胫骨高位截骨术后静脉血栓栓塞的危险因素分析

李立勋 何磊 郑晓佐

深静脉血栓栓塞（deep venous thromboembolism,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy, HTO）后的重要并发症[1]。HTO 血栓脱落时，可能导致危及生命的并发症，如肺栓塞[2-3]。众多学者对DVT 的诊断和治疗进行了深入的研究，包括超声、D-二聚体和临床评估相结合用于血栓诊断[4-5]，使用小RNA分子作为新的诊断标志物[6-7]，以及抗凝和抗血栓药物的联合治疗[8]。与在血栓栓塞治疗方面取得的巨大进步相比，增加DVT的早期预测和预防的准确性可以从根源上解决问题，因此DVT的早期预测和预防成为当前的研究热点。越来越多的研究试图确定HTO术后患者住院期间DVT发生的相关因素来指导临床工作[9-11]。

虽然已经有几种静脉血栓栓塞的预测模型，如Caprini风险评估模型，但这些模型并非特定用于HTO手术。一些研究侧重于患者血栓栓塞的单一危险因素的影响[12]。然而，血栓栓塞的发生是一个相对复杂的多因素过程[13]。因此，单因素预测的能力是有限的。此外，一些纳入多因素的研究未能建立有效的临床预测模型[14]。本研究的主要目的是通过回顾性分析测定HTO手术患者DVT发生的危险因素，以期为HTO患者围手术期管理和术后康复提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学及关节镜检查诊断为膝关节内侧间室骨性关节炎；②膝关节屈曲畸形＜10°，胫骨内翻畸形＞5°，胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle,MPTA）＜85°；③单纯行HTO术或合并病变滑膜切除、退行性变半月板切除等简单镜下手术；④具有术前及术后1周下肢静脉彩超检查且诊断报告明确。排除标准：①资料不完整；②既往下肢骨折史；③术前超声诊断为DVT；④入院前3 个月内接受过肝素、华法林、阿司匹林等抗凝或抗血小板治疗；⑤患有恶性肿瘤影响骨骼质量。⑥合并手术复杂耗时较长需额外增加止血带时间者。

1.2 一般资料

回顾性收集2017年1月至2022年12月在河北省优抚医院骨科行胫骨高位截骨术的患者资料。收集患者人口统计学、内科合并症、实验室指标、手术相关资料和治疗效果等方面资料。术前资料包括性别、年龄、体重指数（body mass index, BMI）、手术侧别、吸烟史、Kellgren-Lawrence（K-L）分级。实验室指标包括红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体水平（D-D）。手术相关资料包括术中出血量、围手术期血红蛋白水平下降水平、手术时间、感染。临床治疗效果指标包括术前和术后的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）、膝关节损伤和骨关节炎结果评分（knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS）。

1.3 手术方法

所有患者均在硬膜外麻醉下进行，手术开始一次性连续使用气压止血带90 min，为避免潜在血管损伤风险采用抬高患肢代替驱血带驱血。于胫骨近端行纵向切口，切口位置准确大小合理，避免追求小切口而对软组织进行额外牵拉、挤压增加血管壁损伤风险，行双平面截骨术[15]。首先将两枚2.5 mm克氏针平行打向预定合页点确定横向截骨的平面。横向截骨面和冠状截骨面夹角为110°。按照术前下肢全长片规划的撑开角度撑开横向间隙并以力线杆透视验证力线，确保截骨角度为髋-膝-踝角（hip-knee-ankle angle, HKA）180° ～ 182°。以专用截骨加压锁定钢板固定，截骨间隙内植入人工骨材料以确保患者可以早期负重（见图1）。在HTO 之前，进行诊断性关节镜检查，必要时进行关节镜下滑膜切除术和侧向松解术。若存在ACL损伤导致的膝关节不稳定，则使用腘绳肌腱进行单束ACL 重建。对内侧半月板的退行性撕裂进行部分半月板切除术或半月板修复，但对于合并进行单束ACL重建、半月板修复等耗时较长的手术，需要额外增加止血带时间的患者不纳入本项研究，数据也表明两组患者在手术时间上无统计差异（见表1）。本研究所涉及患者的手术均由同一手术团队进行。

