经阴道三维超声OmniView成像在先天性子宫畸形诊断中的临床价值

梅剑巧，姚艳芝，李金璐

(永康市第一人民医院超声科,永康 321300)

先天性子宫畸形(Congenital uterine malformation,CUM)患者影像学下可见子宫明显发育异常,可伴有不孕、闭经、痛经、第二性征发育不全等情况,但部分CUM患者月经、性生活和妊娠情况与常人无异,这类患者有可能终身不曾知晓自身情况[1]。CUM需引起注意的关键点在于其可能导致女性不孕、流产和一些不良围产结局发生,对其采取有效治疗的前提是精准诊断,因此完善CUM诊断技术和方案是临床研究的重要课题[2-3]。经阴道三维超声通过将特定探头直接插入被检对象阴道穹窿,能清晰显示患者子宫和附件结构,是全面评估患者宫内情况的技术基础。三维超声成像技术的快速发展为CUM的临床诊断注入了新鲜活力,有效弥补了过去二维成像的不足,为临床诊断提供了更准确直观的影像学信息,已在子宫相关疾病的临床诊断中得到广泛应用[4-6]。自由解剖成像技术(Free anatomic section imaging technique,OmniView)是三维超声成像的主要模式之一,不同于三维渲染Render模式需要通过调整坐标轴获得三维重建平面,其受制于旋转角度,部分情况下导致内膜影像显示不全,存在遗漏关键信息的情况;而OmniView可以获取任意平面和任意角度的图像,可对子宫内膜进行形态轨迹描绘,提高了图像分辨率,丰富了图像信息,是更有利于临床精准诊断的影像技术[7-8]。本研究分析了OmniView成像技术对CUM及其分型的检出情况,旨在评价其在CUM诊断中的临床价值。

一、资料与方法

1.研究对象:选择2020年7月至2023年7月于我院确诊CUM的68例患者为研究对象。患者就诊的主要临床症状有原发性不孕、闭经、习惯性流产等。纳入标准:(1)所有CUM患者均行经阴道三维超声检查,且经宫(腹)腔镜检查确诊;(2)确诊患者符合欧洲人类生殖和胚胎学协会/欧洲妇科内镜学会(ESHRE/ESGE)共识[9]和《女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识》的相关内容[10];(3)均有性生活,有生育需求。排除标准:(1)存在子宫肌瘤、子宫内膜息肉等可能导致和CUM相似临床症状的器质性病变者;(2)存在卵巢功能紊乱、输卵管异常等非子宫因素不孕者;(3)临床资料不完整者。本研究经我院伦理委员会审批通过,纳入患者均充分知情研究内容并签署知情同意书。

2.研究方法:于患者经前3～5 d,由有3年以上相关经验的超声医师采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪(GE,美国)进行探查。患者排空膀胱后取膀胱截石位,经阴道置入宽屏带腔微凸容积探头,调节探头频率为5～10 MHz,常规二维检查患者子宫及双侧附件,观察宫腔内状况。随后将模式切换至三维OmniView成像模式,选择Polyline划线方式,对子宫内膜进行描绘,获得其冠状面重建图像。

3.观察指标:(1)三维超声图像结果评估:参考美国生育学会分类法[11],将CUM主要分为:双子宫、无子宫、弓形子宫、纵隔子宫、残角或单角子宫、双角子宫和其他特殊类型等几类。(2)三维超声OmniView成像技术的应用价值:以宫(腹)腔镜结果为金标准,评估三维超声OmniView成像技术的检出率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Kappa一致性。特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%,敏感度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%,准确度=(真阳性人数+真阴性人数)/总例数×100%,阳性预测值=真阳性人数/(真阳性人数+假阳性人数)×100%,阴性预测值=真阴性人数/(真阴性人数+假阴性人数)×100%。

二、研究结果

1.一般情况:68例CUM患者年龄21～36岁,平均(27.69±4.08)岁;已婚43例,未婚有规律性生活25例;已育4例,原发性不孕17例,曾发生死胎1例。所有患者均为首次确诊,主诉为自然流产、习惯性流产、闭经、不孕等。

2.典型病例影像学特征:阴超OmniView成像结果显示,本次研究所纳入的68例CUM患者的病理类型为纵隔子宫、单角子宫、弓形子宫和双子宫。各类CUM的三维OmniView图像特征见图1～5(来自不同纳入患者的超声检查资料)。

A:可见两个宫腔;B:可见两个宫腔,向下可见两个宫颈管。图1 完全纵隔子宫

图2 不全纵隔子宫(宫腔呈“Y”型,底部凹陷约11.4 mm)

图3 单角子宫(宫腔形态呈香蕉状,偏向宫角一侧)

图4 弓形子宫(内膜略呈“Y”型,底部凹陷约4.5 mm)

图5 双子宫(可见两个宫体、两个宫腔,向下可见两个宫颈管)

3.经阴道三维超声OmniView成像的诊断结果:OmniView成像诊断结果为:完全纵隔子宫16例,不全纵隔子宫39例,弓形子宫7例,单角子宫4例,双子宫1例;宫(腹)腔镜诊断结果为:完全纵隔子宫17例,不全纵隔子宫38例,弓形子宫8例,单角子宫4例,双子宫1例。经阴道三维超声OmniView成像的检出结果与宫(腹)腔镜检查比较,检出率差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 OmniView成像与宫(腹)腔镜诊断结果比较[n(%)]

