脑梗死患者认知障碍与脑白质病变相关性分析

曹栋,张文召,梁斐

(南阳市第一人民医院 神经内三科,河南 南阳 473000)

脑梗死(cerebral infarction,CI)是临床上常见卒中类型,约占全部脑卒中的60%～80%,CI后认知障碍发生率逐年上升,已影响患者生活质量[1]。认知障碍临床症状包括记忆力减退、执行力下降,随着病情发展可发展为血管性痴呆[2-3]。脑白质病变(white matter lesions,WML)是指脑室周围或皮质下弥漫性高信号,若脑组织灌注压下调,可损伤脑白质,减弱同侧皮质功能,并可加重认知功能损伤程度[4-5]。目前对于CI患者认知障碍并发WML相关性研究相对较少,基于此,本研究以CI患者为研究对象,通过收集认知障碍并发WML患者临床资料并进行多因素logistic回归分析,构建认知障碍并发WML的预测模型,为临床防治认知障碍提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2022年10月医院收治的134例CI患者为研究对象,其中男78例、女56例;年龄60～78(65.34±1.76)岁;体重指数18～28(23.13±1.52)kg·m-2,受教育年限13～18(15.32±0.63)a;吸烟史49例,饮酒史60例。参考蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)评估CI患者认知功能[6],入院时依据是否发生认知障碍分为发生组56例(MoCA<26分)、未发生组78例(MoCA≥26分),两组一般资差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合CI诊断标准[7],且经头颅MRI检查证实;首次确诊;未合并其他神经系统疾病;生命体征正常;既往无药物滥用史。排除标准:既往脑出血、CI等脑血管疾病病史;合并自身免疫性疾病、阿尔茨海默病、颅内肿瘤;颅内占位性病变、甲状腺功能减退;因颅脑外伤、代谢性脑病等其他因素所致认知障碍;伴有焦虑、抑郁;正在服用改善认知障碍药物。

1.3 方法

1.3.1WML病变判定标准[8]

采用超导Multiva 1.5T MR扫描仪(西门子公司)检测发生组头颅,依据年龄相关性脑白质改变评分(age-related white matter change score,ARWMC)评估WML病变,扫描区域为左右半球额叶区、顶枕叶区、基底节区、慕下区、颞叶区,采用3分制记分法,即无病变定义为0分、局灶性病变定义为1分、病灶融合定义为2分、弥漫性受累定义为3分,统计不同区域评分之和,≤0分纳入非病变者,否则纳入病变者。

1.3.2收集临床资料

采用简单信息登记表收集研究对象性别、年龄、吸烟、饮酒、体重指数、合并症情况,通过病历资料收集病变部位、颈动脉狭窄程度、病变部位、临床类型、入院时NIHSS评分、生化指标[甘油三酯(triglyceride,TG))、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)]情况,其中颈动脉狭窄程度标准[9]:轻度(颈动脉内径减小<30%)、中度(30%≤颈动脉内径减小≤70%)、重度(颈动脉内径减小>70%)。

1.3.3检测血清学指标

入院时分别采集研究对象空腹静脉血5 mL,常规离心10 min后取血清,采用免疫比浊法检测血清视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)水平(美国R&D公司),采用ELISA法检测血清半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、白细胞介素-33(interleukin-33,IL-33)水平,上海酶联生物公司提供galectin-3检测试剂盒,北京沃莱士生物公司提供IL-33检测试剂盒。

1.4 观察指标

(1)分析发生组认知障碍与ARWMC评分相关性。(2)统计CI认知障碍患者WML病变发生情况,分析(入院时)血清RBP、Galectin-3、IL-33水平。(3)单因素、多因素分析认知障碍并发WML病变的影响因素。(4)分析(入院时)血清指标、危险因素联合预测模型对认知障碍并发WML的预测价值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 认知障碍与ARWMC评分相关性

Mantel-Haenszel 检验结果显示,认知障碍与入院时ARWMC评分存在线性关系(χ2=9.527,P=0.005);Pearson相关分析结果显示,认知障碍与入院时ARWMC评分呈正相关(r=0.485,P<0.001)。

2.3 WML病变者、非病变者血清学指标水平

56例CI认知障碍患者发生WML病变20例(35.71%)、非病变36例(64.29%)。病变者血清RBP、Galectin-3、IL-33水平高于非病变者(P<0.05),见表2。

表2 WML病变者、非病变者血清学指标水平比较

2.4 单因素分析认知障碍并发WML的影响因素

病变者年龄、入院时NIHSS评分、重度颈动脉狭窄占比、多梗死灶占比高于非病变者(P<0.05),见表3。

表3 单因素分析认知障碍并发WML的影响因素

2.5 多因素logistic回归分析认知障碍并发WML的危险因素

以认知障碍是否并发WML为因变量(非病变者=0、病变者=1),将2.4中P<0.05的自变量纳入多因素logistic回归分析,自变量赋值表见表4,结果显示年龄、入院时NIHSS评分、颈动脉狭窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33是认知障碍并发WML的危险因素(P<0.05),见表5。

