1例疑似蝶形针穿透手臂输液港导致病人化疗药物外渗的紧急判断与护理

束盼月,冯玉玲,祝瑞霞

完全植入式静脉输液港(totally implantable venous access port,TIVAP)是一种可以完全植入体内的闭合静脉系统,可长期留置[1],用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血和血标本采集等[2],为肿瘤病人提供了可靠的静脉治疗通道。20世纪末TIVAP进入我国,并逐渐被国内医院推广应用[3]。其根据临床植入部位不同主要分为胸壁输液港和手臂输液港。手臂TIVAP是通过上臂贵要静脉或肱静脉入路植入导管,港座完全埋入手臂皮下[4]。TIVAP在输液时需要蝶形针穿刺输液港硅胶隔膜,结合TIVAP皮下深度不同,需要选择型号合适的蝶形针,蝶翼下衬垫无菌纱布,透明敷贴无张力固定,可连续使用7 d[5]。作为较先进的输液工具,TIVAP相比经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和中心静脉导管(CVC)具有留置及维护时间间隔长、并发症发生率低、生活不受限制、隐私保护等优点,明显提高了病人的生活质量[6]。但随着临床逐步推广使用,因输液港护理不当导致的并发症时有报道[7-9],其中导管堵塞和蝶形针插偏导致的药物渗出或外渗最为常见和严重,发生化疗药外渗概率达0.1%~6.5%。发疱性化疗药物渗漏到皮下组织若处理不当或不及时,可引起局部皮肤红、肿、热、痛,颜色变黑,甚至形成溃疡,严重者需要外科清创、植皮。手臂TIVAP有港座小巧、手术损伤小的优点,但直径1 cm 以内的穿刺隔膜及上臂皮下脂肪相对较厚和松弛等因素,增加了蝶形针插偏的风险。2021年2月15日我院接到了二级医院紧急求助电话,1例新植入手臂TIVAP疑似蝶形针穿透港座导致化疗药物外渗的病人要求紧急取港。接诊后经过审慎地鉴别和综合判断,最终排除输液港穿透可能,并判断其为蝶形针插偏顺着港座外缘误入周边血管导致。有效解决了化疗药外渗性损伤,帮助病人安全留置了手臂TIVAP,现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,70岁,因半月前无明显诱因下感觉腹胀不适,症状持续不缓解,至上海某三级甲等医院就诊,电子计算机断层扫描(CT)检查示,胰腺体尾部占位伴肝右叶低密度病灶。于2021年2月8日在该院完成贝朗5 Fr末端开放式手臂TIVAP 植入术,术后当日予吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇(AG)方案化疗第1天,次日出院时给予带回20 G(2.5 cm)BARD 耐高压安全型蝶形针一枚备用。2月15日病人回当地二级甲等医院接受第1周期第8天治疗,当日由该院1名有资质的进修护士完成穿刺,插入病人带回的20 G蝶形针后回血通畅,推注生理盐水局部无肿胀,使用无菌透明贴膜妥善固定,连接输液器执行当日静脉治疗。期间分别输入止吐、保肝、保护胃黏膜及化疗药物共1 250 m L,输液后期病人完成进食、如厕等日常活动后,未诉肢体疼痛、肿胀等不适。14:50 输液结束,其女儿无意中发现病人右手背肿胀,立即汇报护士,进一步查看发现整个右上肢肿胀,臂围较左上肢增粗4 cm,但蝶形针固定完好,穿刺点有少量渗血,抽回血通畅,推注生理盐水20 m L 未见肿胀加重,屈肘活动稍受限。后期查找原因过程中发现,屈肘后右上肢臂围呈进行性增粗,穿刺点及下方皮肤颜色变红。考虑化疗药物外渗可能,立即行超声检查,提示右上肢软组织水肿,未见其他异常。遵医嘱给予芒硝外敷等处理肿胀也未见消退。立即电话联系我院静脉治疗专科远程会诊,建议其行右上臂X 线检查手臂TIVAP 及蝶形针固定情况,影像诊断为蝶形针穿透TIVAP 导致化疗药外渗。此时蝶形针内已经无法抽到回血,给予拔除。病人主诉右上臂胀痛加剧,皮肤温度升高。因刚植入1周,家属和医护人员对TIVAP 破损诊断极为焦虑,提出立即转入我院取港。18:10接诊时查看病人右上肢整臂高度肿胀,臂围31.5 cm,皮肤颜色微红,港座及下方皮肤触痛且皮肤温度较高。立即给予坡形抬高患肢,血管超声探查输液港局部血管情况,逐一排查可能发生肢体肿胀的原因。局部干冷敷20 min,并通过体内和体外4个步骤现场试验,最终否定了港座穿透性损伤的影像学结论,并判断其为蝶形针插偏顺着港座外缘误入周边血管导致,给予保留了TIVAP。结合化疗药物性质立即给予不同时期冷敷、热敷等物理措施,局部交替药物外敷,监测臂围、动态观察等一系列措施,10 d后病人痊愈,手臂TIVAP保留至化疗结束。

