低生育率背景下我国生育保险政策文本分析——基于政策工具视角

刘逸菲,于 涵,李一凡,朱梦梵,范其鹏

(1.山东第一医科大学医疗保障学院/山东省医疗保障研究院,山东 济南 250117; 2.山东省医疗保险基金稽核中心,山东 济南 250014)

2000年左右,我国人口的少子化和老龄化问题开始凸显。过去10年,我国人口年均增长率呈下降趋势,2022年人口自然增长率为-0.60‰,首次出现负增长,这一数据是自1953年我国开始人口普查以来的最低值。第七次人口普查数据显示,我国2020年总和生育率仅为1.3,低于总和生育率的警戒线[1,2]。2021年6月,国家出台《中共中央、国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》,发布支持生育、全面放开三孩的政策,并提出要通过完善生育保险制度来达到降低生育成本的目的[3]。虽然国家政策的力度不断加强,社会中仍存在“不敢生”“生不起”等诸多问题[4],职场环境中针对育龄妇女的性别歧视现象仍存在[5],严重影响了育龄夫妇的生育积极性。在此背景下,运用生育保险保障妇女的合法权益,提高妇女的社会地位,推动性别平等,保障适龄夫妇的生育权益,提高其生育积极性就显得尤为重要。基于此,本文构建政策工具和政策阶段二维分析框架,对低生育率背景下生育保险政策进行文本量化分析,提出完善生育保险政策的对策建议,从而为促进生育保险更好发挥生育支持作用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过中国政府网、国家卫生健康委、人力资源和社会保障部、国家医疗保障局以及北大法宝等网站检索国家层面发布的生育保险政策。考虑到本文主要聚焦的是低生育率背景下生育保险政策的文本分析,故以2000年我国少子化、老龄化问题开始凸显为检索起始时间,截止时间为2023年6月30日,收集生育保险相关的意见、通知、纲要等文件,排除政策解读、新闻稿等。最终纳入分析的政策文件共25份。其中,国务院发文17份,人力资源与社会保障部发文2份,国家卫生健康委发文1份,国家医疗保障局发文1份, 国家层面法律文件1份,以及财政部、发改委等多部门联合发文3份。

1.2 二维分析框架构建

1.2.1 X维度——政策工具维度

本研究参考Rothwell和Zegveld提出的政策工具模型,将政策工具分为供给型、环境型、需求型三类[6],结合既往相关研究文献[7-11]与生育保险政策内容,共选取并拓展了15个政策工具,具体分类及含义见表1。

表1 政策工具分类及含义

1.2.2 Y维度——政策阶段维度

本研究依据我国生育政策的调整演变对生育保险政策阶段进行划分。我国分别于2011年11月、2013年11月、2015年10月将生育政策调整为“双独二孩”“单独二孩”“全面二孩”政策,2021年6月启动三孩政策[12]。本文将低生育率背景下生育保险政策的发展阶段划分为：①独生子女阶段(2000年-2011年10月)：此阶段我国实施较为严格的独生子女政策。生育保险相关政策较少,且大多是涵盖在综合性政策文件中,缺少针对性专项文件。②二孩阶段(2011年11月-2021年5月)：此阶段我国逐步放开二孩,生育保险相关政策陆续出台,生育保险制度出现重大调整,与基本医疗保险合并实施。③三孩阶段(2021年6月至今)：此阶段我国全面放开三孩,生育保险政策着重于推动三孩政策落地,扩大覆盖面,允许灵活就业人员参加生育保险并对未就业妇女生育医疗待遇进行明确。

综合政策工具(X维度)和政策阶段(Y维度)构建低生育率背景下生育保险二维分析框架,见图1。

图1 生育保险政策二维分析框架

1.3 政策文本编码

按照“政策文件编号-章节段落编号-条款编号-内容编号”的规则对纳入研究的25份政策文本进行编码,若一条条款表达多重含义,则对其进一步拆分编码,直至不能继续拆分为止。根据编码表对每一条政策文本进行归纳并标注对应的政策工具,统计分析政策工具使用情况。本研究由4人独立进行编码和政策工具归纳,再统一进行讨论合并。25份政策文件共编码76条内容分析单元。

