘Athletic’ OR ‘Exercise’ OR ‘Physical Activity’ OR ‘Exercise*, Physical’ OR ‘Physical Exercise’ OR ‘Acute Exercise’ OR ‘Isometric Exercise’ OR ‘Aerobic Exercise’ OR ‘Exercise Training’ OR ‘Movement’))”为检索式进行检索,中文以主题词“运动、体力活动、有氧运动、体育锻炼、酒精依赖、酒精使用障碍”等自由组合进行检索。时间跨度、语言、文章类型均不设限,最后一次检索日期为2023年3月31日。纳入标准:随机对照实验或自身对照实验。研究对象为AUD患者。诊断依据为国际或该地区权威组织认定的标准。干预组与对照组相比,除额外增加运动干预外,其他所有内容均一致且运动干预方案明确。排除标准:动物实验研究、重复发表文献、干预组与对照组的判定标准不明确、基线治疗措施不一致、研究结果不明确等。共检索文献8 442篇,使用Endnote X9剔重后,根据纳入与排除标准,最终纳入26篇文献(见表1)。

表1 纳入文献特征一览表

2 运动干预对酒精使用障碍患者的直接影响

2.1 运动干预对酒精使用障碍患者饮酒量的影响

运动干预对酒精使用障碍患者的酒精渴求度、饮酒量、饮酒频率以及戒断率具有积极的作用。纳入文献中有11项研究观察了AUD患者对酒精渴求程度、饮酒量和饮酒频率等变化,探讨了运动干预对酒精障碍的直接影响。酒精渴求度:Hallgren[8, 11]在最近的两篇研究中证实12min的急性有氧运动降低酒精渴求度的有效性,并且可能改善其情绪状态。早期Ermaliski[27]的研究也证明6周瑜伽结合慢跑的锻炼计划可以降低酒精渴求程度。饮酒量与饮酒频率:Kalliopi[15]对AUD患者进行了为期8周的中等强度有氧运动干预,结果发现减少了AUD患者的饮酒量。在后续研究中,Brown[22]等人进行了为期12周的中等强度有氧干预后,发现AUD患者饮酒量和饮酒频率显著减少,但在3个月的随访期间没有发现差异。此外,他们还发现饮酒和运动时间之间存在反比关系。即参与者越是积极运动,他们在此期间饮酒就越少。Murphy[30]通过8周跑步或瑜伽锻炼AUD患者饮酒量明显减少。而Hallgren[23]的研究发现瑜伽锻炼组在酒精摄入量上比常规治疗组减少得多,但差异无统计学意义,分析发现可能是样本量过小导致的。Kirsten[16]为了探讨运动是否对AUD患者有长期的作用,将纳入的AUD患者分为三组:(a)常规治疗组;(b)常规治疗组和监督组;(c)常规治疗组和个人体育锻炼组。发现运动干预组和对照组在治疗开始后6个月测量的酒精摄入量之间没有统计学差异,在各组之间也没有发现戒酒率和每天饮酒次数的差异,但中等水平的身体活动与较低的饮酒行为可能有一定的相关。戒断率:Sinyor[31]对58名AUD患者进行为期6周“量身定制”的锻炼康复治疗,结果显示饮酒戒断率显著提高。

运动干预是否对AUD患者酒精消耗有影响的综述结果基本一致。Lardier[34]等人基于锻炼行为对AUD患者饮酒和体质的有效性进行了系统综述,发现运动干预可以成为AUD患者的有效辅助治疗,特别是在减少每周饮酒量方面。Giesen[21]等人的系统综述报告也指出运动对AUD患者抑郁、焦虑、饮酒行为和酒精渴求度都具有一定的积极影响。

综上,运动干预对AUD患者的酒精依赖具有一定的积极作用。由于以上研究在干预手段、干预周期、干预形式、干预频率方面各不相同,无法进行对比判断究竟何种运动干预方案对酒精消耗会产生更好的影响。Manthou[35]等人在一项系统综述中指出,运动对AUD患者酒精消耗的研究结果存在异议,对于纳入异质性较大的研究结果的解释应该慎重。此外,研究自身存在着诸多问题可能导致其研究结果的不同。如Brown、Kalliopi的研究样本量较小且缺少盲法;Sinyor研究的对照组由来自不同治疗中心的患者接受各种治疗组成。此外招募的AUD患者的诊断依据不同、AUD患者的酒精依赖程度不同、研究缺乏对照组、没有进行随访等都可能对结果产生影响,需要进一步进行高质量的实证研究。

