公立医院护理绩效评价指标体系构建研究——基于层次分析法

包海童,王晓东,贲 慧,张 全 ,王 荣,姚晶晶,佟蔷薇

(1.南京医科大学,江苏 南京 210000;2.江苏省人民医院,江苏 南京 210000)

护理绩效考核是公立医院绩效管理的重要组成部分。据《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》(国卫办医发〔2022〕15号)预测,到2025年底,全国注册护士总数将达到550余万人,占全国各级医疗卫生机构的50%～60%。2023年《关于印发进一步改善护理服务行动计划(2023-2025年)的通知》(国卫医政发〔2023〕16号)指出,要建立健全护理绩效考核体系,提升护理服务质量,突出护士的临床工作量、护理质量、护患沟通及护士职业发展评价。目前,公立医院的护理绩效考核体系存在考核内容不够明确、考核方式单一、考核结果主观性强等问题,这主要是因为护理绩效考核多依赖于护士所在科室进行考核,绩效考核以科主任为主导、护士长为辅助的方式考核,科主任对护理绩效考核的内容和标准偏向于医疗标准,但医疗和护理的工作内容既有相似又有不同,所以考核内容并不完全符合护理绩效考核的要求。而护士长的辅助考核是按照护理部订立的宏观标准,并不能完全适应临床各专科的需要。另外,考核结果均以管理者的主观判断为主,所以考核结果具有较强的主观性,并且考核结果与护理薪酬相关性不强,这些问题在一定程度上打击了护理人员的工作积极性,使其缺乏职业幸福感和成就感。因此,公立医院需要建立健全护理绩效考核体系,充分调动并发挥护理人员的积极性,这对于提升公立医院医疗护理质量具有重要意义。为了加强对护理绩效考核指标的合理性、科学性的论证,本文结合国内外相关文献,通过专家咨询法、层次分析法,以期构建精准、具有时代性、符合医院高质量发展要求的公立医院护理绩效评价指标体系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集目前国家卫生健康委员会及国务院对于我国公立医院绩效管理、护理管理等相关的政策文件,主要包括4个刚性制度：《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》(国卫办医发〔2022〕15号)、《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)的通知》(国卫办医政函〔2023〕49号)、《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)、《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(国办发〔2018〕67号)。同时,整理国内外绩效管理及护理管理的经验及成果的相关文献。

1.2 研究方法

通过质性访谈、专家咨询、层次分析等方法,构建公立医院护理绩效评价指标体系。

1.2.1 专家咨询法

本研究邀请公立医院的财务管理、人事管理和护理管理专家及学者进行2轮专家咨询,采用Likert 5级量表法对护理绩效考核评价的指标评分。通过评判专家的积极程度、权威系数、协调系数等结果进行指标筛选,保证指标均值>4,权威系数>0.7,变异系数<0.2,最终形成护理绩效考核评价指标体系。

1.2.2 层次分析法(AHP)

经过2轮专家咨询,根据专家意见,课题组进行指标内容的筛选调整,最终形成了评价指标体系,使用统计分析软件(Yaahp12)建立层次结构模型,同一指标构建两两比较的判断矩阵,使用一致性检验计算各级的指标权重。按照1～5标度法进行专家打分,构造重要性判断矩阵。专家数据集结方法选择各专家判断矩阵等级加权算术平均。

1.3 统计学方法

对搜集的数据进行录入和整理,双人核对,保证准确性。通过SPSS 27.0软件计算各条目的均值、标准差、变异系数、肯德尔系数(Kendall’s W),并进行非参数检验。以P<0.05为差异具有统计学意义,利用Yapph 12软件群决策功能计算各指标权重。

2 结果

2.1 初步构建指标体系

根据质性访谈、文献查阅、政策研究,课题组形成评价指标体系的初稿,体系主要包括4个一级指标,根据一级指标引申出8个二级指标,在二级指标基础上再细化出33个三级指标。其中,一级指标分别是：①财务指标,指的是在公立医院公益性的基础上,对于成本控制的目标决策;②临床护理指标,指的是在绩效考核理论指导下,结合公立医院护理工作的实际需求,对护理人员的工作量与质、工作的效率、由护理工作所产生的效益和护理安全包括不良事件的发生等情况进行综合性的评价;③满意度指标,其评价主要来源于患者的主观感受与评价,核心思想为一切从患者出发,综合考虑患者对于护理工作的满意程度,包括患者住院期间对于护理服务、护理技术等方面的主观考量;④学习成长指标,主要从护理学科发展、护理人员自身的职业发展等方面进行考量,主要督促临床护理工作人员加强自身的继续教育,提高理论和实践知识,提升自身的专业知识和技能,并且除了临床工作以外,需要承担护生、新护士、进修护士等的教学工作。并且提倡培养护士的科研能力,针对临床发现的各种问题,应用系统科学的研究方法去解决问题,承担科研任务的指标。

