中医护理方向专业学位硕士研究生临床实践模式构建的质性研究

张燎芝,杨连招,陈 玲,吴 彬,马秋平,高 慧

随着2014年国务院学位委员会的获批,各中医院校正式开始招收中医护理方向专业学位硕士研究生,旨在培养从事中医护理临床工作的高层次、专科型护理人才,从而促进中医临床护理发展[1-3]。临床实践是培育临床护理人才的重要环节,是专业学位硕士研究生(master of nursing specialist,MNS)培养的重要组成部分[4]。由于我国中医护理研究生教育起步较晚,各中医院校对中医护理方向MNS的培养多借鉴于起步较早的西医院校,在临床实践中的中医特色化不明显。如何有效地开展中医护理方向MNS 的临床实践,是目前中医院校护理教育者研究关注的重点[5]。岗位胜任力是指在特定工作岗位从业者为胜任职位所应当具备的知识、技能、态度等要素的综合[6]。因此,为了促进中医护理人才培养与职业需求紧密衔接,发挥中医护理方向MNS的学历优势与价值,本研究从岗位胜任力角度出发,采用现象学研究方法对临床实践培养的各个环节进行探讨,以期形成适合中医护理方向MNS的临床实践模式,为完善临床实践培养方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法选取护理专家。纳入标准:1)从事临床专科护理或护理专业研究生教育;2)具有中级及以上职称;3)相关领域工作年限在10年及以上;4)熟悉护士岗位胜任力,并对其理解和把握较为深刻。最终本研究以资料饱和为标准邀请了6名护理专家参与调查,于2022年8月21日—8月27日对入选护理专家进行访谈,受访护理专家一般资料见表1。

表1 受访护理专家一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

以半结构式访谈收集资料。根据研究目的在查阅文献的基础上拟定访谈提纲,内容如下:1)您认为中医护理方向MNS在临床实践中应具备哪些能力? 2)您认为中医护理方向MNS的临床实践内容应该包括哪些? 3)您觉得如何评价中医护理方向MNS的临床实践效果? 4)您认为如何保证中医护理方向MNS的临床培养质量? 由研究者征得受访者同意后,确定访谈时间和地点,访谈前向受访者介绍此次访谈的目的、访谈时间,签署知情同意书并填写一般资料调查表;访谈过程中进行录音,根据受访者的回答及时调整提问策略并做好记录。

1.2.2 资料分析方法

每次访谈结束后由1名研究人员在24 h内将访谈录音、笔记等资料逐字逐句进行转录,整理转化为文字,并交由研究中其他人员核对。采用Colaizzi[7]内容分析法对访谈资料进行分析,由2名研究人员对资料进行独立编码,并不断比较、核实。

1.2.3 质量控制

本研究基于文献回顾、课题组讨论后形成初步访谈提纲,通过预访谈对提纲进行修改。充分考虑样本代表性,选取了包括护理教育者、护理管理者、中医护理专家等不同研究对象,所有研究对象对护理硕士专业学位研究生教育有一定的关注和了解。研究者在研究前系统学习过质性访谈方法。为保证资料准确性,在访谈中就同一问题,采取不同方式、从不同角度进行提问,避免诱导式提问。为保证资料的客观性、真实性,在访谈过程中不进行任何评判,尊重受访者的观点。访谈结果转录为文字资料后反馈给受访者,核对资料的完整性和准确性。

2 结果

中医护理方向专业学位硕士研究生临床实践模式的构建共提炼出4个主题,具体如下。

2.1 主题一:临床实践培养目标

明确培养目标对临床实践模式的构建起着指导性作用。结合中医护理方向研究生的特殊性,专家建议培养目标应包含中医护理能力、护理科研能力、健康教育能力、组织管理能力4个方面。

2.1.1 中医护理能力

中医护理是在中医基本理论指导下的护理工作。中医护理方向MNS作为未来中医护理人才中的主力军,最重要的能力就是中医护理能力,应具备扎实的中医基本理论知识与中医护理技能,同时养成中医护理思维,习得辨证施护能力,从而解决病人的整体健康问题。专家N2:“必须要有扎实的中医理论知识,能通过望闻问切等辨证手段来判断疾病的性质,从而对病人采取相应的措施。”专家N3:“针对中医护理方向的研究生来说,应有较强的中医对症护理能力、中医辨证施护能力,还应有中医养生调护的能力、中医特色护理技术的操作技能,比如艾灸、拔罐、刮痧、穴位注射、穴位按摩等等。”专家N5:“中医护理的临床思维包括一些敏锐的观察,还有辨证施护,辨证是方法,施护是手段,只有正确判断病因才能采取准确的方法。”