2.2 运动干预对冲动性的影响

冲动是酒精使用障碍的核心症状之一[36]。冲动性被定义为一种倾向于在没有预先考虑或有意识判断的情况下做出的行为。其特征是在缺乏计划的情况下凭一时的冲动行事[37]。高冲动性的个体倾向于快速、无计划的行动,而这些行动是过度危险、不恰当的,经常导致不良的后果。冲动性是酒精使用和相关问题的一个重要决定因素,因为冲动性选择和抑制失败对酒精滥用的获得和增加至关重要。研究表明,冲动与青少年和成年早期酒精使用问题的发展之间存在关联[38]。Dom等人发现[39],更高水平的冲动与更早开始饮酒和酒精相关问题有关。在一组18～25岁的样本中,在冲动性分量表上得分高的人饮酒水平更高,更有可能出现AUD和酗酒问题。冲动性也被认为是复发的基本机制和预测因子。冲动性特征越高,预示治疗时间越长和复发风险越高。关于运动对冲动性影响的研究相对较少,但可以证实冲动性与渴望的严重程度呈正相关。几项研究已经证实了急性运动对渴望的影响。本研究纳入的文献中,只有Ussher[26]等人的研究证明了急性运动能够成功地减少运动后对酒精的渴望,酒精冲动显著下降。

3 运动干预对酒精使用障碍患者共病的影响

3.1 运动干预对焦虑的影响

焦虑是酒精使用患者中一种多样且常见的共病[40]。数据表明,焦虑障碍和过度饮酒之间存在显著的双向关系。患有焦虑症的人有AUD的可能性是正常人的2.6倍,且超过1/3的AUD成年人至少有一种形式的焦虑或情感障碍,个体可能在社交场合通过饮酒麻木情绪,进而改善焦虑水平[41]。与慢性酒精依赖相关的戒断症状可能会增加焦虑症状并呈现复发的重大风险,这种变化可能在戒酒后持续数月或数年。因此,个体可能会继续遭受与饮酒相关的社交活动的焦虑发作,而患有共病物质使用和精神健康问题的患者必须首先寻求成瘾治疗。AUD治疗同时处理共病焦虑症可防止酒精问题持续存在或恶化。与其他常见的治疗形式(如心理治疗)相比,参与运动训练计划的个体表现出焦虑显著降低。运动也被证明是临床诊断为焦虑症患者的一种有效辅助治疗方法。

纳入的研究中有五项研究直接报告了对AUD患者的焦虑改善。如2022年Welford[10]通过对140名患者进行为期12周的干预,比较了瑜伽、有氧运动和TAU对140名缺乏身体活动、非治疗的AUD成年人的焦虑和抑郁症状的影响,发现瑜伽在三组之间治疗效果显著;Gawor[12]通过对60名大学生的日常运动干预发现,锻炼组的积极情绪增加,焦虑和消极情绪减少;Ganim[42]通过对20名AUD患者持续6周,每周3天,每次45～60min的有氧运动干预,发现相对于控制组,运动干预在减少AUD焦虑方面是有效的;Palmer[43]在为期28天的干预中,进行每周3天的步行或慢跑,结果表明对照组和运动组在状态焦虑、特质焦虑上存在显著差异。另一项研究[20]表明12周的适度运动对酒精依赖成年人的焦虑有明显的改善作用。

另外有三项研究报告了运动干预改善AUD患者的体能。Murphy[44]对89名酗酒者进行了90天的有氧运动锻炼,发现体能状况达到了与非酒精人群相似水平;Tsukue[32]发现持续时间10个月,每周3次,每次1小时的篮球运动对增加体能,改善协调性和减少神经障碍具有作用;Esther[45]做了类似的研究,干预组的体能和心理健康方面均有显著改善;Sinyor、Kalliopi在运动干预对AUD的直接影响中,也呈现体能状况的改善;Wipfli等人研究发现体能的改善会降低焦虑状态。因此,在降低AUD患者焦虑水平方面,各种运动干预方案均是有效的。具体量效还需要更多高质量的随机对照来对比研究。