2.2 专家咨询结果

2.2.1 专家积极程度、权威程度与协调程度

本研究最终共完成2轮专家函询。参与咨询的专家具备较强的实践和管理经验,具有一定的权威性。专家函询问卷的Cronbach α系数为0.945说明问卷信效度良好。2轮专家咨询中,专家积极系数均为100%,积极性较高。2轮专家咨询的权威系数为0.86,均大于0.7即认为函询结果可靠。第1轮专家函询各级指标变异系数为 0.04～0.19,根据专家意见对第一轮指标进行修改后,第二轮专家函询各级指标的变异系数为0.00～0.19,均<0.2表明专家对各指标内容的判断一致。第一轮函询的一级、二级、三级指标的Kendall’s W分别为0.249、0.326、0.23;第二轮函询一级、二级、三级Kendall’s W分别为0.249、0.365、0.24;说明全部专家对所有指标的意见程度较一致,结果可取,见表1。

表1 专家协调系数检验

2.2.2 指标筛选结果

(1)第一轮筛选结果。根据指标筛选界值标准：重要性赋值均数(Mj)≥4,变异系数(CV)≤0.2,并结合专家建议,通过课题组讨论决定指标的取舍,在第一轮专家咨询中,根据专家意见,对指标进行调整。第一轮专家咨询共提出10条修改意见,新增1个二级指标：“工作要求”;新增了5个三级指标：“护士全勤”“护士缺勤”“院内期刊论文发表数”“护士参与科室质控条目数”“护士培训合格率”;修改2个三级指标：“实习、进修带教”修改为“实习、进修生带教班数”,“院内外专科护士带教人数”修改为“院内外专科护士带教班数”。经过第一轮专家咨询后,本研究依据专家的意见对各级指标完善后,形成第二轮专家咨询问卷。

(2)第二轮筛选结果。根据第二轮专家咨询评分结果将护理绩效考核指标体系调整为一级指标4个,二级指标9个(新增“临床护理”的“工作要求”),三级指标40个。 本轮指标结果显示各项指标的均值均大于4,变异系数小于0.2,说明专家对于指标体系认同度高、意见较为一致,见表2。

表2 公立医院护理绩效评价指标体系及权重

2.3 指标权重分析

一级指标中,对于临床护理指标及患者满意度指标的权重占比较大,其次为患者满意度。二级指标中,对于护士的工作数量与质量更为重视,较为符合国家提倡的多劳多得、优劳优得的原则,突显了对于临床一线岗位的重视。患者出院和在院期间的满意度权重相同,提示对于患者的护理要求不仅体现在住院期间的医疗相关救治,同时对于患者居家期间的延续性护理也尤为重要。护理科研和护理教学在二级指标中权重相同,提示对于护理人才多方位培养的重视。在三级指标中,权重排名前三的指标主要是患者的满意度,危重患者的护理及跌倒等不良事件的发生,提示护理工作需从患者的安全与满意度出发。

3 讨论

3.1 公立医院护理绩效评价指标体系的科学性与可靠性

分析国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》及国家卫健委颁布的《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》等政策中对公立医院的共性要求,以公立医院自身经济性、公益性和服务性的特性以及国内外研究成果作为指标构建的政策基础、实践基础和理论基础[1]。本研究结合质性访谈了解公立医院护理绩效考核的要求,包括从医院层面的成本控制、医疗质量及人才培养需求以及护理工作的完成率、经济效益、护士自身发展及患者的满意度的要求,经过课题组的讨论形成了指标条目,并依据2轮德尔菲专家咨询结果,依据条目筛选标准形成公立医院护理绩效评价指标体系,在研究方法上具有科学性。本研究专家咨询问卷的Cronbachα系数为0.945,效度良好。专家们结合自身专业知识和工作经验对指标进行评价,保证了指标体系的可靠性。2轮专家咨询的积极性均为100%,权威系数为0.86,说明专家积极性高、权威程度高。2轮专家意见的变异系数分别为0.04～0.19和0.00～0.19,表明专家对各指标判断一致。第一轮专家咨询一到三级指标的Kendall’s W分别为0.249、0.326、0.23;第二轮专家咨询一到三级指标的Kendall’s W分别为0.249、0.365、0.24;说明全部专家对所有指标的意见程度较一致。