2.1.2 护理科研能力

一个学科的发展离不开科研,中医护理方向MNS作为未来高层次中医专科护理人才,需要具备严谨的科研思维,实现中医技术创新从而推动中医护理学科向前发展。因此,应培养中医护理方向MNS 评判性思维和循证意识,能主动发现并解决临床中的问题,同时将最新科研成果应用于临床实践中。专家N4:“科学研究能力是我们整个护理行业需要培养的,评判性思维是对护理决策的一个综合判断,综合事物的社会知识、人文知识等来进行分析、评估、评价,然后进行思考后做出决策,从而解决病人的护理问题。”专家N1:“中医护理同样需要循证思维,要不断思考病人为什么要用这个方法去解决问题? 除了这个方法还有没有更好的解决方法? 从而针对这些问题去查阅文献来找到答案。”专家N5:“现有的理论知识会有滞后性,而临床操作应在循证的基础上进行,具备循证意识能帮助科研创新,从而推动护理学科发展,是护理学科发展道路上的一个里程碑。”

2.1.3 健康教育能力

访谈专家认为,健康教育是护理工作的重要组成部分,护士作为健康教育的主要实施者,其受教育水平和能力直接影响健康教育效果。因此,应培养中医护理方向MNS健康教育能力。专家N2:“病人一般有什么疾病方面的问题,就会主动询问护士,但现在临床护士忙于执行医嘱,对病人的宣教可能不够深入,而作为研究生,理论知识扎实,查找证据的能力和途径也多,你就应该弥补这方面的欠缺。”专家N4:“临床护理注重解决病人的整体健康问题,从而促进康复。那作为中医护理人员,应该能根据病人的体质从运动、饮食、情志等方面进行整体指导。”

2.1.4 组织管理能力

部分专家表示护理硕士研究生作为高层次护理人才,组织管理能力应成为其目标能力之一。专家N4:“临床工作中要提供优质护理服务,光靠扎实的理论知识和过硬的护理技术是不够的,还需要医、护、患及管理人员之间的协作,因此他们还需要具备团队沟通和协调的能力。”专家N6:“作为未来的中医专科护士,精通中医护理质量评价也是必要能力之一。”专家N1:“硕士研究生可能会更倾向于走上护理管理岗位,那她们就应该具备一定的管理能力,能在以后工作中更好地管理人力资源,发挥其最大效能。”

2.2 主题二:中医专科特色实践安排

专家一致认为应该将临床实践分为规范化培养阶段和专科化培养阶段,形成先全科、后专科的实践模式,实践内容的安排以培养目标为基础,针对性地将实践内容设置为中医护理实践、护理科研实践、护理教学实践、护理管理实践4个部分。专家N4:“刚开始实习时,我会先安排普通科室,比如内科、外科等,先让他(她)们学习科室相关知识、基本护理技术及健康教育技巧,然后再安排去中医专科。”专家N6:“中医护理实践是中医护理方向硕士研究生实践的重中之重,我们可以让他(她)们用中医的望闻问切对新入院的病人进行评估,评估后用辨证的手段去施护,这样可以锻炼中医护理思维。”专家N3:“我们中医特色治疗有很多,像中医穴位敷贴、艾灸、刮痧疗法、推拿疗法、药浴疗法等,还有壮医药线点灸、壮医滚蛋疗法等民族医药特色护理技术,这些都是要对研究生们进行培训的。”专家N4:“硕士研究生和本科生的一大区别就在于科研、教学、管理的实践上,我们要求研究生们每周都要完成1次文献研讨汇报,每个科室都要进行教学查房至少1次,同时还要帮助护士长进行科室排班。”