3.2 运动干预对抑郁的影响

抑郁症是AUD患者最常见的精神疾病之一[46]。基于人口的调查报告显示:近1/3的AUD患者有重度抑郁症史,而临床样本中估计超过40%。前瞻性分析表明AUD和抑郁症之间存在双向关系:患有AUD的人更有可能发展为未来的抑郁症,有抑郁症病史的人更有可能发展为AUD[47]。在寻求AUD治疗的患者中,共病性抑郁症与渴求度和饮酒量有关。尽管治疗后有所改善,但共病性抑郁症患者的饮酒量较未患共病抑郁症患者多[48]。与仅接受AUD治疗的患者相比,具有抑郁症和AUD共病的患者进行抑郁症治疗可改善抑郁症状并减少酒精摄入。一项在同时接受抑郁症和AUD治疗的青少年的研究中也发现了类似的效果。同样,在一项预防复发心理治疗的研究中发现情绪的改善与饮酒的减少相关,共同治疗可明显改善饮酒状态,且延迟其复发并降低抑郁症程度。这种同时针对抑郁症和AUD患者的方法也是有效的心理治疗。与只关注一个焦点的干预组相比,联合心理治疗在饮酒量和抑郁症严重程度方面都有明显的降低。

从本研究纳入的文献发现,有氧运动、瑜伽锻炼对AUD患者抑郁水平有积极地影响。Paul Welford[10]等人对140名AUD成年人随机分为三组分别进行12周,每周3次有氧运动、ATU、瑜伽,结果发现瑜伽锻炼者的焦虑治疗效果最好。另外太极拳对AUD患者抑郁水平也有良好的辅助治疗效果。Chunguk[19]纳入了38名因酒精依赖住院的患者,将他们随机分为实验组和对照组,每组19名。实验组在常规医院康复治疗的基础上练习太极拳,每周3次,每次50min,共8周。治疗8周后发现实验组血清5-羟色胺水平明显高于对照组,抑郁程度明显低于对照组。Vedamurthachar[25]研究了瑜伽对酒精依赖住院患者的抗抑郁作用,干预后发现患者贝克抑郁量表评分降低,但此项研究存在的局限性是对照组缺乏安慰剂对照治疗。同时Ganim[13]和Palmer[11]的研究发现运动干预在AUD患者抑郁症的改善中也有显著效果。Hallgren[8]等人通过meta分析发现运动对AUD患者抑郁症的治疗有积极影响。这些证据表明运动可通过缓解抑郁症状来降低复发风险,特别是考虑到抑郁症状在AUD患者中较为常见。而在Fatih GUR等人的一项meta分析中[13],运动干预改善抑郁虽然无显著变化,但结果发现有氧运动比瑜伽和混合运动更能缓解抑郁症状,运动持续时间对抑郁也有类似的影响。

4 运动干预酒精使用障碍患者的作用机制

目前,大量的神经生物学机制阐述了运动改善AUD患者的机制。它们对AUD的保护作用的潜在途径包括调节脑内的单胺类和谷氨酸类信号传导、内源性阿片肽和内源性大麻素水平的增加,由脑源性神经营养因子,转录因子cAMP反应元件结合蛋白或奖励回路中的脱乙酰酶同工酶介导的表观遗传变化[49]。有研究指出,运动在治疗AUD方面有双重有益作用。首先在生理方面,它有可能通过细胞水平的变化来减弱乙醇消耗的负面影响,例如运动可以减轻乙醇诱导的肝细胞线粒体功能下降,从而延长体内的氧化损伤[50]。也有研究认为通过运动诱导的β-内啡肽水平的增加来改善重度饮酒者或酗酒者的情绪,可能是酒精使用的抑制因素[51]。内源性阿片类物质被认为参与了对酒精的耐受和戒酒过程,特别是饮酒会增加与愉悦感相关的β-内啡肽水平。在戒酒的初始阶段β-内啡肽的水平较低,更具体地说AUD患者体内β-内啡肽的分泌能力下降,这可能导致对酒精的欲望增加。而运动会增加β-内啡肽的水平。假设任何合适的运动量都可能导致β-内啡肽水平升高,这可能会替代酒精消耗和/或降低对酒精的需求[52]。此外,急性运动会增加多巴胺浓度,而慢性运动会导致多巴胺浓度持续增加[53～54]。由于酒精的增强作用是通过增加中边缘和中皮质通路中的多巴胺水平来介导的,运动可能会使通路发生变化,从而导致酒精使用敏感性降低。明确的生理学机制需要未来进一步的研究。