2 紧急判断

2.1 体外试验

2.1.1 蝶形针穿透TIVAP底座试验

TIVAP由包含自带缝合硅胶树脂隔膜的港体(即穿刺座)和不透射线的导管组成[10]。其中港体一般采用钛合金或环氧树脂材料制成。研究报道,钛合金材料的强度与钢材相当[11]。蝶形针又称无损伤针,其针尖端有一个折返点,形成侧方开口形状,可避免普通针头穿刺时的“成芯作用”[12],针尖用力穿刺容易形成“倒钩”。该病人植入的是钛合金材质输液港,为验证蝶形针能否穿透TIVAP,取专科护士实训教学用病人同型号及其他多款TIVAP 实物,现场进行蝶形针穿透港座试验。结果显示,在正常穿刺用力下,蝶形针无法将任何材质TIVAP 底座穿透。继续用力穿刺,针尖形成倒钩,但依然无法穿透港座,排除了普通穿刺用力下蝶形针穿透TIVAP底座的可能性(见图1、图2),用现场试验法排解了病人及家属的恐慌。

图1 蝶形针穿透港座试验

图2 用力穿刺针尖倒钩现象

2.1.2 蝶形针插偏误入血管模型设计

查找贝朗手臂TIVAP 说明书,提示其港座总厚度0.87 cm,测量穿刺隔膜下储液槽高度约0.3 cm。该病人插入的蝶形针长度2.5 cm,超声探查港座在肘上10 cm 皮下深度1 cm 处。针对该病人蝶形针内回血通畅、屈肘等活动后上臂进行性肿胀的困惑,考虑蝶形针较长,插偏误入港座周边血管导致药物外渗和皮下出血肿胀的可能性。按照病人置管参数,使用同款TIVAP及蝶形针设计了蝶形针插偏顺着港座外缘误入周边血管的模型,侧面观蝶形针尖影与影像学误判结论吻合(见图3、图4)。结合病人肢体肿胀程度排除了误入动脉可能性,试验结果解除了困惑,得到病人及现场医护人员的一致认同。

图3 正面—蝶形针误入港座周边血管试验模型

图4 侧面—蝶形针误入港座周边血管穿透伪影

2.2 体内试验

2.2.1 生理盐水快速推注试验

TIVAP输液时需要用蝶形针穿刺硅胶隔膜建立静脉用药通路[5]。如果TIVAP 港座发生破损、蝶形针插偏或针尖未进入储液槽,均会出现局部肿胀、液体渗漏现象。为进一步解除病人及随行医护人员对港座穿透性损伤的担忧,在充分评估风险并征得病人同意后,测量双侧臂围并记录,选择20G(2 cm)BARD 蝶形针再次行手臂TIVAP 穿刺,抽回血通畅后快速推注生理盐水100 m L,病人并未出现臂围增加现象,再次验证TIVAP港座及导管无破损。

2.2.2 TIVAP带针正侧位X 线比对

利用钛合金材质X 线显影特性,病人在当地医院拍摄了X 线片排查问题,但因经验不足,得出了蝶形针穿透港座的影像学结论(见图5)。为辨别真伪,将新插入的蝶形针正压封管后,再次行上肢TIVAP 带针X 线正位、侧位摄片,判断蝶形针与TIVAP储液槽的位置关系。影像结果证明(见图5、图6),单纯X 线侧位摄片不能观察到蝶形针正位片在储液槽中的位置,造成了蝶形针穿透港座的伪影。对比当地X 线侧位片影像学资料,明确了X 线检查体位因素对诊断结果误判的影响。

