呼吸系统疾病清醒俯卧位通气病人真实体验的质性研究

郑 飞,李 杰,邢桃红

俯卧位通气(prone positioning ventilation,PPV)能通过病人改变体位,促进病人背部肺泡复张,调节前胸壁灌注,改善通气血流比例,从而提高氧合指数、改善治疗效果[1-3]。国家卫生健康委员会办公厅发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》建议具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例,应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12 h[4]。清醒俯卧位(awake prone position,APP)通气已被证实是治疗新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病人具有成本效益的方法之一[5]。非插管急性低氧血症及呼吸衰竭的清醒病人应用俯卧位治疗,可明显改善病人氧合、减少气管插管[6]、降低进展为危重症的总体比例[7]及死亡风险[8];且清醒俯卧位通气病人在治疗期间可进行沟通互动,有助于治疗的人性化[9]。然而在临床工作中常发现病人俯卧位治疗的依从性低,国外一项观察性研究表明病人清醒俯卧位治疗持续时间最长不超过8 h[10]。质性研究是建立在诠释主义的基础上,认为理解事物的最佳途径是经历和体验这一事物或过程。质性研究的方法论以整体观为指导,认为任何现实都不是唯一的,每个人的现实观都不同,并随着时间推移有所改变,每个人对于事物的感受和认识不同,因此同一事物可以存在不同意义,对事物的认识只有在特定的情形中才有意义[11]。基于此,本研究将通过质性研究的方法获得病人对俯卧位通气的认知、体验、观点、态度、对效果的感受等,挖掘清醒病人俯卧位通气中的促进和阻碍因素,从而实现在改善清醒俯卧位通气病人氧合的同时,注重病人的心理体验,为提供更优质的护理服务奠定基础,为临床医护人员及研究者制定干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取洛阳市某三级甲等医院呼吸科病区进行俯卧位通气的病人作为研究对象。纳入标准:1)未吸氧时血氧饱和度<94%和呼吸频率>22/min[13];2)需要通过鼻导管吸氧、面罩吸氧、非重复呼吸面罩(NRBM)吸氧、经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)进行呼吸支持,根据耐受性、安全性和舒适性实施俯卧位通气治疗;3)经医生开出俯卧位通气医嘱;4)意识清醒且可耐受俯卧位,能够自主识别不适及自主改变体位[14];5)年龄≥18岁;6)已签署知情同意书。排除标准:1)不稳定性骨折的病人、严重心律失常及血流动力学不稳定的病人、颅内压增高的病人、腹部创伤不能耐受体位变化的病人[15];2)视听功能严重受损的病人。样本量的确定以主题饱和为标准,即访谈中获得的信息不再有新的类属或相关主题出现[12]。本研究共访谈了11 例病人,研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=11)

1.2 研究方法

本研究选用质性研究中的现象学研究方法。现象学研究的主要方法之一是描述性现象学,该方法最早由德国的胡塞尔哲学家提出,后在20世纪成为欧洲大陆哲学的主要流派之一。描述性现象学旨在对人们的生活经历、人们所感知到的情感体验进行细致、全面的描述,对所研究的内容进行尽可能真实的呈现[16]。本研究选取清醒俯卧位通气的住院病人进行半结构式深入访谈,并收集资料,了解病人对俯卧位通气的体验。

1.2.1 访谈的时间和场所

此次研究由病人的责任护士协助开展,工作任务主要包括病人基本信息的采集及筛选,病人意愿度的调查、访谈时间的协商及确认。访谈时间以尊重病人意愿为主,以不影响正常的治疗和休息为原则。访谈地点选择本病区会议室,需要卧床者可以选择在病房内进行。访谈的环境应安静、轻松,保证受访者在访谈过程中不受外界干扰。

1.2.2 制定访谈提纲

本研究通过分析、文献查阅拟定访谈提纲,并根据受访者的反馈对访谈提纲进行适当修订。选取2名受访者进行预访谈,对提纲所涉及的相关内容进行调整和改善,形成最后的提纲。访谈提纲:1)当医生告知您需要进行俯卧位通气改善氧合时,您有什么样的反应?2)在俯卧位通气的过程中,您的感受是怎么样的? 和之前有什么区别? 3)进行俯卧位通气时,您有什么样的心理顾虑吗? 您是怎么想的? 4)您在俯卧位通气的过程中有无更换过体位? 在哪种情况下变换体位? 5)在俯卧位通气的护理过程中,您遇到什么困难吗? 希望如何改善呢? (有什么期望与建议)