5 运动干预酒精使用障碍研究的未来方向

5.1 运动干预的量效关系

运动被认为是预防或治疗AUD的一种替代方法。通过上述的研究可以发现运动干预可能对AUD患者的饮酒行为、抑郁水平、焦虑水平等方面具有积极影响,但研究结果基于不同受试人群,多样的干预措施,且目前高质量的实证研究较少,因此在不同的文化背景下无法判断其剂量反应关系。未来还需要通过更多的随机对照试验来对干预方式、强度、时间、频率、周期等进行研究,探索运动干预与AUD之间的剂量效应,制定科学有效的关于AUD患者的“运动处方”,并对运动干预后的持续效果进行跟踪研究。

5.2 运动对酒精使用障碍的干预机制研究

运动增加某些神经递质的浓度,包括β-内啡肽、肾上腺素、去甲肾上腺素、血清素和多巴胺。这些物质有助于运动诱导的奖赏体验。运动对血清素能系统地产生影响可以部分解释为运动对压力相关的精神疾病如抑郁和焦虑的积极影响。有研究发现抑郁症通常与AUD共病[55],酒精本身也会调节免疫系统,因此一个可能的形成机制与炎症有关。促炎细胞因子的减少与较低的抑郁症状相关,而大量饮酒通常与促炎症标志物升高有关[56]。有规律的体育锻炼可以减少AUD患者的全身炎症,从而改善情绪状态,降低焦虑和应激反应。此外,运动和常见的滥用物质激活大脑有类似的奖励途径[57～60],运动增加神经递质的浓度,这有助于运动诱导奖励[61]。运动还引起海马神经雄激素发生,可能对酒精依赖产生积极影响。目前,这些结论还都处于推测阶段。

5.3 运动对酒精使用障碍患者的其他积极影响

酒精依赖不仅引起机体新陈代谢功能的改变,而且对中枢神经系统的影响也很大,尤其是对神经心理认知功能的损害[62]。一项元分析发现,AUD患者的多种认知功能(包括加工速度、视觉空间能力、执行功能、学习和语言流畅性)存在显著的损害[63]。芮琴琴[64]将37例AUD患者纳入研究组,34例健康人纳入对照组,采用AUD筛查量表评估两组的饮酒风险度,采用认知成套测验分别测试两组的认知功能,结果发现AUD患者存在认知功能损害。其认知功能损害严重程度与酒精使用程度呈正相关。这与洪珊珊[65]的研究结果一致。有研究[66]认为这可能是由于AUD患者灰质减少会破坏网络交流,从而导致了与长期饮酒相关的神经认知障碍。目前研究证明,运动干预对不同患者认知功能具有积极的作用[67～70]。对于AUD患者的认知功能损害,运动干预是否具有积极影响未来还需要进一步研究。

5.4 酒精使用障碍与精神障碍的共病机制

AUD和精神障碍的共病非常普遍,然而不同精神障碍与AUD的共病机制有待进一步研究[71]。有研究[72]发现,24.1%的精神障碍患者共病AUD。共病AUD患者中,34.5%为精神分裂症;25.7%为抑郁症;29.9%为双向情感障碍;9.9%为其他精神障碍。康兆鹏[73]的研究发现,近十年来精神分裂症与AUD共患病的临床表现变化、诊断评估及治疗始终是该领域的热点,但是各种研究的结论并不一致,甚至得到相反的结论。其原因也需要进一步研究。

6 结论与展望

目前,关于运动干预AUD的研究还处于初步阶段,国内的研究更是甚少。运动干预作为AUD患者的辅助治疗手段具有积极的作用是目前已经明确的。将运动干预AUD纳入运动促进健康的总体框架之中,助力健康中国发展,同时也能够为运动干预AUD提供有效的实践指导,进而丰富AUD治疗手段,提高运动干预AUD治疗效果,减少AUD的复发率,意义重大。明确运动干预对AUD患者的积极作用,制定科学有效“运动处方”无疑是下一步研究的重点。