内热针疗法治疗膝骨关节炎的Meta分析*

田富宝，马良辰，陈 坤，徐玉娟，连佳伟，陈梦莹，许建峰，林瑞珠

（宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种在力学和生物学等因素长期叠加作用下导致的退行性疾病，以膝关节软骨退变、软骨下骨硬化、囊肿、骨磨损及骨赘生成为主要病理特点[1]。KOA是膝关节疼痛和残疾的主要原因之一[2]，典型症状包括局部关节疼痛、僵硬、肿胀及活动受限等[3-4]。其发病可能与年龄、性别、创伤、骨密度、肌肉无力及关节松弛等诸多因素有关[5-9]。当前KOA的患病率在全球40岁以上人群为22.9%，而在我国55岁以上人群达到了13.2%，并且女性更容易患病[10-11]。KOA的患病率与日俱增，导致患者生活质量下降，已经成为世界范围内威胁性较高的疾病[12]。

KOA治疗的最终目的在于缓解疼痛、延缓疾病的进展。目前该病治疗方法有以治疗性锻炼、控制体质量、非甾体抗炎药物应用、传统针灸疗法为主的非手术治疗和以膝关节置换为主的手术治疗[13-16]。内热针是一种以软组织松解术原理为基础的新疗法。内热针集针刺和热疗作用为一体，针尖温度受控，且改良针具内部与电流结合可产生温控效应[17]。内热针可有效改善肌肉痉挛、局部组织血液循环，减轻局部肌肉炎症以缓解疼痛，广泛应用于肌肉骨骼系统疾病，如非特异性颈痛、肱骨外上髁炎及强直性脊柱炎[18-20]。

研究表明，内热针在临床上应用于KOA患者后，其疼痛等症状能够有效缓解[21-22]，但关于内热针疗法治疗KOA的有效性目前尚不完全清楚，并且目前国内外缺乏关于内热针疗法治疗KOA的Meta分析。因此，本研究将对内热针疗法治疗KOA的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，以达到明确该治疗方法有效性的目的，进而为临床治疗KOA提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“主题词＋自由词”的检索策略筛选中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of science、EMbase、The Cochrane liabrary中关于内热针疗法治疗膝骨关节炎的RCT，并手工检索相关文献的参考文献进行补充，检索时间范围为各数据库建立至2022年11月30日。中文检索词包括内热针、针刺、膝骨关节炎、膝关节骨关节炎、骨关节炎、随机；英文检索词包括“internal heat-type acupuncture、acupuncture”“osteoarthritis，knee”“Knee Osteoarthritides”“Knee Osteoarthritis”“Osteoarthritis of Knee”“Osteoarthritis of the Knee”“randomized”“Randomized Controlled Trial”。PubMed、CNKI检索策略见图1。

图1 PubMed、CNKI 检索策略

1.2 纳入标准 （1）研究类型：RCT，语言为中英文；（2）研究对象：被诊断为膝骨关节炎的患者，有明确的诊断标准[23-25]；（3）干预措施：治疗组以内热针疗法为主（单独应用或联合其他治疗方法），对照组治疗方法为不同于内热针的其他疗法（若治疗组为内热针联合其他疗法，则对照组中其他疗法须单独应用）；（4）结局指标：总有效率、疼痛评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）评分、Lysholms评分等观察指标中的一项及一项以上。

1.3 排除标准（1）治疗组以内热针疗法为辅助疗法的研究；（2）重复发表的文献；（3）综述、专家经验、会议论文及学位论文等文献；（4）基础性实验文献；（5）数据有误及无法获取全文的文献。

1.4 文献筛选与资料提取 2名研究人员根据纳入标准、排除标准分别通过标题、摘要和全文独立筛选文献。在达成共识之前，2名研究者对存在异议的文献进行讨论，若未形成一致的意见，则由本课题组进行讨论并作出最终决定。

1.5 文献质量评价 使用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据的完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源6个条目。每个条目的评价标准分为低风险、高风险及风险不清楚3个等级。

1.6 统计学方法 使用RevMan 5.4.1进行Meta分析。计量资料用均数差（MD）或者标准化均数差（SMD）进行Meta分析，计数资料用相对危险度（RR）为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结合I2定量评估异质性，若各研究组间异质性较小（I2＜50%且P>0.05），使用固定效应模型合并结果；反之则使用随机效应模型合并结果，并通过敏感性分析分析异质性来源。发表偏倚评价：若纳入文献数目≥10篇，则采用漏斗图评价发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初步检索数据库后获得4173篇文献。其中中文文献3128篇（CNKI：759篇；WanFang Data：1259篇；VIP：390篇；CBM：720篇）；英文文献1045篇（PubMed：261篇；Web of Science：340篇；EMbase：268篇；The Cochrane Library：176篇）。之后通过追溯参考文献等方式补充文献6篇，因此共获得文献4179篇。经过筛选后将11篇文献纳入本次分析，全部为2016—2022年发表的文献。（见图2）

