广东省二、三级医疗机构延续护理部门设立及运作现况调查

王 琳,黄瑞英,牛亚荣,李 凤,朱燕英,陈志丽

延续护理是指通过一系列连续性的护理活动以确保病人在不同的保健机构(例如从医院到家庭)及同一医疗机构(例如在医院的不同部门之间)享受到不同水平的协调性和连续性的照护[1]。延续护理作为医院护理服务的延伸,在改善病人健康结局、提高病人满意度、缩短平均住院日及节约医疗资源等方面具有良好的社会效益及经济效益[2-4]。随着我国人口老龄化进程的不断加剧及相关医疗卫生政策的出台,全国各地越来越多的医疗机构尝试设立延续护理部门、开展延续护理工作[5-8],但尚缺乏统一、规范的延续护理服务部门设立标准及运行模式。基于此,本研究探究广东省二、三级医疗机构延续护理部门设立及运作现状,旨在为完善延续护理部门设立标准、制订延续护理服务方案提供科学依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法于2023年5月4日—19日选取广东省110所二、三级医疗机构的护理管理人员作为调查对象。纳入标准:1)工作单位为广东省二、三级公立医院;2)担任医院护理部副主任及以上职务,或担任延续护理部门负责人;3)熟知本单位延续护理部门设立及运作情况;4)知情同意,自愿参加本研究。

1.2 调查工具

采用自制问卷进行调查。此问卷调查表由研究小组成员通过查阅文献、质性访谈、专家指导并经过预调查修订而成。问卷包括3个部分,共11个条目。1)延续护理部门的设置:包括延续护理部门的架构、负责人、工作人员配置、工作人员资质要求及绩效发放方式等情况。2)延续护理部门的运作情况:包括延续护理服务方式、延续护理项目类别、延续护理出诊费用支付方式、质量评价指标的制定、是否有信息技术平台支持等。其中前4项均采用多选形式设置选项。3)延续护理部门设立及运作障碍的因素及建议。

1.3 资料收集与质量控制

研究者依托“问卷星”在广东省护士协会的支持与帮助下发放调查问卷。问卷开头设置指导语,向调查对象说明本研究的目的和意义,对有疑问的条目进行解释说明,确保此次调查匿名填写。利用“问卷星”管理平台设置单一IP 地址权限,保证问卷填写的唯一性;并设置问卷全部完成后方可提交,以保证问卷填写的完整性与有效性。问卷发放范围为广东省护士协会会员单位,发放前强调由护理部管理者或延续护理部门负责人填写。调查结束后,双人核对问卷,剔除无效问卷。本研究共发放问卷120份,收回112份,回收率93.33%;有效问卷为110份,问卷有效回收率为98.21%。

1.4 统计学方法

将数据导入Excel软件建立原始数据库,剔除无效问卷后,导入SPSS 23.0软件对数据进行统计分析,定性资料采用频数、百分比(%)进行描述。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共调查广东省二、三级医疗机构110所,其中三级医院85所(77.27%),二级医院25所(22.73%)。

2.2 医疗机构延续护理部门设立情况

110所医疗机构中,有35所(31.82%)已设立延续护理部门,75所未设立延续护理部门,其中58所(52.73%)拟计划设立延续护理部门开展工作,17所(15.45%)暂无计划。

2.3 医疗机构延续护理部门的设置及运作情况

2.3.1 医疗机构延续护理部门的设置情况

本研究中,有35 所医疗机构已开展延续护理服务。35所医疗机构延续护理部门设立年份、归属部门、负责人、工作人员配置及资质要求等结果见表1。

表1 35所医疗机构延续护理部门的设置情况

2.3.2 医疗机构延续护理部门的运作情况

35所已开展延续护理服务的医疗机构服务方式、开展项目、病人费用支付方式、有无质量评价指标、工作人员绩效发放途径、有无互联网信息技术平台等调查结果如下。1)延续护理服务方式排名前3位的依次为上门护理服务、电话随访、健康教育活动;排名后3位的为医院-社区联动、双向转诊及信息平台随访。2)开展延续护理项目类别排名前3位的分别是老年慢性病护理、伤口造口护理、母婴护理,部分医院开展了中医护理、安宁疗护等项目。3)病人延续护理出诊费用支付方式包含自费、医保付费、公费医疗及长期护理保险付费,主要支付方式为自费。4)24所医疗机构延续护理部门设置了质量评价指标,11所无设置质量评价指标。主要设置的指标包含临床结果指标、病人功能指标、卫生经济指标、病人满意度指标,排名第1位的指标是病人满意度指标。5)延续护理部门工作人员绩效发放途径多样,大部分医疗机构(65.71%)采用医院平均奖的形式发放,包括医院行政平均奖和临床平均奖,对于部分兼职护士则主要采取独立核算方式发放绩效。6)在互联网信息技术平台方面,有30所(85.7%)医疗机构延续护理部门具有互联网信息技术平台,仅5所(14.3%)无互联网信息技术平台。