表1 胫骨高位截骨术（HTO）术后深静脉血栓栓塞（DVT）的比较

图1 患者，女，53 岁，左膝关节骨性关节炎，胫骨近端内翻畸形，行HTO 矫形术：A. 术前X 线片正位示胫骨近端内侧角（MPTA）为70°；B. 术前侧位片示平台后倾角（posterior tibial slope, PTS）为12o，外侧平台未见明显退变表现；C. HTO术后测量MPTA 88°，纠正至正常范围，截骨间隙内植入人工骨材料，钢板位置良好；D. HTO术后PTS为10°，钢板位置良好

根据本院HTO 截骨管理准则，于术后2 d 常规进行采血行实验室检查，VAS评分测定，并进行康复锻炼，进行主动和被动的活动范围锻炼。活动范围锻炼持续到术后3周内。术后1 周，允许使用助行器患者行半负重练习，术后2 周允许全负重行走。通过X 线检查确定截骨部位愈合后，允许恢复正常的体育活动，包括慢跑。所有病例均在HTO术前及术后1周通过下肢超声检查评估深静脉血栓栓塞（见图2）。术后立即在双小腿上穿上弹力袜。所有患者从术后2 d 起皮下注射预防性剂量的依诺肝素钠，剂量为4 000 AxaIU[16]。

图2 患者，女，57 岁，胫骨近端内翻畸形，行HTO 矫形术：A.术前常规下肢静脉彩超未见血栓栓塞；B. HTO术后1周复查下肢静脉彩超提示肌间静脉血栓栓塞

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 26.0进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，使用独立样本t检验和卡方检验比较是否患有DVT的患者人群的人口统计学、合并症、实验室检测、手术变量和临床结果。使用Logistic回归进行多变量分析以确定与术后DVT发生相关的危险因素，计算OR和95%置信区间（CI）。在这些结果中，有显著差异的被认为是HTO术后DVT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入152例接受HTO手术的患者，从中筛选出140例作为研究对象。其中，男60例，女80例。所有患者根据术后1 周下肢彩超有否血栓栓塞分为DVT 组和非DVT 组，最终有26 例（18.6%）发生了术后血栓栓塞纳入DVT组，非DVT组114例。将患有和未患有血栓栓塞的患者进行比较，单变量分析的变量显示如表1 所示。在患者人口统计学方面，仅BMI在两组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在实验室指标方面纤维蛋白原、D-二聚体水平、红细胞比容，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在手术资料方面，围手术期血红蛋白差和是否输血，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在临床结果方面，两组患者之间在术前、术后VAS 评分，术前KOOS 疼痛和日常活动方面，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic 回归分析表明HTO 后DVT 发生的多个预测因子（见表2）。DVT 的OR 最高的变量是红细胞比容（OR5.171；95%CI1.080-24.763；P=0.04）。

表2 胫骨高位截骨术后深静脉血栓栓塞危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

关节外科关于DVT的发生及预防的相关研究主要以全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）及全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）手术为主，针对HTO术后DVT形成的相关研究较少。HTO作为常见的保膝手术之一，近年来开展广泛，其术后DVT逐渐引起了临床医生的重视。以往研究表明，HTO 术后深静脉血栓栓塞（DVT）的发生率为2.4% ～ 41%[17-19]。而本研究中HTO 术后DVT 的发生率为18.6%，处于中等水平。有研究表明，与针对西方人群的研究结果相比较，亚洲地区症状性深静脉血栓（venous thromboembolism, VTE）的发生率较低[20]，但是本研究中DVT的发生率与先前的文献比较并未显著降低。Geerts 等[21]筛查测试发现，髋关节置换术后DVT 的发生率为42% ～ 57%，膝关节置换术后DVT 的发生率为41% ～ 85%，该研究中所有病例均没有症状性DVT。但是即使没有症状，VTE也可能发生，因此通过对下肢进行超声检查对所有患者进行筛查是必要的，以免漏诊，错过最佳的治疗时机。

本研究表明，BMI增高是HTO术后下肢深静脉血栓栓塞的主要危险因素之一。肥胖可导致机体炎症反应的增加、血液动力学的改变及血液凝固系统的紊乱[22]。这些变化增加了血栓栓塞的风险。多项研究表明，肥胖患者在接受手术后血栓栓塞的风险较高[23-24]。肥胖可能导致手术时间延长、术中出血量增加及组织损伤等情况，这些因素都与血栓栓塞相关。但是在本研究中两组在手术时间方面并无差异。此外，肥胖患者常伴有减少运动、静息时间增加和肌肉力量减弱等因素，这些也增加了血栓栓塞的风险。因此，对于肥胖患者，术后下肢血栓的预防非常重要。术前评估和干预可以帮助减少肥胖对手术结果和血栓栓塞的不良影响。这可能包括减重、改善运动和生活方式习惯、积极管理合并症等措施。此外，肥胖还与其他危险因素相关，如静态生活方式、心血管疾病、高血压和糖尿病等，这些因素都与术后下肢血栓的发生有关。

