MRI联合MRCP在胆道梗阻性疾病诊断中的应用价值

高波，袁军

1.义乌市中医医院 放射科，浙江 金华 322000；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 放射科，上海 200437

胆道梗阻是由于胆管腔内病变、胆管腔外压迫或胆管壁病变引起的常见胆道系统疾病，常需结合影像学检查进行诊断评估[1]。胆道梗阻可导致胆汁淤积、炎症、感染等并发症，甚至发展为肝硬化、肝衰竭等严重病症。及时、准确的定位和定性诊断对于胆道梗阻性疾病的治疗和预后至关重要。由于胆道梗阻的病因复杂多样，且不同病因所致的临床表现及影像学特征相似。本研究通过对胆道梗阻性疾病患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及CT检查诊断结果进行对比，探讨MRI联合MRCP对胆道梗阻性疾病定位和定性诊断的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年11 月至2019 年11 月期间在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院经手术病理或临床证实的72 例胆道梗阻性疾病患者的病例资料。其中男32例，女40例；年龄29～96岁，平均（71±14）岁；临床表现多为巩膜及皮肤黄染、上腹部不适、食欲不振、恶心呕吐等症状。所有患者均行MRI及MRCP检查，其中42例加行CT检查。66例经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或手术病理证实；6例经患者主诉病史、体格检查、实验室检查、影像学检查确诊。

1.2 MRI及MRCP检查方法

采用德国西门子MAGNETOM Verio 3.0T超导型核磁共振扫描仪，检查前禁食禁水6 h，并进行屏气训练。检查时患者仰卧位，采用腹部相控阵表面线圈并放于床中心，采集中心对准剑突，在肋缘下方安放呼吸门控。叮嘱患者在非屏气状态下平静有规律地呼吸。MRI检查序列：（1）冠状位T2WI-HASTE（半傅里叶单发射快速SE成像）序列，屏气扫描，扫描参数：TR 1 400 ms，TE 93 ms；（2）横断位T2WIBLADE（刀锋技术）加脂肪抑制序列，同时采用膈肌导航技术，扫描参数：TR 1 800 ms，TE 89 ms；（3）横断位DWI序列，同时采用频率选择脂肪抑制技术，扫描参数：TR 2 000 ms，TE 72 ms，两组扩散系数b值0 s/mm2和800 s/mm2；（4）横断位T1WI同反相位序列，扫描参数：TR 210 ms，TE 3.69 ms/TE 2.31 ms；（5）横断位T1WI-VIBE加脂肪抑制序列，扫描参数：TR 3.94 ms，TE 1.39 ms。MRCP检查序列：冠状位厚层2D MRCP序列，采用单次激发抑脂FSE屏气扫描，等角度斜冠位采集3 次，扫描参数：TR 4 500 ms，TE 738 ms。其中冠状位T2加权HASTE序列和横断位T2加权BLADE序列作为检查前MRI常规扫描。

1.3 阅片评估

由两位放射科主治及以上职称医师采用盲法独立进行影像学阅读评估，若两位医师意见不能统一，由第三位副主任职称医师对检查结果进行最终判定。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆道梗阻性疾病MRI、MRCP、CT的影像学表现

2.1.1 良性梗阻病变 本组72例中，炎性狭窄3例，CT及MRCP显示胆管渐进性狭窄，扩张不明显。胆管结石50例，其中，泥沙样结石10例，单发胆管结石18例；多发胆管结石22例，MRCP多表现为胆管中断和腔内低信号影（图1A），管腔内多发结石还可显示出多个低信号影，形成“串珠样”改变（图1C）。CT影像通常表现为高密度影，与周围组织存在明显密度差（图1B），而对于一些较小的结石或低密度结石（图1D），CT可能无法准确识别。