2.4 医疗机构设立延续护理部门障碍因素及建议

1)障碍因素:有59所(53.64%)医疗机构护理管理人员认为设立延续护理部门存在障碍,51所(46.36%)认为无障碍;关于设立延续护理部门存在的障碍因素主要有人力资源短缺(79.66%)、经济效益受限(76.27%)、实施场地缺乏(54.24%)、不知如何开展(32.20%)及院领导不支持(23.73%)。2)建议:开放性提问收集到的建议资料为建立政策制度(7所);建立延续护理部门的管理与运行规范(8所);相关费用纳入医保赔付(5所);提高延续护理工作人员绩效(5所);有专项资金支持(2所);提高延续护理收费,体现医护人员劳动价值(3所)。

3 讨论

3.1 广东省医疗机构延续护理部门设立及运作现状分析

本次调查结果显示,110所医疗机构中,仅有31.82%的医疗机构设立延续护理部门开展延续护理服务,提示我省二、三级医疗机构延续护理开展的积极性不高,这可能与在执行国家策略的过程中遇到的实际困难有关。本研究延续护理实施障碍的调查结果显示,有53.64%的护理管理者认为设立延续护理部门开展延续护理工作存在障碍,障碍因素包括人力资源短缺、经济效益受限、实施场地缺乏、不知如何开展及院领导不支持等。可能的原因:我国内陆地区延续护理开展较晚,延续护理管理体系研究较少,延续护理服务体系建设暂无统一标准,各地区、各医院技术水平不同,开展延续护理多凭经验进行,使得医院管理人员对延续护理缺乏足够的认识及重视,从而阻碍了各级医院延续护理工作的开展。为进一步推动延续护理的发展,建议在卫生政策层面出台指导延续护理开展的相关文件细则;医疗机构的护理管理者也需与院领导沟通,获得充分支持;延续护理领域的学者则肩负制定延续护理相关标准及指南的重大责任。

3.2 延续护理已成为社会发展新趋势,组织架构服务体系需完善

经过长期实践与探索,国外发达国家及我国港台地区已形成比较完善的延续护理组织体系,设有专门的延续护理部门及专职人员为病人提供延续护理服务[9]。本研究调查结果显示:医疗机构延续护理部门负责人及归属部门不统一、护理人员岗位配置多样化及资质要求参差不齐等。近年来,为积极应对人口老龄化、推进健康中国建设,国家下发了《关于印发全国护理事业发展规划(2016—2020年)的通知(国卫医发〔2016〕64号)》[10]、《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[11]等文件,鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势,为出院病人提供形式多样的延续护理,将服务延伸至社区及家庭,保障病人服务的连续性。因此,越来越多的医疗机构积极响应政策尝试开展延续护理服务并取得一定成效[12-13]。但我国延续护理目前仍处于初级探索阶段,且相关文献显示,医疗机构较注重对老年慢性疾病的延续护理干预及疗效监测[14-15],而对延续护理管理体系的建设重视不足,不能全面、有效地发挥延续护理在医疗服务体系中的特殊作用。组织架构和服务体系是一个部门发展的根基,因此重视对延续护理组织架构及服务体系的建设将有助于促进延续护理管理系统化、服务标准化,提高工作效率,控制服务风险及培养专业人才,从而促进延续护理稳步发展[16]。