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征 纳入的11项研究涉及951例患者，治疗组和对照组分别475例、476例。患者主要以中老年群体为主，且女性多于男性。干预措施分析结果显示，治疗组为内热针单独治疗的研究有4项[26-29]，其中3项比较了内热针与西药治疗KOA的疗效差异，另外1项比较了内热针与针刺治疗KOA的疗效差异；余7项研究[30-36]治疗组中内热针为主要疗法，与之联合的分别是西药口服（2项研究）、富血小板血浆（PRP）注射、骨肽关节腔注射、超声波、活血膝痹饮、关节腔灌洗等6种治疗方法，均比较了内热针疗法联合基础治疗与相应基础治疗对KOA的疗效差异。本研究纳入的文献均是中国地区的文献。纳入研究主要特征见表1。

表1 纳入文献基本特征表

2.3 纳入研究质量评价 11项研究[26-36]均报告了随机分组。其中6项研究[28-30，32-34]采用随机数字表法，1项研究[31]采用抛硬币的方法，均为低风险；余4项研究[26-27,35-36]仅提及了随机分组，均为风险不清楚。11项研究[26-36]均未提及分配隐藏方法、盲法及其他偏倚情况，均为风险不清楚。11项研究[26-36]的结局数据完整，并且对具体结果进行了详细描述，此两项均为低风险。（见图3～4）

图3 纳入文献偏倚风险图

图4 纳入文献偏倚风险汇总图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 10项研究[26-35]报告了总有效率。其中治疗组455例，对照组456例。研究间不存在异质性（P=0.50，I2=0%），使用固定效应模型分析。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI（1.13，1.25），P＜0.00001]，提示内热针治疗KOA的有效率高于对照组。（见图5）

图5 总有效率比较的Meta 分析森林图

2.4.2 WOMAC评分 6项研究[26,28-29,32-34]报告了WOMAC评分。其中治疗组294例，对照组295例。研究间异质性明显（P＜0.00001，I2=93%），使用随机效应模型分析。治疗组患者WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-9.27，95%CI（-12.86，-5.67），P＜0.00001]，提示内热针治疗KOA可有效改善患者的疼痛、僵硬等症状，明显优于对照组。（见图6）

敏感性分析发现，剔除魏章龙等[26]、方兴刚等[32]的2篇文献后，异质性明显降低（P=0.86，I2=0%），并且合并分析结果的方向未发生改变[MD=-9.05，95%CI（-9.98，-8.12），P＜0.00001]，提示结果较稳定。因此，魏章龙等[26]、方兴刚等[32]的研究可能是造成异质性的主要原因，其原因可能与纳入研究的疗程相关（这两项研究的治疗时间分别为6周、2周，疗程与余项研究的4周疗程有差异）。

2.4.3 疼痛评分分析 8项研究[26，28-30，32，34-36]报告了疼痛评分。其中治疗组325例，对照组326例。其中张芬等[29]采用的是NRS评分反映患者的疼痛情况，余7项均采用了VAS评分，评估KOA患者疼痛情况的方法不完全一致，故采用SMD进行合并分析。研究间异质性明显（P＜0.00001，I2＝98%），使用随机效应模型分析。治疗组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-4.18，95%CI（-5.82，-2.54），P＜0.00001]，提示治疗组患者疼痛情况的改善明显优于对照组。（见图7）

图7 疼痛评分比较的Meta 分析森林图

通过敏感性分析，逐一剔除文献，对异质性来源进行分析，得出的Meta分析结果数值几乎无变化。异质性可能来源于各项研究的疗程不同，为降低异质性，根据各项研究的疗程不同进行亚组分析。4项研究[28-29，34-35]疗程为4周，研究间异质性稍下降（P＜0.00001，I2＝91%），使用随机效应模型合并效应量，差异有统计学意义[MD=-4.24，95%CI（-5.60，-2.88），P＜0.00001]。进一步分析异质性原因可能与4项研究的干预措施不同有关。2项研究[26，30]疗程为6周，研究间异质性较大（P＜0.00001，I2＝98%），使用随机效应模型合并效应量，差异无统计学意义[MD=-2.72，95%CI（-5.91，0.47），P＝0.09]。进一步分析异质性原因可能与两项研究的干预措施不同有关。1项研究[32]疗程为2周，1项研究[36]疗程为4～6周（视病情而定），两者的干预措施也不相同。

2.4.4 Lysholms评分分析 3项研究[26，30，32]报告了Lysholms评分。其中治疗组148例，对照组148例。研究间异质性明显（P＜0.00001，I2＝97%），经敏感性分析后未找到影响效应量的研究，且由于只纳入了3项研究，剔除文献会使Meta分析结果的可靠性下降，故使用随机效应模型分析。治疗组患者Lysholms评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=16.51，95%CI（4.42，28.60），P＜0.00001]，提示治疗组提高KOA患者Lysholms评分的效果明显优于对照组。（见图8）

图8 Lysholms 评分比较的Meta 分析森林图

2.5 不良反应 7项研究[26-27,29,31,34-36]未报告不良反应的发生情况。1项研究[30]报告在试验过程中未发生不良反应。3项研究[28,32-33]报告了不良反应发生情况，其中1项研究[28]提到治疗组有1例出现淤斑，两组均出现1例晕针。1项研究[32]提到试验组出现2例皮疹、2例食欲减退，对照组出现1例头晕、1例食欲减退，两组均出现1例恶心呕吐。1项研究[33]报告两组均出现肿胀现象，分别为2例、4例；其他不良反应分别为1例、2例。

