NOSES 联合ERAS 与常规腹腔镜手术治疗直肠癌的临床疗效对比

宋枫，高峰，徐明，高健，毛增喜

1解放军联勤保障部队第940 医院结直肠肛门外科，甘肃兰州 730050；2解放军联勤保障部队第944 医院结直肠肛门外科，甘肃酒泉 753000

腹腔镜直肠癌手术是目前治疗直肠癌的主要术式，其操作的安全性及肿瘤的根治彻底性毋庸置疑[1‐5]。近年来，随着患者对术后生活质量及美容效果的要求日益提高，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)应用增多，该手术不仅减少了患者由手术创伤带来的痛苦，还有利于腹壁美容及从心理上康复的效果。而加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过优化围手术期措施，可提高手术疗效、减少并发症[6]。NOSES 与ERAS 理念中各种措施相辅相成、互相影响。本研究对比NOSES 联合ERAS 与常规腹腔镜手术治疗直肠癌患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月－2021年12月于解放军联勤保障部队第940 医院结直肠肛门外科确诊的100 例直肠癌患者为研究对象，其中49 例行NOSES手术联合ERAS治疗(设为观察组)，51例行常规腹腔镜直肠癌根治术治疗(设为对照组)。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)术前确诊为直肠癌；(3)术前检查肿瘤直径≤6.0 cm；(4)无明显手术禁忌证；(5)术前无严重心、肺等器官并发症，能够耐受手术；(6)术中行一期吻合。排除标准：(1)有梗阻、出血、穿孔急诊手术；(2)其他脏器原发或继发恶性肿瘤；(3)术前行放化疗；(4)既往有腹部手术史；(5)术中探査发现肿瘤为局部晚期病变需联合其他器官切除(子宫、小肠、输尿管等)；(6)随访资料不全。本研究经解放军联勤保障部队第940 医院伦理委员会审核(202105023)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 观察组按照ERAS理念进行围手术期处理。术前1 d 晚20：00 口服缓泻剂，不做常规清洁灌肠。术前6 h 禁食，2 h 禁水，不常规留置胃管。术中麻醉采用全麻，液体适量控制。麻醉后留置尿管，术后24 h 拔除，腹腔引流管术后常规48 h 拔除。术后患者麻醉苏醒后可咀嚼口香糖，术后6 h可口服糖水200 ml，然后每4 h可再次口服糖水100～300 ml。术后24 h开始口服无渣肠内营养剂并逐渐递增，逐步过渡为流食到半流食。术后麻醉苏醒后可采用半卧位，6 h后可下床活动。

对照组术前1 d 晚20：00 口服缓泻剂，手术当日行清洁灌肠。术前8 h禁食水，术前留置胃管。麻醉采用全麻。术后肛门排气后拔除胃管，可进流食，逐步过渡为半流食；术后3 d 拔除尿管，术后7 d 拔除腹腔引流管。术后下床时间依据患者身体恢复情况而定。

1.2.2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成。观察组行NOSES直肠癌根治手术，探查肠系膜根部血管有无肿大淋巴结，以及肿瘤部位、大小、浸润程度等。自右侧结肠旁沟处分离乙状结肠，自根部用电钩切开，清扫253 组淋巴结，处理肠系膜下血管(图1A)；暴露并保护双侧输尿管，沿盆筋膜脏壁两层之间游离乙状结肠、直肠系膜，按照全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则游离直肠，注意保护盆底神经丛(图1B)；于直肠近端预切除处“裸化”肠管(距肿瘤上缘5.0～10.0 cm处)，然后用切割缝合器切断肠管，向下游离直肠至肿瘤下方3.0～5.0 cm 处“裸化”肠管，用结扎带结扎肠管后经肛门部稀碘伏反复冲洗后，于“裸化”肠管处切断肠管；自辅助孔送入保护套，经肛门置入抵钉座，切开近端肠管置入抵钉座，抵钉座中心杆自断端穿出(图1C)；将标本置入保护套内经直肠残端从肛门取出(图1D)；直肠残端用切割缝合器闭合后稀碘伏冲洗盆腔。如肿瘤位置较低可采用经肛全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME；图1E)或外翻法将直肠经肛门拖出切除(图1F)。在腹腔镜监视下经肛门置入吻合器机身，中心杆经直肠远端闭合线中点穿出与抵钉座对接完成吻合；放置引流管，缝合穿刺孔。