两组在术中出血量、围手术期输血、纤维蛋白原、D-二聚体水平、红细胞比容方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。手术中的组织损伤和出血会引起炎症反应，释放一系列的炎症介质。这些炎症介质可能促进血液凝固和炎症反应，进而增加血栓栓塞的风险。血浆D-二聚体测定是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高[25]。然而，需要注意的是，D-二聚体水平的升高并不是特异性的指标，因此，在评估术后下肢血栓风险时，单独依靠D-二聚体水平可能存在一定的局限性。在本研究中纤维蛋白原同样作为HTO 术后DVT 形成的危险因素。研究表明，纤维蛋白原和D-二聚体联合检测显著高于单独因素的预测结果[26]。此外，回归分析显示输血是OR值最高的危险因素。当前血制品的保存和制备技术并不完善，在保存途中可能会导致细胞膜损伤、细胞变形性下降等问题。研究表明，输血患者DVT形成风险较其他患者增加了1.6倍[27]。此外，每增加一个单位的红细胞的输血量，患者DVT形成的风险就会随之增高[28]。高红细胞比容会增加血液黏度是影响DVT 发生的主要机制之一，苏新宇等[29]认为，高红细胞比容会增加DVT 的患病几率，这与本研究所呈现的结果相符。

在本研究中围手术期疼痛是DVT的危险因素。单因素分析结果表明无论是术前还是术后疼痛均为血栓发生的危险因素。Pearse 等[30]报道，在其他风险因素调整后，早期康复方案不仅使TKA 术后DVT 的风险降低了30 倍，还减少了晕厥发作的次数、减轻了疼痛，减少了镇痛药的需求。疼痛可能与下肢血栓栓塞存在一定的关联和影响。首先活动量减少，术后疼痛可能导致患者活动受限，减少下肢的运动和肌肉收缩。缺乏活动会使下肢静脉血液回流减慢，增加血液在静脉内滞留的风险，从而增加下肢血栓栓塞的可能性。其次血液循环受影响，疼痛引起的肌肉紧张和血管收缩可能会影响下肢的血液循环。血液流动减慢或阻塞可能增加血栓栓塞的风险[31]。此外还有一些其他因素，疼痛可能引起应激反应和炎症反应，如血小板活化因子和凝血因子，进一步促进血栓栓塞。使用锁定板的手术后，可允许患者进行早期负重和即刻活动。因此，术后疼痛控制对于早期负重和即刻活动的重要性也被认为是预防DVT的手段。

在HTO 术后的临床评分与DVT 之间的关系方面，目前还没有具体研究。疼痛对DVT的影响上面已经阐述，而日常活动术前均对患者产生明显的影响，适当运动可以帮助减轻下肢的静脉回流阻力，减少血液在静脉中的淤积和静脉瓣膜的负担，降低血栓栓塞的风险。

本研究也存在一些不足：首先，研究人群相对较小，但在统计上是足够的。其次，测量时间为术后早期。但骨科手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE形成的危险性可持续3 个月[32]。在一项对499 例THA 的研究中，血栓栓塞的高峰发生率发生在术后4 d[33]；在对6 639例THA和8 326 例TKA 患者的多国全球骨科登记中，DVT 的平均发生时间分别为21.5 d 和9.7 d[34]。因此，评估期限不足以调查HTO术后的DVT。最后，所有患者在术后均使用肝素预防血栓栓塞，因此未评估抗凝药对血栓栓塞的影响。

综上，肥胖、围手术期输血、红细胞比容增高、术后疼痛是HTO 术后DVT 发生的危险因素，作为择期手术通过术前减肥及纠正贫血、术后积极镇痛、充分补液可以降低DVT 发生风险。纤维蛋白原及D-二聚体水平升高是DVT发生的良好预测指标，联合动态监测这两项指标可以为临床医生提供预警，通过控制DVT危险因素、增强抗凝等措施降低DVT发生风险。