1.2.3 资料收集方法

每次访谈前向受访者进行详细的自我介绍,向受访者解释本研究的研究方法、目的和意义;征得受访者的同意,承诺采用匿名及编码的形式进行结果分析和论文撰写;告知受访者访谈过程会录音,征得其同意后进行面对面访谈。访谈中研究者利用访谈技巧营造轻松的氛围,消除受访者紧张的情绪,使其充分表达自己的真实体验。访谈时做好同步录音,条件允许者可在访谈后添加联系方式进行电话访谈或者文字交流,但需注意受访者的语气变化。研究者在访谈时要仔细倾听,注意观察访谈者的面部表情、肢体语言、态度、语调的变化[17]。访谈时间为20~40 min,访谈过程中可对受访者表述不清的地方或重要的内容进行追问,保证访谈资料的真实性和有效性。

1.2.4 资料分析方法

“今天你们要学的第一项任务是持枪射击，第二项任务是格斗的时候怎么赢。”老四看都没看我一眼就把枪按在我手里，然后继续大步向前，“既然你们站在这里，就已经知道怎么从奔驰的火车跳上跳下，我就不必再教你们了。”

研究者应在访谈结束后24 h内对录音进行转录,记录受访者表情变化、肢体语言,并标注在文字后面。转录完成后将文本资料反馈给受访者进行核实,保证资料的准确性、完整性。遵循Colaizzi 7步分析法[18]对访谈资料进行分析,将所有访谈资料进行分析、编码、分类、提炼,返回受访者处求证。根据各种观点或看法出现的频次从中提炼出符合本研究的主题。

2 结果

2.1 主题一:参与俯卧位通气的态度

2.1.1 积极参与

本次访谈中有一部分病人在医生告知要进行俯卧位通气改善氧饱和度时,表现出积极参与的态度。俯卧位通气能增加病人胸壁顺应性,胸腔内负压由后胸壁向前胸壁逐渐减少,使得后胸部的肺泡重新开放,改善肺通气和血流灌注[3,19-20],改善病人的氧合。A:“医生说让趴那儿就趴那儿吧,肯定是对治病有好处,大医院的医生肯定靠谱,有经验,能治病就行。”B:“我都住这好几个月了,之前没啥精神,饭也吃不下去,最近才感觉好一点,我感觉这样趴那儿还挺神奇的,每次趴之前都告诉自己要坚持下去。”F:“医生和护士说趴一趴对肺有好处,能让这个病好就是好消息,我也愿意趴那儿。每天早上医生护士来查房都问问我今天趴了没趴呀,很关心病人。”J:“这(俯卧位通气)是疫情的时候家里孩子从北京防疫站听课得知的消息,特别管用。”K:“院长跟我说让我趴那儿,我对他很信任,而且很高兴有个新方法,治疗不需要花钱。”

2.1.2 茫然与回避

部分病人对俯卧位通气改善呼吸、促进康复呈消极态度。E:“大夫刚跟我说的时候我也趴那儿了,就第一天趴那儿了2次,一次差不多趴了20 min都受不了,得翻过来,后来就没趴过,趴那儿比平躺那儿要累啊(病人叹气)!”G:“我在重症监护室住了3个月了,才转出来在呼吸科又住了2个月了,当时感觉自己都不能活着出来了,手和脚都给我绑住,在里面简直就是地狱般的生活,每天都让我趴那儿好几个小时,还有东西在后背上震动,每次趴那儿我都满头大汗,我当时连遗书都写好了。现在出来了再也不想体验趴那儿的感觉了(流泪)。”I:“没听过也没见过,不知道是不是我理解的趴到床上。”

2.1.3 担心与顾虑

部分病人在听到需要进行俯卧位通气时表现出担心与顾虑。C:“当时医生给我下这个医嘱的时候,我心里想为啥要做这个,这是啥方法,也不是输的药也不是用啥仪器,也不需要花钱,真的有用吗?”D:“没听说过这东西,这是什么姿势啊,我一直趴着那不是很难受吗? 不舒服也要一直坚持吗? 就趴一趴应该没那么有用吧。”

