经左胸后外侧微创切口入路食管癌根治术对患者术后康复及血清炎症因子水平的影响

宁妍妍,丁倩,杨慧,李敏

(河南省人民医院胸外科,河南省重点医学护理实验室,郑州大学人民医院 河南 郑州 450003)

食管癌(esophageal cancer,EC)发病率、病死率高[1-3],临床通过外科手术治疗,常用术式如双切口入路(右胸-上腹部)EC根治术、经左胸后外侧微创切口入路EC根治术等,前者具有淋巴结清扫彻底、术野显露充分等优点,但需作右胸-上腹部2个切口,手术创伤大,术中失血量高,术后并发症发生率高,后者仅需作左胸后外侧手术切口,对机体产生创伤小,且手术操作便捷,手术耗时短,对降低并发症风险具有积极意义[4]。但对于经左胸后外侧微创切口入路EC根治术治疗EC患者效果如何,临床尚存一定疑虑。为此,本研究选取82例EC患者,旨在探究经左胸后外侧微创切口入路EC根治术应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准,选取医院2021年1月至2023年2月收治的82例EC患者,随机分成A组(41例)、B组(41例)。A组男23例,女18例;年龄41～77岁,平均(57.47±7.52)岁;组织类型3例小细胞癌,17例腺癌,21例鳞癌;EC位置19例中段,12例中下段,10例下段;临床分期7例Ⅰ期,19例Ⅱ期,15例Ⅲ期;病程1～5 a,平均(2.88±0.26)a。B组男22例,女19例;年龄40～75岁,平均(56.38±7.42)岁;组织类型4例小细胞癌,15例腺癌,22例鳞癌;EC位置20例中段,10例中下段,11例下段;临床分期9例Ⅰ期,20例Ⅱ期,12例Ⅲ期;病程1～5 a,平均(2.91±0.27) a。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准:均经纤维胃镜、食管吞钡、病理组织、胸部CT等检查证实为EC;初诊者;符合EC根治术指征;签署知情同意书。排除标准:纵隔淋巴结肿大、远端转移、肿瘤外侵;其他恶性肿瘤;左胸腔手术史及新辅助化疗史;依从性差;胸腹腔粘连;严重器质性病症;凝血障碍;合并交流、精神、智力障碍。

1.2 手术方法

1.2.1B组

接受双切口入路(右胸-上腹部)EC根治术治疗,静脉复合全麻,右侧卧位,双腔气管插管,取手术切口于上腹部正中部位并进腹,保留胃网膜右动脉、右静脉及血管弓前提下,游离胃大、小弯,彻底切断整个胃左动脉(自右动脉起始位置实施),清扫胃大、小弯、贲门、腹腔动脉及分支周围淋巴结,将胃食管连接位置食管离断,并制备管状胃(宽度约4 cm);更换患者体位至左侧卧位,取手术切口于第4肋间(右胸前外侧),朝胸膜顶或齐静脉弓位置游离胸段食管(依照肿瘤病灶上缘位置实施),清扫纵隔、食管旁脂肪组织,将胃送回胸腔,吻合处理切端侧切口(借助圆形吻合器进行),加固吻合口(以缝线实施),并置入十二指肠营养管及胃管,置管引流,关闭创口,术后积极抗感染。

1.2.2A组

接受经左胸后外侧微创切口入路EC根治术治疗,静脉复合全麻,右侧卧位,双腔气管插管,取手术切口于左胸后外侧,经第7肋缘上缘进胸并探查,分离肺韧带(左侧下缘位置),并将肿瘤自上而下分离,清扫淋巴结;切开膈肌并入腹,游离胃弯,对胃左动脉给予结扎,上提游离胃,切除部分胃右动脉分支及小弯侧、贲门及胃底淋巴结,制备管状胃(宽度约4 cm),并对胃周淋巴结进行清扫,封闭贲门,将胸部食管后提出,再给予淋巴结清扫;将胃自左胸顶处提至主动脉弓,吻合,闭合膈肌,置管引流,关闭创口,术后积极抗感染。

1.3 观察指标

(1)手术指标,包括淋巴结清扫个数、术中失血量、手术耗时、住院耗时。(2)术前、术后1个月、3个月肺功能[用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺活量(vital capacity,VC)、最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)]水平,以思科达科技功能提供的S-980A Ⅰ型肺功能检测仪测定。(3)两组术前、术后1、3 d疼痛介质[P物质(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE-2)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)]水平,取静脉血4 mL,3 000 r·min-1离心10 min(半径为8 cm),取血清,经放射免疫法测定血清SP水平,经酶联免疫法测定血清NPY、PGE-2水平。(4)两组术前、术后1、3 d炎症因子[肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、降钙素原(procallcitonin,PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)]水平。(5)术后喉返神经损伤、切口感染、吻合口瘘等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