图1 胆总管结下段结石（A、B）和胆总管多发结石（C、D）患者典型MRCP及CT影像学特征

2.1.2 恶性梗阻病变 本组72例中，胰头癌7例，胆管癌、壶腹癌各3例，胆囊癌2例，转移瘤压迫胆总管4例。在MRI影像中，恶性胆道梗阻部位常出现软组织肿块影，T2WI表现稍高信号影（图2A、图3A），可伴有淋巴结转移，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列弥散扩散受限明显（图2B、图3B）。MRCP影像主要表现为胆管突然截断（图3C）、偏心性充盈缺损、胆道梗阻点以上的胆管明显扩张等。CT增强表现为管壁增厚，结节或肿块强化（图2D、图3D）。壶腹癌患者中2例主要表现为壶腹部软组织肿块，梗阻处胰、胆管分离且显著扩张，呈现“双管征”（图2C）；1例因未发现软组织肿块而误诊为结石，后经综合各项临床资料和病理结果证实为壶腹癌。

图2 壶腹癌患者典型MRI、MRCP及CT影像学特征

图3 肝门部胆管癌患者典型MRI、MRCP及CT影像特征

2.2 胆道梗阻性疾病MRI联合MRCP检查定位诊断准确率

MRCP+MRI检查定位诊断符合率（准确定位诊例数/该部位总例数）最高为100%，MRI 组为94.4%，CT组为78.6%，详见表1。对其中同时行CT、MRCP、MRI检查的42 例进行分析，MRCP+MRI与CT检查定位诊断准确率差异有统计学意义（χ2=10.080，P＜0.05），MRCP+MRI与MRI检查（χ2=4.200，P=0.122）及MRI与CT检查（χ2=2.275，P=0.321）定位诊断准确率比较，差异均无统计学意义，详见表3。

表1 不同影像学检查方法对胆道梗阻性疾病定位诊断准确率比较（准确定位诊断例数/该部位总例数）

2.3 胆道梗阻性疾病MRI联合MRCP检查定性诊断准确率

MRCP+MRI检查定性诊断符合率（准确定性例数/该疾病总例数）最高，为95.8%，MRI检查为86.1%，CT组为66.7%，详见表2。对其中同时行CT、MRCP、MRI检查的42 例进行分析，MRCP+MRI 与CT检查定性诊断准确率差异有统计学意义（χ2=7.071，P＜0.05），MRCP+MRI与MRI检查（χ2=1.555，P=0.459）及MRI与CT检查（χ2=2.217，P=0.330）定性诊断准确率比较，差异均无统计学意义，详见表3。

表2 不同影像学检查方法对胆道梗阻性疾病定性诊断准确率比较（准确定性诊断例数/该疾病总例数）

表3 42例行MRCP、MRI、CT检查的病例胆道梗阻疾病的定位和定性诊断符合情况比较

3 讨论

胆道梗阻是临床急腹症中常见的一种疾病，多数继发于胆管结石[2]，亦可继发于胆管狭窄、炎症和胆管肿瘤等病变。上述病因造成胆汁瘀积引起胆管阻塞，以及继发细菌感染，肠道内大肠杆菌、克雷伯菌、粪链球菌和某些厌氧菌是主要致病菌。有研究表明尽早确定梗阻位置及性质对临床制定治疗方案具有积极作用[3]。目前超声和CT常作为胆道梗阻首选的影像学手段，但随着MRCP技术的日渐成熟，MRI联合MRCP可明显提高胆道梗阻性疾病的检出率。MRCP是一种MRI水成像技术，主要是基于胰胆管内大量静止状态或流速缓慢的自由水及其T2弛豫时间特性，利用重T2加权序列进行扫描，获得胰胆管高信号影像。MRCP具有无辐射损伤、无创、无需造影剂的优势，常用于分析胰胆管解剖以及病理性质[4]。