图1 直肠癌NOSES手术操作步骤Fig.1 NOSES surgical operation of rectal cancer

对照组行常规腹腔镜下直肠癌根治术，腹腔内手术方式与观察组相同，标本取出时取下腹正中切口或右侧切口长约5 cm，逐层入腹，近端肠管离断后置入吻合器钉座，吻合器机身经肛门置入后完成端端吻合，逐层关腹。常规腹腔镜手术与NOSES手术腹部伤口情况如图2所示。

图2 直肠癌常规腹腔镜手术与NOSES手术腹部伤口情况Fig.2 Abdominal wounds of rectal cancer in conventional laparoscopy and NOSES surgery

1.2.3 评价指标 (1)收集患者年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、肿瘤横径、肿瘤距肛缘距离、TNM 分期等一般资料。(2)比较两组术前1 d及术后第3、5 天炎性指标[如C 反应蛋白(C‐reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素‐6(interleukin‐6，IL‐6)、白细胞计数(white blood cell count， WBC)、 中 性 粒 细 胞 百 分 比(percentage of neutrophil，NEUT)等]、电 解 质 浓 度(K+)；以上数据均于术前1 d及术后第3、5天上午采集静脉血送检验科检测所得。(3)比较两组手术相关指标(如手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后首次离床活动时间、术后首次进流食时间、术后拔除尿管时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间等)。(4)比较两组手术并发症发生情况(如吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、输尿管损伤、肠管损伤、血管损伤、坠积性肺炎、静脉血栓形成等)。(5)比较两组术后病理检查情况(标本切缘情况、淋巴结检出数目等)，以及术后第1、2、3 天疼痛评分等。疼痛评分采用10 分制视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以s 表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、肿瘤横径、肿瘤距肛缘距离、TNM分期等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组直肠癌患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data in the two groups of rectal cancer patients

2.2 两组炎性指标及电解质浓度比较 两组术前CRP、PCT、IL‐6 水平，WBC、NEUT，以及K+浓度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后第3 天，除K+浓度外，观察组其余指标均明显低于对照组(P＜0.05)。术后第5 天，两组CRP、PCT、IL‐6 水平比较，观察组均明显低于对照组(P＜0.05)；两组WBC、NEUT 和K+浓度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表2 两组直肠癌患者炎性指标及电解质浓度比较(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表2 两组直肠癌患者炎性指标及电解质浓度比较(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

CRP.C 反 应 蛋 白；PCT.降 钙 素 原；IL‐6.白 细 胞 介 素‐6；WBC.白细胞计数；NEUT.中性粒细胞百分比

指标CRP(mg/L)术前术后第3天术后第5天PCT(ng/ml)术前术后第3天术后第5天IL‐6(pg/ml)术前术后第3天术后第5天WBC(×109/L)术前术后第3天术后第5天NEUT(%)术前术后第3天术后第5天K+(mmol/L)术前术后第3天术后第5天观察组(n=49)对照组(n=51)χ2/t P 3.71±1.63 47.23±26.81 17.46±5.13 3.49±1.56 79.85±31.96 31.35±4.72 3.412 1.183 1.363 0.635 0.017 0.031 0.39±0.22 5.51±3.78 1.83±0.66 0.46±0.18 9.18±3.23 5.11±2.36 4.176 1.392 1.478 0.781 0.039 0.043 4.33±2.18 72.17±13.64 14.16±6.12 4.17±2.67 101.31±21.53 21.58±7.16 3.112 1.278 1.392 0.547 0.023 0.039 4.7±2.4 11.2±3.3 8.2±3.6 4.4±3.2 15.8±4.6 8.8±2.6 5.565 1.517 3.348 0.912 0.047 0.619 56.7±11.6 68.2±10.6 67.2±10.4 53.9±14.2 76.9±12.8 68.9±11.7 3.842 1.431 3.912 0.726 0.041 0.746 0.856 0.723 0.683 4.25±1.30 3.11±1.59 3.85±1.24 3.63±1.70 3.28±1.16 3.49±1.52 5.118 3.717 3.527

2.3 两组手术相关指标比较 所有患者均按计划完成手术操作，观察组与对照组术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后肠蠕动恢复时间、首次离床活动时间、首次进流食时间、拔除尿管及引流管时间、住院时间等均短于对照组，但手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后首次进食时间早于术后肠蠕动恢复时间，是因为7例患者术后第2天少量饮水，以刺激能否提前恢复肠蠕动，故出现了首次进食时间早于肠蠕动恢复时间(表3)。