2 结果

2.1 X维度——政策工具分析

在编码的76条政策工具中,环境型政策工具使用最多,达到了37条,占总数的48.68%;其次是供给型政策工具,共25条,占总数的32.89%;需求型政策工具使用最少,仅14条,占总数的18.43%。可见,政府制定生育保险政策时多使用环境型政策工具,供给型及需求型政策工具运用相对较少。环境型政策工具中,策略性措施工具运用最多,占19.74%;供给型政策工具中,组织建设和制度改革这2个工具运用最多,均为11.84%;需求型政策工具中,医保支付工具运用最多,占10.53%,见表2。

表2 生育保险政策工具使用分布情况

2.2 Y维度——政策阶段分析

2.2.1 独生子女阶段(2000年-2011年10月)

独生子女时期,有关生育保险的政策文件较少,累计发文量5份。2000-2008年并未出台与生育保险相关的政策条文。2008-2011年出台的政策大多是宏观政策,尚无以生育保险为主要政策对象的专项文件出台。如《国务院关于印发中国21世纪初可持续发展行动纲要的通知》,与生育保险相关的条文仅占文件的很小一部分。在此时期,妇女儿童保护得到重视,2011年8月出台的《国务院关于印发中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要的通知》中,提出完善生育保险制度,推动生育保险全覆盖;加强妇女社会保障法制建设,贯彻落实社会保险法。妇女权益逐步提升,育龄妇女的生育权益明确受到法律的保护。

2.2.2 二孩阶段(2011年11月-2021年5月)

在此时期,随着经济社会的不断发展和少子化、老龄化问题日益严重,宏观生育政策由限制生育的独生子女政策,逐步向鼓励生育的二孩政策转变,针对生育保险的政策陆续出台,累计发文量为14份。如2017年出台了《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(国办发〔2017〕6号),对生育保险制度进行重大调整,推动生育保险与职工基本医疗保险合并实施。人力资源社会保障部、财政部、原国家卫生计生委《关于做好当前生育保险工作的意见》(人社部发〔2018〕15号)从生育保险待遇保障、费率调整、提高基金使用效率等多个方面规范了生育保险的实施,推动生育保险进一步发展。

2.2.3 三孩阶段(2021年6月至今)

此时期,国家推出全面三孩政策,在两年时间里出台了6份生育保险相关文件,发文密集程度远超独生子女阶段和二孩阶段。国务院《关于印发中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要的通知》(国发〔2021〕16号)进一步阐明提高生育保险覆盖率的重要性。国家医保局办公室《关于做好支持三孩政策生育保险工作的通知》(医保办发〔2021〕36号)明确了参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围。《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号)更是明确了对鼓励生育政策的支持和倡导，并对灵活就业人员、未就业妇女的生育医疗待遇进行了确认，其包含的所有相关政策条文也与鼓励生育紧密相连。

2.3 X-Y维度交叉分析

X-Y二维分析结果显示(表2)，在政策工具使用方面，独生子女阶段数量较少，仅有8次，占10.53%；二孩阶段使用政策工具共52次，占68.42%；三孩阶段使用政策工具共16次，占21.05%。独生子女阶段政策工具使用较为分散，共涉及到7种政策工具，每种使用1～2次。二孩阶段基本涵盖了各类政策工具，使用最多的是环境型政策工具中的策略性措施(7次)、供给型政策工具中的组织建设、制度改革(均为7次)；三孩阶段使用政策工具的类型也较为局限(共8种)，主要集中于环境型政策工具中的策略性措施(7次)，其他7种政策工具使用频次较少(1～2次)。