图5 外渗时X 线侧位片蝶形针穿透影像

图6 重新穿刺后X 线正位片蝶形针在储液槽内

3 护理要点

3.1 评估

针对化疗药外渗的评估内容应包括发生外渗时间、蝶形针插入位置和蝶形针型号、给药次数和顺序、估计外渗药物量、外渗部位外观和病人主诉,以便采取紧急处理[9]。结合该病人病情,严密监测患肢臂围变化,测量肱动脉搏动,观察皮肤温度、皮肤颜色改变,听取病人主诉,每班交接和每次处理时均拍照记录,严格监测外渗性损伤进展情况。

3.2 物理措施

3.2.1 正确把握冷敷、热敷时机

结合该病人发生肢体肿胀时间,判断外渗药物主要为脂质体紫杉醇。紫杉醇为发疱性药物,可引起皮肤或黏膜起疱、溃疡或坏死[13]。有研究表明,发疱剂外渗可采取局部环形封闭和注射拮抗剂阻止药物损伤,外渗后早期红肿部位予干冷敷或冰敷等,可有效缓解肿胀情况[13]。该病人因肢体高度肿胀,循环不佳,加之天气寒冷、高龄等特点,医护人员联合会诊,斟酌利弊后未选择局部封闭及拮抗剂注射。采取毛巾包裹冰袋干冷敷每日≥4次,每次15~20 min[13],连续4 d后肢体肿胀明显消退,但受损部位硬结形成。第5天起局部同法采取干热敷促进硬结消散,直至痊愈,效果良好。

3.2.2 正确抬高和活动肢体

急性期避免外渗肢体受压,患肢给予30°~45°坡形抬高,每日4次,同时配合弹力绷带吊臂抬高促进血液回流。提供握力器鼓励病人主动握拳活动,每日4次,每次持续8~10 s,每组连续30次[14]。增加饮水量,每日2 000 m L左右,促进药物排泄。经过以上物理措施护理后,病人右上肢肿胀日渐消退,未发生循环障碍引起的进一步组织损伤。

3.3 局部皮肤护理

3.3.1 外渗肢体皮肤保护

该病人为手臂TIVAP 植入后第8天发生化疗药外渗性损伤,切口黏胶尚未完全脱落,存在感染和裂开风险。急性期每班给予切口部位0.5%碘伏消毒,无菌纱布保护,指导病人穿宽松柔软的衣服防止局部受压和摩擦。肿胀消退后,切口及港座周边硬结形成时给予伤口敷料(美皮康)促进组织修复[15],经过以上护理措施,病人右上臂皮肤完整性得到保证,未发生水疱、坏死、瘢痕等并发症。

3.3.2 药物干预

地塞米松及多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)具有抗炎作用,减轻渗出、水肿,促进局部血液循环,改善红、肿、热、痛等炎症反应[16],临床常用于预防和治疗药物引起的炎症反应。该病人采取两种药物交替涂抹,指导病人在药物外敷前使用温水轻柔清洁患肢,然后在肿胀部位全面涂抹药物后轻轻按摩促进吸收,减轻化疗药物对组织的刺激作用,用药效果显著。

4 讨论

TIVAP目前已在各大医院广泛应用,越来越多地被病人接受并使用。其避免了PICC 等需要每周维护的麻烦,也减少了临床护士反复静脉穿刺的工作量。虽然临床TIVAP 并发症的发生率较低,但因蝶形针穿刺插偏引起药物外渗的案例时有发生。此案例的警示:临床对于TIVAP的护理需要经过严格培训,确保穿刺者能正确掌握穿刺技巧,并及时识别风险。进修、实习护士带教做到放手不放眼。不能主观认为中心血管通路输液一定不会发生药物渗出/外渗,必须做到全程巡视,以便早期发现问题。

对于TIVAP 内回血通畅的病人,不能轻视或疏忽,尤其是使用化疗药物、缩血管药物及腐蚀性药物时,必须按照病情和药物种类观察和评估导管功能,确保穿刺部位可视化,方便观察和及时发现问题。结合TIVAP的皮下深度及病人的意愿,选择合适的蝶形针类型和型号,积极与医院采购部门沟通协调,避免蝶形针单一化。一旦发生TIVAP等中心血管通路药物渗出或外渗,必须首先采取有效措施降低伤害,在结合指南共识方法的基础上个性化处理,联合多学科团队(MDT),运用丰富的理论知识和临床实践进行准确判断和鉴别,避免引起病人的恐慌和误判导致的非计划性取港,为病人的血管通路提供安全可靠的保障。