2.2 主题二:影响俯卧位通气的因素

2.2.1 心理顾虑

部分病人不仅有呼吸系统疾病,还合并其他基础病,在进行俯卧位通气的过程中,病人担心会对自身疾病造成不良影响。A:“趴着不会压着肺吧? 会不会我呼吸越来越不好? 而且我戴着面罩吸着氧气,趴那儿面罩压着不会蹭掉吧? 我可是靠这个东西维持生命啊(表情严肃)! 医生护士说平时腿要动动,做做腿部按摩,防止血栓,我也打的有抗凝针,防血栓的。我这样趴着还怎么活动啊!”B:“我肯定有心理顾虑啊,我这病通过趴一趴就好了,还是要趴那儿用其他机器帮助,我本来就有心脏病,天天让我趴那儿会不会把心脏压得供血少了?”H:“我病情太重了,身上好多管,还插着胃管,要是翻身把它弄掉了咋办? 还有那个输液的管(经外周静脉置入中心静脉导管),平时都要好好维护,要是来回翻身还趴那儿弄出来、血流不止咋办? 会要命啊! 正常人睡觉都是平躺那儿的,我病情这么重,还要来回折腾,多危险啊!”部分病人除对自身疾病担心外,还存在其他心理顾虑。C:“每次需要趴那儿的时候我都感觉自己的病是不是又严重了,心里害怕啊,啥时候能结束啊? 我感觉总是趴那儿压着会消化不良,本来在医院活动量就不够,大便都大便不出来。”D:“我是不是以后都得这样趴着,趴的时间会不会越来越久,会不会对身体其他方面有影响?”

2.2.2 治疗效果的积极作用

病人对治疗效果的感知影响其参与俯卧位通气的积极性。B:“还是有点作用的,不知道是心理暗示还是真的这样趴着就能改善,我看心电监护上的那个数值确实正常了,我不趴那儿的时候血氧都是80多,一趴那儿都变成90多了。心理上感觉趴那儿呼吸的起伏受到限制,好像有什么东西压着我让我慢慢地吐气呼气。”C:“我感觉舒服一点儿,之前憋气难受,吸着氧气也感觉憋得慌,但是趴那儿感觉好点,应该是有用的,我愿意趴一趴。”F:“趴那儿也没有啥区别,不是特别能感受出来,但是指脉氧(经皮血氧饱和度)夹着看见数值上去了,所以没事就趴一趴,希望赶紧把病治好。”J:“趴到那儿特别管用,我趴到那儿半个小时有时候1个小时,出气比较舒服,我连续趴了1个月。”K:“趴那儿的第3天我就感觉好多了,有痰趴那儿也能咳出来了,舒服多了,效果还是可以的。”

2.2.3 舒适度改变、活动和交流受限

舒适度的改变是导致病人俯卧位持续时间短或中断的主要因素[7]。A:“身体一直趴那儿不舒服,我趴久了感觉有点麻麻的。有时候家属、亲戚来看我,趴到那儿没法说话。”B:“我有心脏病,身上有点水肿,趴那儿摆放位置的时候我总担心碰到我的留置针,我怕给弄掉了,我的针可不好扎,趴那儿从来不敢乱动,而且趴那儿压着肚子硌得慌。”C:“一直趴那儿我肩膀那儿有点疼啊,膝盖有时候也麻麻的。我要输的液体也不少,输着药毕竟还是有点不方便的,活动不方便,害怕跑针了。”D:“胳膊麻麻的,还有家人来看我,趴那儿跟人家说话,人家听不清。”F:“趴那儿也没有感觉多不舒服,反正能坚持趴那儿,趴时间长了也有点受不了,不舒服,就想反过来。正常人趴时间长了也不舒服啊,趴那儿得侧过来脸,时间长了,颈椎那儿不舒服。”J:“就一个不好的地方,老了肚子大,趴那儿硌着肚子不舒服,而且冬天更不舒服,冬天趴那儿要盖被子,压得慌,夏天用最好。”K:“一直趴那儿很难受啊,我一天要趴15个小时,除了做治疗,吃饭都趴着,晚上睡觉也趴着,趴着挺辛苦的,关节很累,一直一个姿势,受不了了就来回转转身。”

2.2.4 缺乏外部支持

部分病人表示缺乏医护人员及家属的协助是导致他们不能坚持进行俯卧位通气的一个因素。E:“也没有空趴那儿,一会打针嘞一会输液嘞,医生护士都没有空翻来翻去。”H:“我家人也不在身边,孩子都在外地上班,给我找的陪护一个人没法帮我翻身,趴到时间了,得叫医生护士给我翻过来,他们很忙,都顾不过来。”

2.3 主题三:行为应对方式

病人在进行俯卧位通气时会呈现不同的应对方式。A、C、F在俯卧位通气过程中感到不舒服时会立刻变换体位。B:“我每次趴之前都暗示自己要坚持下去。”D:“医生护士告诉我趴到那儿的时候可以在肩膀膝盖处垫一个软枕,可以缓解一点,每次我都用一个枕头垫那儿。”J:“不舒服了姿势可以换,可以在左边垫个东西,等会儿垫到右边。”K:“买了两个软枕放身子底下支撑一下,舒服一点。”