3 讨论

3.1 生育保险制度成为落实鼓励生育政策的重要依托，但仍需进一步完善

生育保险制度是国家和社会为生育责任承担者提供经济、物质及服务等方面帮助的一种社会保险制度[13]。沈政[14]等人研究指出生育保险能够显著促进家庭生育，生育保险的保障水平越高，越有利于提高家庭生育水平。随着我国人口 “少子老龄化”成为常态，全面三孩政策开启了我国生育政策的新阶段，生育政策的目标已经由“限制生育”转变为“鼓励生育”[15]，而鼓励生育政策能否真正落地，需要依靠具体制度作为抓手。生育成本不断上涨带来较大的家庭经济压力；随着受教育程度的不断提升，女性的社会身份由以家庭为主向“兼顾家庭和工作”转变[5]；部分企业将女性生育导致的企业成本转嫁到女职工自身，对女性职工的招聘意愿下降；职场中对女性的性别歧视和“就业市场惩罚”严重挫伤了女性的生育意愿，这些都是育龄女性“不想生、不敢生”的重要原因[16，17]。生育保险为生育女性提供生育医疗费用和生育津贴保障，有助于分担生育成本、维护妇女的平等就业权、均衡企业生育费用负担、缓解生育带来的家庭和职业冲突，是解决育龄夫妇“不想生、不敢生”的重要手段[13，18]，必然成为落实鼓励生育政策的重要制度依托。本研究结果显示，自2021年6月全面实施三孩政策后，在短短两年内出台了6份生育保险相关文件，密集程度远超独生子女阶段和二孩阶段，而且生育保险政策条文具有较为明确的目的性，具有鲜明的鼓励生育、推动三孩政策落地的时代特征。但不容忽视的是，我国生育保险制度仍存在生育保险参保率较低且地区间发展不平衡、待遇范围较窄、待遇标准较低等问题，实践中生育妇女仍需要支付大部分生育医疗费用，生育保险在矫正女性就业歧视方面也作为有限[19，20]。

3.2 环境型政策工具使用最多但内部结构不平衡

在三类政策工具中，环境型政策工具使用最多，占到了近50%，表明政府非常重视为生育保险制度实施创造较好的外部环境。从环境型政策工具使用的内部结构看仍存在不平衡的问题。策略性措施使用最多(15次)，占到环境型政策工具的40.54%。《人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委关于做好当前生育保险工作的意见》(人社部发〔2018〕15号)、《国务院关于印发中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要的通知》(国发〔2021〕16号)等多个文件中明确提出了进一步扩大生育保险覆盖范围、提高参保率，以城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度为依托完善城乡生育保障制度，确保基金收支平衡、全面建立生育保险基金风险预警机制等策略措施，可见政府在提高生育保险覆盖率、确保应保尽保、维持基金可持续发展等方面采取了诸多具体措施。但在环境型政策工具中，目标规划和考核评估使用较少(均为2次)，仅占环境型政策工具的5.41%，在三孩阶段这两种政策工具均未涉及，环境型政策工具的运用存在内部结构不平衡的问题。

3.3 供给型政策工具侧重制度改革、组织建设，资金投入、经办能力和科技支持使用较少

供给型政策工具中“制度改革”和“组织建设”使用最多，均为11次，分别占供给型政策工具的36%。生育保险和基本医疗保险合并实施，是对生育保险制度的重要改革，在纳入研究的25份政策文件中，有7份文件涉及了这一重大制度调整。两险合并有利于扩大生育保险参保人群范围，提高基金统筹共济能力，提升管理效能，生育保险待遇等待期缩短，大大增强了群众获得感[21]。供给型政策工具中“组织建设”主要侧重政府统筹协调各方力量，加强生育保险及其相关配套工作的组织领导和划分各部门分工。如《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》中提出人力资源社会保障部、财政部、原国家卫生计生委要会同有关方面加强对试点地区的工作指导，研究解决试点中的困难和问题，这表明推动生育保险的进一步发展要依靠多部门共同努力，协同推进。供给型政策工具中，“资金投入”“经办能力”和“科技支持”使用较少(分别为2次、3次、2次)，分别占供给型政策工具的8%、12%和8%。在三孩阶段 ，“资金投入”和“科技支持”政策工具均未使用。