3.2 公立医院护理绩效评价指标体系构建过程的科学性及合理性

3.2.1 指标构建以问题为导向,具有较强的针对性

优化公立医院护理绩效评价体系,是满足医疗护理需求,符合医院高质量发展目标的重要举措[2,3]。本研究前期做了充足的质性访谈,辅助文献查阅、政策阅读等工作。通过质性访谈梳理出目前公立医院护理绩效评价存在以下问题：①护理绩效评价指标内容宽泛、内涵界定不清晰,较为笼统[4]。②临床科室关注自身科室绩效评价,与医院高质量发展评价目标脱节,缺乏整体性思维[5]。③绩效评价指标以主观评价为主,缺乏客观性,难以量化。④绩效薪酬与绩效评价不挂钩,科室绩效薪酬单一以科室财务效益评价,个人绩效薪酬单一以职称、年资发放,与绩效评价结果分离,使绩效评价流于形式[6]。针对上述问题,本研究提出对护理绩效评价指标进行科学性和合理性建设,核心是有效地将临床各科室医疗和护理的需求与医院高质量发展目标、绩效指标与评价数据相融合,使护理绩效评价更符合临床科室工作及医院发展的需要,同时增强三级指标评价的客观性和量化性,保证指标的公平性及可操作性。

3.2.2 指标形成过程的科学性和合理性

从临床护理工作的具体要求出发,以医院高质量发展为导向,以岗位职责、护理工作内容的难易程度、护理工作量为依据、以过程及结果管理为依托,梳理护理工作量与质、满意度、科室运营效率、学科发展、人才培养等各类绩效指标之间的区别与联系。按照评价体系指标构建原则,与国家对于公立医院高质量发展要求相结合,同时融合财务指标、运营指标、发展指标、满意度等指标进行多元化指标评价体系的构建,实现公立医院护理绩效评价体系的有效性。

3.2.3 评价方法的科学性和合理性

采用层次分析法、专家咨询法、质性访谈法对公立医院护理绩效评价的经济性、运营效率、满意度、人才培养进行评价。经济性评价以护士对于科室的成本控制为主,主要考核护士对科室可控成本和其他成本的节约率;运营效率评价以护士工作量与质量为主,主要考核医嘱执行、等级护理、危重患者护理、出入院及转入转出患者护理、管道护理、护士参与科室质控数目及护理不良事件发生率。满意度评价主要以患者的满意度为主,主要考核患者在院期间对于护理工作的满意度及出院后护士随访及健康教育的满意度。人才培养评价以护理学科发展为主,主要考核护士的科研成果、护士的教学质量。

3.3 公立医院护理绩效评价指标体系具有客观性、动态化、奖惩性强的优势

在公立医院护理绩效指标体系的构建过程中,形成了护理绩效评价指标库,同时发展信息化评价指标系统,这样既可以使评价指标内容多元化,也可以增强评价的客观性。指标库的建立不仅符合国家对于公立医院高质量发展的要求,包含了统一的战略发展目标,也结合了不同地区不同等级的公立医院自身发展的需求。

3.3.1 评价体系实施的客观性

信息化评价体系的优化及普及,相较于传统人工评价有较强的客观性。通过信息化手段搜集护理工作数量,考核护理工作质量,搜集患者满意度的数据,为绩效考核评价过程提供较强客观数据支撑,具有客观性,使评价结果更有说服力和可信性。

3.3.2 评价体系具有动态调整性

不同地区、不同等级的公立医院护理绩效评价指标体系要求不同,在评价体系构建过程中形成了评价指标库,指标库主要由简单可行和代表性的指标组成,既符合国家要求同时也满足不同医院根据自身医院特点及发展阶段选择不同指标的需求,具有动态调整性,这样不仅可以形成全国性的统一规范,同时可以降低各地区各等级医院实施难度,早日实现公立医院高质量发展的目标[7,8]。

3.3.3 评价结果具有奖惩性

护理绩效评价结果的有效运用,是护理绩效评价的目的。对临床护理单元的评价结果在护理薪酬中的运用,主要通过医院层面实现,由医院对临床护理单元进行整体性的评价,并将不同的护理单元考核结果与科室护理薪酬的发放挂钩,对于考核优异的科室予以财政奖励,同时与科室奖项评定、集体荣誉挂钩。对临床护士的评价结果在护理薪酬中的运用,主要通过科室层面实现,科室对于不同护士的评价结果与个人的绩效薪酬、职称晋升、年终评比和奖惩挂钩,以此发挥绩效评价体系的激励和管束作用[9,10]。