口服吲哚美辛联合放射治疗对预防肘关节异位骨化切除术后骨化复发的效果

陈智琨，陈红，叶佳亮，谢亮文

厦门大学附属第一医院同安院区，厦门市第三医院，厦门 361100

异位骨化是一种病理性骨化增生的过程，主要是指非骨性组织中的异常生长，形成成熟板层骨[1]。众所周知，肘关节在创伤后易出现异位骨化，即使在手术中切除了异位骨化的部分，术后仍然有再次骨化的风险，且复发率较高[2]。有报道称，异位骨发生率大约为3%～20%，如合并脑部损伤，则发生率高达75%～90%[3]。异位骨化起初一般不影响肘和前臂功能，而一旦影响关节或上肢功能，则考虑行骨化切除术，同时预防切除后的骨化复发也是非常重要的[4]。有研究指出，药物治疗可减少骨化复发，而单一治疗下，效果并不理想，因此需要联合其他治疗方式[5]。临床发现，放射治疗可以降低术后复发的可能性。基于上述研究结果，本研究选取我院既往收治的异位骨化接受手术切除患者，观察药物联合放射治疗后的预防复发效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本回顾性分析纳入2010 年1 月—2022 年12 月在我院收治的行肘关节异位骨化切除术的患者总计60 例。纳入标准：①所有患者均证实患有肘关节异位骨化，并接受了切除术治疗；②满足放疗适应证；③治疗配合度高；④病例资料完整。排除标准[7]：①交流表达障碍；②合并精神疾病、听力障碍及其他系统严重疾病；③全身过敏或无法耐受放疗；④药物治疗依从性低；⑤资料不完整。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 方法 共纳入60 例患者，根据治疗方案的不同进行分组，其中以口服吲哚美辛治疗的30 例患者为对照组，以局部小剂量单次放射治疗加口服吲哚美辛治疗的另外30 例患者为研究组。

研究组接受影像检查及术前放疗：术前常规行影像学检查后，了解病变部位具体情况。在术前4 h 内行小剂量单次放疗，剂量6～7 Gy。手术方案：视术前切口情况，以内、外侧双切口或者后侧正中切口，深部组织以内、外侧双入路，显露并保护尺神经，去除内侧关节囊，将周围异位骨化及增生斑痕切除。注意保护神经及韧带。术后：第1 天主动锻炼及被动辅助锻炼。术后第1 天始口服吲哚美辛25 mg，每日3 次，至术后6 周。

对照组无术前放疗，仅在骨化切除术后口服吲哚美辛，药物口服方案同研究组。

1.3 评价指标 比较两组患者术前及术后6 周治疗结束后的临床症状评分及随访12 个月的骨化复发情况。

（1）疼痛评分：以视觉模拟评分法（VAS）评价术前及药物疗程结束后的上肢疼痛情况，0 分为无痛，10 分为最痛。

（2）Mayo 肘关节功能评分：评价术前及药物疗程结束后的肘关节功能，该评分包括疼痛、肘关节运动功能、稳定性及日常活动4 个方面，≥90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为中等，＜60 分为差。分数越高代表患者肘关节恢复越好。

（3）上肢运动功能评分：术前及药物疗程结束后，以简式Fugl-Meyer 上肢运动功能评分评价肘关节运动功能。总分66 分，分数越高，上肢运动功能越好。

（4）骨化复发：统计两组患者随访12 个月骨化复发情况。异位骨化分级采用Brooker 分级：通过摄X 线片观察。0 级：无异位骨化灶；Ⅰ级：关节周围软组织内出现多个骨岛；Ⅱ级：有骨赘生长，骨赘距离＞1 cm；Ⅲ级：骨赘之间距离＜1 cm；Ⅳ级：骨赘融合，关节强直。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 25.0 版分析数据。计量资料中符合正态分布数据以±s描述，差异性比较用t检验；以例（n）、百分比（%）描述计数资料，差异性比较用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入60 例患者，每组30 例。对照组：男性18 例（60.0%），平均年龄（36.95±5.27）岁；患病部位：左肘19 例（63.3%）；分型：9 例Ⅰ型，21 例Ⅱ型。观察组：男性17 例（56.7%），平均年龄（37.24±4.96）岁；患病部位：左肘20 例（66.7%）；分型：8 例Ⅰ型，22 例Ⅱ型。两组一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组治疗前后的VAS 疼痛评分比较 在治疗前两组疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。药物疗程结束后两组均较治疗前改善，其中研究组疼痛评分明显低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肘关节疼痛评分（分）