3.3 应建立信息共享和协调机制,促进延续护理双向转诊及医院-社区联动

目前以医院为主体提供的延续护理服务形式多样,包括电话随访、专科门诊、上门护理及网络咨询等。本研究调查结果显示:延续护理服务形式排名前3位的依次是上门护理服务、电话随访、健康教育活动,这可能与“互联网+护理服务”试点工作的推进及实施方式的便捷性有关。排名后3位的为医院-社区联动、双向转诊及信息平台随访,这可能与医疗机构之间缺乏有效的信息共享和协调机制、医疗服务的规范化和标准化不够、社区卫生服务机构人才缺乏及服务水平参差不齐有关。社区卫生服务机构应是延续护理服务提供的重要力量之一,结合医院在技术上的优势和社区卫生服务机构在地理位置上便捷性的优势,加强上下级医疗机构之间的转诊及医院-社区之间的联动,建立有效的协作机制,是国家促进优质医疗资源下沉的重要举措[17],将有利于提高整个卫生体系的延续护理服务能力[18],对改善病人结局有重要意义[19]。因此,为了更好地加强双向转诊及医院-社区联动,建议可由三级医疗机构牵头成立区域延续护理专科联盟,建立信息共享和协调机制,实现医疗资源的优化利用。此外,建议完善延续护理领域医院-社区联动及双向转诊标准与流程,从而提高护理的连续性。

3.4 应建立合理的收费机制、探索收费标准和有效的支付方式

探索有效的支付方式、建立合理的收费机制和收费标准是延续护理服务得以持续发展的保障[20]。本次调查结果显示:大多数医疗机构提供延续护理服务产生的费用为病人自付,延续护理服务费用暂未全部纳入医保范畴,仅少部分项目收费可通过医保赔付。部分护理管理者认为延续护理服务费用低,难以体现医护人员的劳动价值,同时也难以激励医护人员开展延续护理工作。此外,延续护理无对应专项收费项目,无统一收费标准,缺乏政府相关经费支持。因此,建议卫生行政部门在论证基础上,建立有效的医保支付及费用报销方面的财政支持机制,制定有关延续护理收费制度和标准方面的政策性指导意见,从而保障延续护理可持续发展。

3.5 应构建科学、合理的质量指标,促进延续护理的标准化

延续护理质量评价指标旨在及时、有效、客观、科学地评价延续护理质量。本研究调查结果显示:已开展延续护理的35所医疗机构中,有24所(68.57%)设置了质量评价指标。其中23所医疗机构设置了病人满意度指标,15所设置了临床结果指标及病人功能指标,11所设置卫生经济指标。由此可见,各地医疗机构对于延续护理服务并无系统、科学、统一的质量评价体系,且较少关注卫生经济方面指标。建议护理管理者联合各级医疗机构进行研究论证,构建一套科学、统一的延续护理质量评价指标体系,为护理管理者及各级护理人员客观评价延续护理质量提供参考,促进护理服务的标准化及规范化。质量评价指标关注病人非计划再入院率和平均住院日等卫生经济指标可以明显节约医疗资源,降低医疗费用和社会负担[3]。

3.6 应关注延续护理人员绩效方案,促进延续护理长效发展

保障延续护理工作人员收入是延续护理得以发展的长效动力。本研究中延续护理工作人员绩效发放方式主要为医院行政平均奖、医院临床平均奖及部门独立核算3种类型,表明目前的医疗机构已考虑到延续护理人员的绩效分配方案。但多数基层医疗卫生机构并未将医务人员上门护理等纳入绩效考核,导致提供延续护理上门服务的积极性不高。此外,现行延续护理收费项目无统一标准且收费较低,而延续护理上门服务交通及人力成本较高,承担的风险大,服务时间长,工作与激励不相符,是目前延续护理部门设立及运行遇到的主要障碍之一。建议卫生行政部门及医疗机构出台相应绩效激励政策和保障制度。此外,医院管理者还需关注延续护理人力资源管理体系,包括人员资质、岗位配置、教育培训、绩效考核、晋升晋级、薪酬福利等,从而吸引优秀专业人才,促进延续护理长效发展。

4 小结

延续护理已被纳入国家护理发展规划,成为我国护理事业发展的主要任务之一。然而,在执行国家策略的过程中常会遇到实施上的困难[20]。本研究调查了110所广东省二、三级医院延续护理部门的设立及运行情况,对设立延续护理部门的重要性、运行中所面临的障碍、困惑及不足进行了探讨,提出了延续护理部门建立及运行过程中需关注的方向、政策与制度等建议,为各级医疗机构建设延续护理部门、开展延续护理服务提供相应参考依据。为推进延续护理进一步发展,未来可在延续护理部门组织架构及运行标准方面进行具体的研究。