本研究中MRI联合MRCP的定位诊断准确率为100%，有学者认为MRI联合MRCP比单独CT、MRI检查更有利于提高胆道梗阻的定位诊断价值[5]。3种检查均做的42例患者MRI+MRCP与CT定位诊断准确率差异也具有统计学意义（P＜0.05）。在MRCP图像上，胆管梗阻常表现为胆管连续性中断、胆管腔狭窄、胆管腔内充盈缺损等，且伴有梗阻点以上的胆管扩张。MRCP能够清晰显示胆管树二维图像，可多方位观察胆管的解剖结构，明确胆管梗阻的位置及形态，且在胆道梗阻性疾病的定位诊断上具有较高的特异度和敏感度[6]，结合MRI多序列图像后准确率显著提升。而以密度差别为成像基础的CT难以分辨引起胆道梗阻的软组织等密度病灶，容易漏诊[7]。

本研中MRI联合MRCP总体定性诊断准确率为95.8%，显示出较高的诊断效能。3种检查均做的42例患者MRI+MRCP定性诊断准确率均高于CT、MRI检查。胆道梗阻的病因较多，主要有结石、炎症、胆系肿瘤和外部压迫，MRCP可根据梗阻点位置的高低及胆管扩张的程度、形态对病灶的性质进行初步诊断。在良性梗阻病变中，胆管结石是常见病因，本组MRI+MRCP结石总检出率为100.0%，CT检出率为66.7%（18/27）。CT的检出率常受到结石大小、密度及其他因素影响。有研究显示CT对大结石检出率较高，但对小结石的检出率较低，直径＜8 mm的结石只有67.39%被检出，而MRI+MRCP可利用多角度、多序列成像对微小结石进行诊断，准确率明显提高（达93.47%）[8]。CT对高密度的胆管结石检出率较高，而对等或低密度结石和泥沙样结石漏、误诊率较高，文献报道CT扫描密度＜40 Hu和泥沙样的结石均未被检出[9]。本研究中有9例泥沙样的结石未被CT检出，其中2例MRI+MRCP图像可见组织间有良好的信号对比，均被检出。此外CT也会因本身X线图像信息处理特点，导致漏诊误诊，例如胆管旁肠内气体伪影及血管壁钙化等[8]。在炎性病例中，常规MRCP对于胆管轻度狭窄敏感度不足，容易漏诊和误诊，需结合MRI检查多序列全方位观察靶组织以提高病变确诊率[10]。本研究恶性梗阻病变的CT、MRI、MRCP联合MRCP的诊断准确率分别为83.3%（10/12）、89.5%（17/19）、94.7%（18/19），MRI联合MRCP的定性诊断准确率较高，笔者认为这主要受益于MRI具有较高的组织分辨率及对病变敏感度较高的DWI序列[11]，再结合MRCP多角度直观地观察胰胆管状态，能够帮助临床医生更为准确、全面地观察梗阻病灶及其周围信号。有研究发现MRI联合MRCP能够提高恶性胆道梗阻病变的诊断准确率，高于单一检测[12]。而CT定性诊断准确率也达到了83.3%，尽管CT可以显示病变的强化程度和方式，但有时难以准确鉴别病变的良恶性。而MRI+MRCP为多参数成像，且提供了丰富的生物学信息特征以弥补CT的不足。此外CT扫描增强检查时，还增加了肾脏负担、对比剂过敏和辐射损伤等风险。因此对于胆道梗阻疑似肿瘤占位的患者，可采用MRI联合MRCP检查。

目前ERCP是诊断胆道梗阻性疾病的金标准，但ERCP是有创检查且禁忌证多，并发症发生率高[13]。MRCP是一种安全无创、操作方便及具有广泛适用性的影像学检查，能够获得类似ERCP的图像，可适用于有ERCP禁忌证或ERCP失败的患者。但MRCP也存在缺陷：（1）难以观察高信号胆管腔内的细微结构变化；（2）空间分辨率不足；（3）对缺少自由水的细小胆管显示不佳[14]。本研究中，MRI+MRCP总体定位、定性诊断准确率最高，因此临床对胆道梗阻患者检查时，建议采用MRI联合MRCP检查，提高诊断准确率，并为临床决策提供更多的依据。