2.3 主题三:评价考核方式

大部分专家倾向于采用形成性评价和总结性评价相结合的考核方式对MSN 进行动态评估与考核,分3个阶段:出科考核、中期考核、临床实践结束后考核。

2.3.1 出科考核

主要包括本科室的理论知识、常规护理及案例分析。专家N1:“出科考核是对他(她)们临床实践过程中的综合评价,应该涵盖理论知识、护理操作、护理教学、护理科研及护理管理实践考核。”

2.3.2 中期考核

主要考核学生的整体护理能力。专家N5:“我们会用迷你临床演练考核的方式去进行中期考核,选择合适的病人,研究生从护理问诊、查体开始,根据收集的病史资料提出护理诊断并制定护理措施,再由考核教师指定与病人相关的护理操作,他(她)们当场完成,再根据整个表现进行整体评价,其中包含对病人的健康教育、人文关怀等。”

2.3.3 临床实践结束后考核

一种全面的考核常采用客观结构化临床考试(OSCE)模式,考查学生在面临不同情境时的临床能力,包括护理评估、决策、临床思维及理论知识的实践应用。专家N6:“在临床实践结束考核时,我们采用OSCE多站式综合考核方式对护理研究生的临床实践进行综合评价,同时为了凸显中医专科特色,我们还会在OSCE四站中添加一站中医专科理论及技能的考核。”

2.4 主题四:临床培养质量保障环节

2.4.1 实践基地管理

高质量的实践基地是提高中医护理方向MNS临床实践质量的重要因素。N2:“临床实践基地必须满足开展中医诊疗服务的基本要求。”N3:“我认为首先临床实践医院要符合基地的建设要求,拥有健全的培养目标,科目设置要合理,临床实践管理要严格,要有详尽的临床实践教育大纲和规划。”N4:“保障临床实践效果的话,首先是基地要有健全的管理组织机构,就是要求你所选择的医院有结构式管理。像我们管理研究生教学工作,对接的部门有教务部、研究生科、护理部、科研部,每个部门负责不同的管理工作。”

2.4.2 院校与实践基地间的交流

专家认为需要加强实践基地与院校的衔接与合作,鼓励双导师制,共同努力保障临床实践质量。N2:“应该是双导师制,临床带教老师应该跟学校导师沟通,明确专业学位研究生的规划及培养目标,了解学生的研究方向和需求,再根据研究方向灵活安排实习科室,这样才能提高学习效果。”

2.4.3 带教师资队伍建设

临床带教师资直接关系着MNS的整体能力和素质的提升,应制定带教老师遴选标准,对带教老师进行培训考核以及细化带教方案和计划。N5:“在临床导师的选择方面,应该从导师的专业实践能力、护理科研能力、临床教学能力、沟通协调能力、管理能力等方面进行全方位的选拔,也可让中医特色科室的临床医生参与到学生的实践教学中,比如让学生跟着这些医生查房、出门诊等,建立与实施导师团队制。”N6:“要培养好学生,提高学生的质量,师资队伍一定是最主要的。像中医护理方向的研究生,他们的师资一定是要具有中医护理背景的一些老师,同时也要对这些老师进行考核。”N1:“选拔好师资后要明确带教老师的职责、要求,而且这些职责、目标,一定是可测量、量化的,不是泛泛的,就是要制订明确的带教计划,给带教老师明确的指引。”

3 讨论

3.1 明确培养目标,凸显中医护理方向MNS的专科特点

培养目标是临床实践教学的出发点和归宿。本研究中,专家一致认为中医护理方向MNS作为未来中医护理方面的专家,要胜任中医护理岗位,就必须掌握扎实的中医护理知识与技能,这是其他能力的基础。另外还提到了护理科研能力、教育能力、管理能力。以上结果与国内学者[8-10]的研究结果一致,说明这些都是专家们普遍期望中医护理方向MNS在临床实践期间重点提升的能力。但中医有别于西医系统,需要丰厚的中医理论知识储备和中医辨证思维[11]。中医护理方向MNS未系统学习过中医护理基础理论知识,无法熟悉许多以中医理论为指导的护理技术[3],会对实践中培养中医护理能力带来很大的挑战。因此,可优化中医护理方向MNS的培养方案,对培养课程进行针对性、层次性安排,开展中医理论培训,深入学习中医典籍,将理论与实践相结合,循序渐进地培养中医思维,从而促进MNS中医护理能力的提高。