2.6 发表偏倚分析 纳入的11项研究中，有10项选用了总有效率作为疗效指标，故以总有效率为例进行漏斗图分析。结果显示漏斗图左右两侧不对称，提示研究结果有较大可能会受到发表偏倚的影响。（见图9）

图9 总有效率的发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

KOA是一种常见的退行性疾病，其病理生理学特点主要以软骨、骨、滑膜、韧带、关节周围脂肪、半月板和肌肉受损为主[37]，典型的临床症状和体征包括局部关节疼痛、僵硬、活动受限及日常生活活动能力下降等[38]。KOA的治疗选择包括非药物治疗和药物治疗。当以上治疗方式效果不佳时，患者可选择进行关节置换等手术治疗，但进行关节置换术的时机目前仍未达成共识[39]。

内热针疗法是基于外科学和软组织松解术的原理，结合针刺和热疗的优点，从而形成的一种新的治疗方法[40]。该疗法具有促进局部血液循环、松弛肌肉组织、缓解疼痛等作用[41]。作为一种新的特色疗法，内热针操作简便、疗效佳、安全性较高的特点使其在临床有着良好的应用前景。

研究表明，内热针疗法在肌肉骨骼系统疾病的治疗方面有着明显的临床疗效。张彦明等[42]在一项内热针疗法治疗粘连性肩关节囊炎的临床研究中发现，内热针可有效减轻患者疼痛感，改善肩关节功能，提升患者生活质量。吴鲜艳等[43]在冲击波治疗的基础上联合内热针疗法治疗胸背部肌筋膜炎，发现该治疗方法可以抑制炎症因子，改善患者疼痛状况，进而促进临床症状的好转。研究[28]表明，内热针治疗KOA等疾病呈现出了良好的疗效，为KOA患者提供了一种更好的治疗选择。然而，目前尚无关于内热针治疗KOA的系统评价和循证学分析，内热针是否能够缓解KOA患者疼痛症状尚缺乏有力的循证医学证据。

本研究选取了评估KOA患者症状及功能较为常用的4个指标：总有效率、疼痛评分、WOMAC评分及Lysholms评分。在总有效率方面，2项研究[26,29]比较了内热针与口服西药治疗KOA的疗效，结果表明内热针组疗效更优；1项研究[28]比较了内热针与针刺治疗KOA的疗效，结果表明内热针组疗效更优。以上结果均提示内热针疗法治疗KOA确有疗效，但今后仍需要更多高质量、大样本的研究对内热针疗法的疗效优势进行验证。而7项研究[27,30-35][内热针疗法为主联合其他疗法（西药口服、PRP注射、骨肽关节腔注射、超声波、活血膝痹饮）的综合评定]比较了两组患者的疗效，结果表明治疗组疗效优于对照组，体现了内热针疗法在KOA治疗中较为可靠的增益疗效。WOMAC评分可对KOA患者的疼痛、僵硬及功能进行综合评估[44]。纳入研究[26,28-29,32-34]中治疗组患者WOMAC评分低于对照组，提示内热针治疗KOA有良好的治疗作用。在疼痛方面，不论是采用NRS评分还是采用VAS评分评估KOA患者的疼痛情况，纳入研究[26,28,30,32,34-36]中治疗组患者疼痛评分均低于对照组。Lysholms评分可通过疼痛、肿胀、跛行、铰锁、关节不稳、支撑、上下楼梯及下蹲8个方面综合评估KOA患者的膝关节功能情况[45]。纳入研究[26,30,32]中治疗组患者Lysholms评分高于对照组。

本研究不足之处：（1）所有研究均为中文文献，且全部为单中心、小样本的临床研究，文献研究质量普遍不高。（2）纳入的所有研究没有说明分配隐藏及盲法实施情况，这也可能与内热针疗法治疗方式特殊难以实施盲法的特点有关。（3）纳入研究中有内热针疗法单独应用和以内热针疗法为主结合相应配合疗法这两种类型的文献，不能排除对最终评价结果产生影响的可能性。（4）本次Meta分析的异质性较高，其原因可能与纳入研究中KOA患者的性别、年龄、病程等因素的差异有一定关系；同时，治疗组和对照组的干预方法或治疗机制不完全一致也可能会使异质性增大。故后续研究应尽可能增大RCT研究中的样本量，规范试验设计，从而增强研究结果的说服力。

综上所述，内热针疗法对于KOA的治疗有积极的作用，可以改善患者的疼痛等临床症状。但纳入研究的样本量有限，需要相关临床工作者在后续尽可能开展一些质量更高、多中心、大样本的RCT。此外，如能对KOA患者进行影像学等检查评估病情的变化，将是对内热针治疗KOA疗效的进一步说明。疗效能得到更加真实的反馈，进而为内热针治疗KOA提供更加可靠的循证依据。