2.4 主题四:期望与建议

部分病人表示希望能有更多改善俯卧位通气舒适度的工具,希望能了解更多关于俯卧位通气的知识。A:“要是有一种专门趴的床就好了,脸和胸那儿露出来,弄个凹槽就好了。”C:“我觉得医生护士可以向大家传播一些这方面的治疗经验,比如科室还有谁也这样趴那儿了,让大家知道他的效果,而且对那些病情重的病人进行详细指导,教会家属可能就更方便了。”D:“能不能发明一种可以帮助俯卧位通气的床,之前听一个朋友说他妈妈70多岁在别的医院住院的时候,那儿的床好像是充气的,还可充水,特别软,那个床还可调节温度和湿度,他妈妈身体压烂了都露出来骨头了,就感觉那个床很高级。”H:“希望医院医生护士多一点,科室病人太多了他们忙不过来,没人帮忙病人都没法翻来翻去。”I:“我觉得可以弄一张纸,写好怎么做,多久做1次,把需要注意的都写上面,有个东西提醒一下。”J:“这个方法(俯卧位通气)非常好,省劲儿还不花钱,趴那儿好得很,我给它起了个名字叫‘趴下吸氧法’,希望可以好好开展,让病人都知道这个方法。”

3 讨论

3.1 加强病人对俯卧位通气的认识

病人对俯卧位通气的认知不足是影响其参与俯卧位通气积极性的重要因素。多数病人在初次听到俯卧位通气时表现出茫然的状态,因此对病人进行俯卧位通气的理论讲解和实践指导是十分必要的。部分病人担心在进行通气的同时会对自身合并的其他疾病造成影响,由此产生复杂的心理,影响了参与俯卧位通气治疗的主动性。从病人的访谈中发现,医护人员应全方位加强俯卧位通气治疗对疾病的促进作用,增强病人对抗疾病的信心,激发病人治疗过程中的内在驱动力,减少病人对未知的恐惧心理,调整在参与俯卧位通气治疗中的心态。

3.2 及时发现影响俯卧位通气的因素

病人在接受俯卧位通气治疗过程中,有多种阻碍因素对其参与程度造成影响,如担心俯卧位通气过程中加重自身疾病或对身体其他器官造成不良影响;俯卧位通气过程中舒适度改变、活动受到限制;病人感受不到治疗的效果;存在一定的心理顾虑以及医护人员不足等,这些因素均会使病人参与俯卧位通气治疗的频次和时间减少,甚至回避治疗,出现抵触情绪,影响治疗效果。失败或痛苦的体验会打击病人对俯卧位通气治疗的信心,导致参与俯卧位通气治疗的次数减少甚至停止。及时发现病人参与俯卧位通气治疗的促进和阻碍因素,积极改善病人的不良感受,并提供有效干预措施,及时预防并发症发生具有重要意义。同时应鼓励病人主动表达自己内心的感受,及时给予心理疏导,减轻病人的恐惧、焦虑情绪,满足病人的需求。对积极参与俯卧位通气的病人,鼓励其与病室其他病人分享经验。

3.3 外部支持

部分病人表示在进行俯卧位通气治疗时需要获得一定的外部支持。首先要求医护人员讲解俯卧位通气治疗相关知识和注意事项,为病人提供耐心、专业的指导,包括肢体的摆放位置、如何应对俯卧位通气治疗过程中产生的不舒适感等。医护人员的专业技术支持是病人俯卧位通气治疗过程中的重要保障,但人力资源的缺乏导致病人的服务需求与医疗系统所提供的最大服务之间有一定的差距。其次部分病人希望能有更多改善俯卧位通气舒适度的工具,对新技术、新工具的开发和应用是增加病人俯卧位通气舒适度的重要措施。另外,医护人员增加对俯卧位通气病人的巡视和观察,及时了解陪护较少病人的服务需求也是一个重要方面。因此,需要增强护理人员的综合照护能力,为病人提供以需求为导向的精准照护。

4 结论

本研究深入了解了呼吸系统疾病清醒病人在俯卧位通气治疗过程中的真实体验、需求。研究发现,呼吸系统疾病清醒病人俯卧位通气早期存在对治疗效果的不确定感、支持系统薄弱等问题。临床医护人员要积极加强病人对俯卧位通气的认识,重视病人俯卧位通气治疗的体验,最大限度减轻病人承受的心理压力,并给予一定的支持。虽然纳入的病人年龄、文化程度、受访情景有一定的差异,但能较真实地反映病人在治疗过程中遇到的困难与挑战。在未来的俯卧位通气治疗中,护理人员应关注病人的身心变化、情感需求,优化治疗体验。