3.2 规范临床实践内容,促进中医护理方向MNS批判性思维形成

临床实践内容是培养目标的载体,也是临床实践模式中的核心要素。本研究中,专家建议实行“先通科、后专科”的科室轮转安排,先在内、外、妇、儿等科室进行轮科熟悉各科护理常规,掌握常见的护理基本技能和巩固护理专业知识;再去具有中医特色的专科进行实践,在专科带教老师的指导下开展中医专科护理实践和辨证施护,帮助病人解决健康问题,从而培养中医护理、护理科研、健康教育及管理等能力。在临床实践形式上,通过学术活动、读书汇报、小讲课、案例讨论等活动,构建中医护理技能实践操作、中医护理方案制订、中医护理查房以及中医病历书写为一体的临床实践方案。此外,作为专业学位研究生,在处理复杂病人的健康问题、创新护理服务、改进护理质量标准等方面应该优于普通护士。因此,在临床实践教学中应将批判性思维的训练贯穿于整个实践过程,以带动MNS综合能力的提高,确保提供高质量和安全的护理服务。

3.3 注重能力提升,规范临床考核评价体系

考核评价贯穿于临床实践的全过程,是对实践经过、实践结果的监督与反馈。本研究中专家一致建议评价中将形成性评价和总结性评价相结合。李峥等[9]研究指出,只有将过程考核与终末考核两个环节相结合,才能完整全面评价护理专业MNS 的核心能力。国务院学位委员会提出,护理专业MNS的实践训练考核应围绕培训目标及培训内容进行,包括过程考核和终末考核[12]。由此可见,综合性评价方式得到护理专家们的普遍认同。形成性评价主要为轮转科室的出科考核,有病例讨论、平时观察、书面报告等多种形式,既是对MNS临床实践能力培养效果进行分阶段的评价和监督,又能根据学生的考核结果反思教学过程,实现教学方案的改进与调整。终末考核为临床实践结束后的综合能力考核,是作为是否授予护理专业学位的一个重要指标。尽管考核形式多样化,但各专家提及的考核标准存在差异性,部分专家未突显中医护理方向的临床能力指标特色。因此,护理研究者应有针对性地对中医护理方向MNS建立恰当、标准化的临床考核指标体系,使考评有据可依、有章可循,从而达到以考促学,促使学生重视临床实践。

3.4 紧密护教协同,全面保障临床实践质量

培养过程质量控制是临床实践模式的关键环节。本研究中质量控制部分主要涉及实践基地管理、院校与实践基地间的交流以及临床师资队伍建设3 个部分。与韩凤萍等[13]提到的保障护理专业学位研究生临床实践教学体系建设的措施基本一致。实践基地是培养MNS临床能力的重要场所,建设高质量、高效能的临床实践基地成为院校护理学科发展的一个重要目标[14]。院校与实践基地间的交流是确保护理专业MNS临床实践活动顺利开展的重要前提条件之一,双导师制的实施能够发挥导师各自在人才培养方面的优势,有效地提高MNS的临床实践能力和科学素养,从而保证专业学位研究生的培养质量。临床实践导师作为研究生在临床实践过程中的引路人,其自身能力和素质关系到实践质量;但目前我国护理研究生临床实践导师缺乏统一、规范的准入标准,实践导师质量参差不齐,导致各院校护理专业MNS临床实践模式地域化特征明显[15]。中医院校护理专业MNS培养更是刚起步,临床带教老师主要由临床经验丰富的护士担任,其出身多为西医护理,未经过系统的中医理论和实践学习,且高学历人才较为缺乏[16]。因此,今后护理研究者应基于我国护理高等教育实际情况,结合中医护理发展需要,建立规范、标准化的带教老师准入制度。同时,医院管理者也应为带教老师提供针对性的、可持续的培训平台,提高其教学能力和科研能力,并制定奖惩制度,动态管理带教师资队伍,促进带教意识,从而保障临床实践带教质量。

4 小结

中医护理方向专业学位的设立符合我国现阶段中医护理发展的需求,是培养中医护理人才的关键环节,而临床实践是研究生教育的重要组成部分。本研究通过质性研究的方法,从临床实践培养目标、实践内容、考核评价、培养环节的质量控制4个方面就临床实践模式进行了探讨,为中医院校逐步构建中医护理方向MNS的培养模式提供参考。