表3 两组直肠癌患者手术相关指标比较(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表3 两组直肠癌患者手术相关指标比较(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

指标手术时间(min)术中出血量(ml)术后肠蠕动恢复时间(h)术后首次离床活动时间(h)术后首次进流食时间(h)术后拔除尿管时间(h)术后拔除引流管时间(d)术后住院时间(d)观察组(n=49)162.1±16.6 29.4±10.3 22.6±4.6 8.1±2.4 26.3±7.9 24.7±2.7 4.8±2.3 6.3±1.8对照组(n=51)140.0±18.2 27.7±6.7 51.2±3.6 18.8±5.2 42.2±4.1 63.1±3.8 7.6±3.1 9.4±4.3 t P 4.137 1.451-1.725-2.392-3.363-1.275-1.826-1.914 0.036 0.741 0.037 0.028 0.020 0.012 0.042 0.034

2.4 两组手术并发症发生情况比较 观察组发生吻合口瘘2 例，对照组发生吻合口瘘、肠梗阻、切口感染、输尿管损伤各1例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(4.1%vs.7.8%，P＞0.05，表4)。

表4 两组直肠癌患者手术并发症发生情况比较[例(%)]Tab.4 Comparison of surgical complications in the two groups of rectal cancer patients [n(%)]

2.5 两组术后病理检查结果比较 观察组与对照组肿瘤横径、浸润深度(T 分期)、淋巴结转移(N 分期)、远处转移(M分期)、组织学分化程度及淋巴结检出数目等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组切缘阳性率均为0(表5)。

表5 两组直肠癌患者术后病理检查结果比较Tab.5 Comparison of postoperative pathology in the two groups of rectal cancer patients

2.6 两组术后疼痛评分比较 观察组术后第1、2、3 天VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义[术后第1天：(3.1±1.3)分vs.(5.8±2.6)分，P=0.028；术后第2天：(2.3±1.5)分vs.(4.6±1.8)分，P=0.017；术后第3天：(1.2±0.3)分vs.(4.2±2.3)分，P=0.021]。

3 讨 论

结直肠癌是较常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。在美国结直肠癌是第三大高发癌症，也是癌症相关死亡的第三大病因。我国结直肠癌发病率和致死病因在恶性肿瘤中分别居第3 位和第5位，其中直肠癌占所有结直肠癌的44.4%～66.5%，中低位(超低位)直肠癌占直肠癌的70%～80%[7‐10]。

ERAS是通过优化围手术期措施，包括术前、术中及术后处理等一系列围手术期治疗干预措施，减轻患者机体内平衡的干扰，从而减轻各种应激反应，提高手术疗效及减少术后并发症，加快术后康复，缩短住院时间。ERAS 理念最早由Kehlet 教授提出，2007 年由黎介寿院士引入国内[11‐12]。ERAS 围绕以人为本的理念，完善围手术期患者的处理措施，优化临床路径，以减轻手术应激，加快术后快速康复。NOSES 是使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术(transanal endoscopie miorosurgery，TEM)或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作(切除与重建)，经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术[13‐15]。NOSES 被称为微创中的微创，避免了腹部切口，有效地减轻患者术后疼痛，从而利于快速康复[16‐22]。因此，微创手术是ERAS措施中的一个重要环节，对患者的康复起至关重要的作用。NOSES与ERAS相辅相成、相互促进。

本研究结果显示，观察组与对照组术后炎性指标存在明显差异(P＜0.05)，而K+浓度无明显差异，提示观察组实施的NOSES 手术联合ERAS 减轻了患者创伤应激等一系列生理及心理反应，有利于快速康复。观察组手术时间较对照组长，主要原因是抵钉座的置入、标本的取出及术中无瘤无菌技术操作相较常规腹腔镜手术耗时。而观察组术后相关指标(术后肠蠕动恢复时间、首次离床活动时间、首次进流食时间、拔除尿管及引流管时间、住院时间、术后疼痛等)均优于对照组，并发症发生率(4.1%vs.7.8%)及术后病理情况比较无明显差异(P＞0.05)。分析原因为NOSES 与ERAS 联合，可使患者的切口更小、应激反应更轻、手术耐受更好、术后疼痛更轻、下床活动时间更早、器官功能恢复更快。值得注意的是，两组术后病理分期与术前存在差异，主要原因为术前影像学分期可能存在不准确的问题。

综上所述，本研究结果表明，NOSES 与ERAS联合安全可行，且有利于提高术后疗效，促进患者快速康复，值得广泛推广。