两组淋巴结清扫个数差异无统计学意义(P>0.05);A组术中失血量较B组少,手术及住院耗时较B组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 肺功能

术后3个月两组FVC、VC、MVV水平降低,且A组低于B组(P<0.05),见表2。

表2 两组肺功能对比

2.3 疼痛介质

术后3 d 两组血清SP、NPY、PGE-2水平均较术前升高,且B组水平高于A组(P<0.05),见表3。

表3 两组疼痛介质指标对比

2.4 炎症因子

术后3 d 两组血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP水平升高,且B组高于 A组(P<0.05),见表4。

表4 两组炎症因子对比

2.5 并发症发生率

A组并发症发生率低于B组(P<0.05),见表5。

表5 两组并发症发生率对比(n,%)

3 讨论

近年来,EC发病率呈逐年攀升态势,对患者生存质量造成极大威胁[5-7]。外科手术是临床治疗EC首选方案,可通过切除病灶,达到根治目的[8-9]。目前,EC根治术常用入路方式包括双切口入路(右胸-上腹部)与单切口入路(经左胸后外侧),前者可将全纵隔更好的暴露,有助于彻底清扫胸腹胃左动脉旁及双侧喉返神经淋巴结,但手术操作复杂,术中还需对患者体位进行更换,继而会导致手术耗时延长,并对机体产生较大程度损伤,增加术中出血及术后并发症发生风险,不利于患者术后恢复。而后者术中无需对患者进行体位更换,且仅需将小部分背阔肌切断,更利于减少血管损伤,缩短手术耗时[10]。采用左胸后外侧入路EC根治术治疗EC患者,淋巴结清扫不充分[11]。本研究数据发现,两组淋巴结清扫个数差异无统计学意义,说明,EC患者经左胸后外侧入路EC根治术治疗亦可达到双切口入路(右胸-上腹部)EC根治术淋巴结清扫效果。分析其原因,该术式虽未取腹部手术切口,但能经膈肌将腹部淋巴结清扫有关。但本研究数据显示,A组术中失血量较B组少,手术及住院耗时较B组短,并发症发生率较B组低,说明,EC患者经左胸后外侧入路EC根治术治疗在减少术中出血、缩短手术耗时、降低并发症发生风险、促进患者术后恢复方面更具优势。研究发现,行EC根治术治疗EC患者,可对肺侧及肺门产生一定程度挤压、挫伤,影响患者术后肺功能[12-13]。而正常情况下,机体肺功能完整决定于肺部处于扩张状态、呼吸肌健全、胸廓完整、胸腔内维持负压、气道顺畅、肺部血流灌注良好及相关组织顺应性良好,故膈肌完整性与患者术后肺功能恢复效果具有直接关系。本研究数据中,与B组相比,术后A组FVC、VC、MVV水平更低,说明,应用经左胸后外侧入路EC根治术治疗EC患者对机体肺功能产生损害更大。分析原因,经双切口入路(右胸-上腹部)EC根治术可将膈肌完整性更好地保留,继而能最大限度减少对胸壁肌群产生的损伤,降低对机体肺功能产生的影响;而经左胸后外侧微创切口入路EC根治术需将膈肌切断,继而会对膈肌完整性产生破坏,损伤胸壁肌群,导致患者术后肺部通气不畅,故对机体肺功能产生影响更大。

外科手术可对机体产生创伤性疼痛应激及炎症应激,导致机体SP、NPY、PGE-2、TNF-α、PCT、IL-6、CRP过度表达[14-15]。其中SP、NPY、PGE-2均为敏感度较高的疼痛介质指标,其与机体疼痛发生及加剧直接相关[16];而血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP均为炎症指标,其呈过度表达状态时,说明机体处于炎症应激状态,可对患者术后恢复产生不利影响[17]。本研究数据中,与B组相比,术后A组血清SP、NPY、PGE-2、TNF-α、PCT、IL-6、CRP水平更低,由此客观证实,EC患者经左胸后外侧微创切口入路EC根治术治疗对机体产生疼痛及炎症应激更小,对患者术后康复具有积极意义。这可能与该术式切口少、手术耗时短、可避免对周围神经造成较大程度损伤有关,继而对机体产生疼痛神经刺激及炎症应激更小。

4 结论

EC患者经双切口入路(右胸-上腹部)EC根治术与经左胸后外侧微创切口入路EC根治术均具有显著淋巴结清扫效果,但不同术式间优势不同,其中前者对机体肺功能影响更小,后者对机体炎症应激反应影响更小,且更有助于优化手术指标、减少并发症、减轻疼痛感,促进患者术后康复。