4.经阴道三维超声OmniView成像对CUM的诊断价值:与金标准相比,经阴道三维超声OmniView成像诊断CUM的总检出率为98.53%(67/68)。OmniView成像对单角子宫和双子宫达到完全检出;对完全纵隔子宫的诊断敏感度为94.12%(16/17),特异度为100.00%(51/51);对不全纵隔子宫的诊断敏感度为100.00%(38/38),特异度为96.67%(29/30);对弓形子宫的诊断敏感度为87.50%(7/8),特异度为100.00%(60/60)。具体结果详见表2。

表2 经阴道三维超声OmniView成像对CUM的诊断价值

三、讨论

CUM在普通人群中的发病率达5%以上,已被列为妇产科常见病,其发病原因与先天双侧肾管发育异常有关,患有CUM的患者往往存在不孕、胎位不正、复发性流产、早产等问题[12-13]。纵隔子宫(包括完全纵隔和不完全纵隔子宫)、单角子宫、弓形子宫和双子宫是CUM最常见的形式,部分特殊类型的CUM较为罕见。临床上针对不同类型的CUM应给予不同的干预方案,因此,准确诊断CUM具体类型对于临床工作和决策十分重要。本研究中选择的68例CUM患者,主要病理类型为完全纵隔子宫、不全纵隔子宫、单角子宫、弓形子宫和双子宫,涵盖了CUM的所有常见类型。

现阶段,影像技术已快速发展了数十年,为CUM诊断提供了技术支持,通过经阴道二维超声检查可以判断患者宫体状况,为进一步检查和治疗提供参考,但由于二维技术无法实现宫体冠状面成像,在信息提供方面有所欠缺,尤其在判断CUM类型的效果上存在一定局限性[14]。既往李梅等[15]的研究已指出,相比于二维超声,三维技术得到的超声图像能够提供更多的宫体信息,提高了对不同类型CUM的诊断准确率。目前关于CUM的诊断手段比较多样,包括子宫输卵管碘油造影、盆腔MRI、宫腔镜、腹腔镜等,临床上以宫(腹)腔镜作为诊断CUM的金标准,但价格较高、有创等因素使其尚不能成为首选的常规检查,临床上一直在探索一种准确性高、舒适性强,且更经济适用的方法。

经阴道三维超声OmniView成像技术实现了对宫腔冠状面的描绘,使得医生能够更准确地对宫内情况和病理类型作出判断[14,16]。本研究结果显示,除纵隔子宫外,经阴道三维OmniView成像诊断结果与宫(腹)腔镜探查的金标准基本一致,二者的诊断结果无显著性差异,因此认为通过三维超声OmniView成像几乎能够实现对弓形子宫、单角子宫和双子宫等CUM类型的准确诊断。经阴道三维超声OmniView成像对CUM的总检出率为98.53%,基本能够实现对CUM快速、准确地检出。本研究中,经阴道三维超声OmniView成像将1例完全纵隔子宫误诊为不全纵隔子宫,这可能是因为不全纵隔子宫患者超声图像往往显示宫腔呈“Y”型,底部存在凹陷,本例被误诊为不全纵隔子宫的完全纵隔子宫患者,其底部凹陷程度较深,且宫腔下段的纵隔十分纤细,不属于明显的纵隔,导致OmniView图像显示模糊,被误以为是不全纵隔子宫,经重新审阅该患者图像后,结合宫腔镜结果,确定该例不全纵隔子宫患者实际为完全纵隔子宫。此外,本研究中经阴道三维超声OmniView成像漏诊1例弓形子宫,但该患者存在闭经等CUM典型症状,经宫腔镜检查后确诊存在弓形子宫;漏诊的原因可能是该患者子宫底部凹陷程度较轻,且患者无流产史,导致医生未做出弓形子宫的判断。提示三维超声OmniView成像的结果是否准确也依赖于影像医生的经验和技术,经验不足或技术不过硬可能会导致误诊、漏诊率增加。经阴道三维超声OmniView成像对完全纵隔子宫的诊断敏感度为94.12%,特异度为100.00%;对不全纵隔子宫的诊断敏感度为100.00%,特异度为96.67%;对弓形子宫的诊断敏感度为87.50%,特异度为100.00%;表明OmniView成像具有较好的诊断效能。该成像模式能够完整地显示子宫体和冠状面,实现了对宫腔结构和宫底形态更全面、详细地描绘,还可以计算宫腔体积、内膜厚度等参数,为临床选择合适的治疗方案提供了有力参考[17-18]。

综上所述,经阴道三维超声OmniView成像技术能够实现对CUM的准确检出,对CUM具体类型的诊断敏感度和特异度也非常高,具有很好的临床应用价值。但为了提高三维超声的图像效果,也应注意选择患者内膜较厚的时间进行检查,使子宫内膜与周围肌层形成较好的对照。本研究为CUM的超声诊断累积了更多资料,有助于完善CUM的临床影像学研究,但本研究为单中心研究,样本量有限,无法涵盖所有情况,后期仍需继续积累资料以进行更深入的探讨。