3.4 需求型政策工具使用明显不足，“医保支付”工具运用相对较多

在三类政策工具中，需求型政策工具使用明显偏少(14次)，仅占18.43%，可以看出政府对生育保险需求型政策工具的重视程度严重不足，忽视了需求侧对生育保险的拉动作用。从需求型政策工具内部结构来看，“医保支付”使用最多(8次)，占需求型政策工具的57.14%，表明政府致力于通过调整医保目录、提高报销标准、扩大报销范围等促进生育保险发展。如2012年颁布的《女职工劳动保护特别规定》(国令第619号)明确生育保险按照用人单位上年度职工月平均工资的标准支付女职工产假期间的生育津贴；女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准由生育保险基金支付。《社会保险法》明确享受生育保险待遇男职工的未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号)提出逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。但是，目前生育保险支付水平与生育实际花费之间仍存在较大差距，个人需负担大部分生育医疗费用[1，12]。以产前检查为例，因产前一般需要进行彩超、胎心监测、生化指标检查、糖耐量检测等，且有些项目需要反复多次检查，产前检查实际支出大约在2000～8000元，而当前多数地方生育保险对产前检查费用采取定额补贴的方式，一般为500～1500元，远低于实际花费的检查费用[22]。

4 建议

4.1 进一步统筹完善生育保险政策体系，推进生育保险政策公平运行

建议进一步统筹完善我国生育保险政策体系，优化顶层设计。党的二十大报告明确要求健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一的社会保障体系，坚持男女平等基本国策，建立生育支持政策体系，降低生育成本[23]，这为我国生育保险政策总体设计指明了方向。建议从公平视角、基于普遍性和奖励性原则，动员政府、用人单位、个人、非营利性社会组织等各方力量，共同承担生育保险责任，完善生育保险相关法律法规，优化生育保险筹资、待遇政策，确保所有经历生育过程的居民都能够公平享受生育保险待遇。

4.2 加强目标规划和考核评估政策工具的运用，提高生育保险制度运行效能

《中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要》(国发〔2011〕24号，国发〔2021〕16号)分别提出了“城乡生育保障制度进一步完善，生育保险覆盖所有用人单位，妇女生育保障水平稳步提高”“完善生育保障制度，提高生育保险参保率”的主要发展目标，建议进一步细化生育保险制度发展目标的设定，如在生育保险覆盖率、生育医疗费用支付标准、生育津贴发放标准等方面设定基准，特别是在低生育率背景下发挥支持生育政策作用方面，制定更为具体的发展指标。此外，应加强对生育保险制度运行的考核评估，包括行政管理、基金管理、经办服务等方面，确立考核指标体系，进一步提高生育保险制度运行效能。

4.3 进一步强化资金投入、经办能力和科技支持，推动生育保险高质量发展

生育保险与基本医疗保险合并实施后，统一了经办管理流程，由于每个参保人的生育过程以及在生育中发生医疗费用的情况具有较大差异性，经办部门需要处理的信息量巨大，在结算过程中高度依赖信息化技术平台。但各地资金投入水平、信息化平台建设水平参差不齐，导致经办能力存在地域间不平衡的问题。特别是由于缺乏信息技术支持以及生育保险政策不统一，仍存在异地生育不能联网结算、只能由参保人垫付费用后回参保地手工报销的情况[24，25]。建议加强对生育保险经办的信息技术支持，加大资金投入，将信息化结算平台建设和维护经费纳入财政预算，打造便捷高效的生育保险结算系统平台，进一步提升经办能力，推动生育保险高质量发展。

4.4 进一步发挥需求型政策的拉动作用，提高生育保障水平

建议政府继续深化“医保支付”政策工具运用，逐步提高生育医疗费用支付标准。考虑三孩政策下高龄多次生育面临的健康风险增高，探索将孕前优生检查纳入生育保险支付范围。拓展“服务外包”“试点机构”“责任划分”政策工具使用，探索引入商业保险参与生育保险体系建设，开发普惠型生育保险产品。建议借鉴普惠型基本医疗保险运作模式开展试点，合理划分政府、医院、商保企业和个人的责任，切实减轻生育家庭的经济压力。

(致谢：本文得到了山东第一医科大学医疗保障学院/山东省医疗保障研究院吴敏老师、韩志琰老师和穆晓敏老师的指导帮助，谨此致谢。)