2.3 两组治疗前后Mayo 肘关节功能评分及上肢运动功能评分比较 治疗前两组Mayo 肘关节评分、上肢运动功能评分无统计学差异（均P＞0.05）。药物疗程结束后两组肘关节功能评分均较治疗前改善，其中研究组Mayo 肘关节功能评分、Fugl-Meyer 上肢运动功能评分明显高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Mayo肘关节功能评分、Fugl-Meyer上肢运动功能评分（分）

2.4 两组患者随访12 个月骨化复发比较 术后随访12 个月，研究组患者骨化复发率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 随访12个月两组骨化复发Brooker 分级比较 [例（%）]

3 讨论

异位骨化和异位钙化在临床上都比较常见，虽然名称上类似，但它们实质上存在较大的区别，后者是指组织中出现钙的沉积，而前者则是非正常骨位置出现成熟的板层骨[6]。在一般的情况下，骨化形成是需要满足一定的条件，如成骨前体细胞、诱导因子以及成骨环境[7]。尽管异位骨化具体的原因尚不清楚，但既往大量研究数据显示，肘部是容出现异位骨化的高发部位。有研究显示肱骨远端骨折并发异位骨化的发生率高达45%[8]。在临床上，异位骨化主要表现为由炎症引起的局部软组织肿胀、疼痛、发红，关节活动逐渐受限。关于异位骨化的原因，有学者认为可能与骨折后局部组织的炎症反应有关，还有学者认为可能是由于骨折后修复过程中，成骨前体细胞在特定诱导因子的作用下，异常分化并形成骨质；此外，成骨环境的要求也可能是影响异位骨化的重要因素。一旦出现异位骨化，尚无药物可以达到治疗或者控制的效果，因此对于异位骨化的治疗，预防显得尤为重要[9]。

传统非甾体类抗炎药（NASIDs）如吲哚美辛，此类药物可以干扰前列腺素旁路，能够有效地影响成骨前体细胞的迁徙和分化。这些成骨前体细胞是骨骼形成和修复的关键组成部分，因此，此类药物在骨关节炎等骨骼疾病的治疗中具有重要的作用。关于服药时间的长短，不同的学者报道各不相同。有些学者在研究中发现，服用5 d 即可产生明显的效果[10]，也有学者在其研究中指出，服用6 周才能达到最佳的治疗效果[11]。为了确保患者用药后的治疗效果及安全性，笔者建议在患者服药无不良反应的情况下，口服吲哚美辛6 周。在预防异位骨化方面，目前被公认为最有效的方法是局部小剂量单次放疗，这种小剂量的放疗（累积剂量＜30 Gy）已被证实是安全的，且对局部的异位骨化有很好的预防效果[12]。对于肘部的局部治疗，通常使用的放疗剂量为6～7 Gy，一般需要在手术前、后24 h 进行。

仅用药物单一治疗对于异位骨化的控制上，效果并不理想。因此，临床上一般选择口服药物治疗联合局部小剂量放疗。本研究中为了方便患者进行功能锻炼，选择在手术前4 h 内实施放疗。本研究中，在治疗前两组肘关节疼痛评分、Mayo 肘关节功能评分、上肢运动功能相比，并无统计学差异（均P＞0.05）。在术后口服吲哚美辛6 周治疗后，两组各项评分均较治疗前改善，且联合治疗的研究组疼痛评分较仅药物治疗的对照组更低，Mayo 肘关节评分、上肢运动功能评分较对照组更高（P＜0.05）。术后随访12 个月，研究组复发率低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，在肘关节异位骨化切除术中，以局部小剂量单次放射治疗联合口服吲哚美辛治疗，相比仅药物治疗，可进一步减少术后异位骨化复发，更好地促进术后肘关节功能及上肢运动功能恢复。