表4 自变量赋值

表5 多因素logistic回归分析认知障碍并发WML的危险因素

2.6 血清指标单独及危险因素联合预测认知障碍并发WML的ROC分析

构建logistic预测模型,依据各项指标回归系数、常量构建联合预测模型。以认知障碍病变者20例为阳性样本,以非病变者36例为阴性样本,ROC曲线结果显示,联合预测模型预测认知障碍并发WML的AUC大于血清RBP、Galectin-3、IL-33单独预测(P<0.05),见表6。

表6 血清指标单独及危险因素联合预测认知障碍并发WML的ROC分析

3 讨论

CI认知障碍与颅内动脉粥样硬化、脑白质血流灌注减少、脑出血、炎症介质等有关,而认知障碍并发WML治疗已成为临床研究重点[10]。本研究结果中CI患者认知障碍发生率为41.79%,这与既往研究结果相似[11],提示了解CI患者认知障碍并发WML相关影响,可为制定针对性治疗方案提供参考依据。

ARWMC评分是临床评估WML的有效方法,本研究结果显示认知障碍与入院时ARWMC评分存在线性关系,且认知障碍与入院时ARWMC评分呈正相关,提示WML可能降低认知功能。分析其机制可能为WML可直接损伤皮层间联络纤维,促使其无法发挥正常功能,并可改变神经递质功能,促使其透射纤维损伤,进一步降低认知功能[11]。本研究多因素logistic回归分析显示,高龄、较高入院时NIHSS评分、颈动脉狭窄程度加重、伴有多梗死灶及血清RBP、Galectin-3、IL-33水平升高是认知障碍并发WML的危险因素,提示临床应重视上述危险因素,并制定干预措施以降低认知障碍并发WML发生风险。高龄者大脑皮层细胞衰退、中枢神经系统自我修复能力降低,且脑组织处于低灌注状态,加之CI患者脑组织缺血、缺氧,可影响认知功能,并可降低髓磷脂、卵磷脂水平,进一步影响WML发生过程[12]。因而临床针对老年CI患者应采取有效措施,促进受损脑组织修复,以改善认知功能。NIHSS评分可用于评估神经功能缺损程度,入院NIHSS评分较高表明其神经系统损伤、脑细胞功能降低,神经元损伤较重[13]。本研究中病变者入院时NIHSS评分高于非病变者,其原因可能为NIHSS评分较高者大脑皮质下、脑室周围白质病变程度较重,可加重认知功能损伤。临床医师应重点关注入院时NIHSS评分较高者,并及时采取干预措施,以降低WML发生风险。颈动脉狭窄可引起脑组织供血不足,诱发血管微栓塞,引起认知障碍,且认知障碍与颈动脉狭窄程度呈正相关[14]。本研究结果显示病变者重度颈动脉狭窄占比高于非病变者,提示认知障碍并发WML者颈动脉狭窄程度较为严重。因而早期发现颈动脉狭窄症状,应采取一定防治措施,有助于延缓认知障碍发生发展,降低认知功能受损程度,减少WML等不良事件发生。多梗死灶可损害皮质纤维束环路,改变脑组织结构、功能,加重脑组织氧化应激、炎症反应,损伤神经元细胞,增加认知障碍发生风险,并可影响星形胶质细胞间缝隙连接,促使代谢物质转运阻滞,诱发WML[15]。本研究结果显示病变者多梗死灶占比高于非病变者,这可能与脑血管动脉粥样硬化、脑血流灌注低下有关,多梗死灶者神经递质活性较低,血管内皮功能异常,加之血流动力改变,可能引起脑组织血流灌注不足,促使神经细胞损伤,诱发认知障碍,而动脉粥样硬化斑块性质可能影响脑白质病变部位及病变程度。

RBP可调节动脉粥样硬化、炎症反应过程,其水平与认知障碍程度呈正相关[16]。Galectin-3、Netrin-1水平升高与神经功能缺损程度相关,且随颈动脉狭窄程度加重而升高[17]。本研究结果显示,病变者血清RBP、Galectin-3、IL-33水平高于非病变者,提示RBP、Galectin-3、IL-33水平升高可能促进认知障碍并发WML的发生发展。其原因可能为RBP、Galectin-3、IL-33可介导机体炎症反应,在应激状态下黏附于胶质细胞,促使神经元变性,增加认知障碍并发WML发生风险。因而临床可能通过监测血清RBP、Galectin-3、IL-33水平变化评估认知障碍患者WML发生发展,有助于早期采取有效治疗措施。本研究采用ROC分析血清RBP、Galectin-3、IL-33水平对认知障碍并发WML的预测价值,依据多因素logistic回归分析结果建立联合预测模型,该模型对认知障碍并发WML具有一定预测价值,且预测效能优于血清RBP、Galectin-3、IL-33单独预测,提示通过年龄、入院时NIHSS评分、颈动脉狭窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33建立联合预测模型对CI患者认知障碍并发WML具有较高预测效能。

4 结论

CI患者认知障碍与WML密切相关,年龄、入院时NIHSS评分、颈动脉狭窄程度、多梗死灶、RBP、Galectin-3、IL-33是认知障碍并发WML的危险因素,基于上述危险因素建立logistic回归预测模型,该模型预测认知障碍并发WML具有临床应用价值,临床应针对上述危险因素,尽早筛查并积极防治,以改善CI患者认识功能。