急性心脑梗死临床特征及治疗转归的研究

李 雪 薛素芳 王淳秀 张 丽 尹春琳

急性心脑梗死(cardio-cerebral infarction, CCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)同时或相继发生的严重临床综合征[1]。同步性CCI(synchronous CCI, SCCI)指AMI发生后12h内发生AIS,或AIS发生后6h内发生AMI;异时性CCI(metachronous CCI, MCCI)指相继发生AMI和AIS[1,2]。MCCI患者AMI和AIS两事件发生的时间窗尚无统一定义,文献报道从48h内到3个月内不等[3～6]。由于CCI定义不同,文献中CCI发生率为0.4%～12.7%,SCCI发生率为0.009%[2～5,7]。发病后两周为AMI和AIS急性期,针对两者的治疗存在冲突[6,8]。基于AMI和AIS病理生理学特征及治疗策略,本研究将MCCI定义为2周内相继发生的AMI和AIS[4,9～11]。

AMI和AIS都是临床急危重症,如果同时发生其病死率更显著升高。然而,由于疾病机制和临床表现复杂,研究证据不足,目前尚缺乏针对CCI的临床指南或专家共识,临床治疗主要基于AMI或AIS单病种指南及临床医生的经验[4]。无论急诊再灌注还是抗栓方案,CCI的治疗都面临挑战,不恰当的治疗策略可能导致灾难性的结局[2,8,9,12]。本研究旨在探讨CCI患者的临床表现特征、治疗现状及预后,为CCI治疗管理的优化提供依据。

对象与方法

1.研究对象:本研究是一项回顾性研究,研究对象为首都医科大学宣武医院2014年1月～2021年12月收治的CCI患者。纳入标准:①年龄≥18岁;②AMI和AIS在2周内同时发生的患者[9,13]。本研究经首都医科大学宣武医院医学伦理学委员会审议通过{伦理学审批号:[2023]186号}。

2.数据收集:患者人口统计学信息(性别、年龄)、首诊原因(AIS或AMI)、CCI危险因素、既往病史。AMI临床特征:心脏生物学标志物(肌钙蛋白I、B型尿钠肽)、AMI类型[ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction,STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI,NSTEMI)]、心功能指标(Killip分级、左心室射血分数)、GRACE评分。AIS临床特征:入院NHISS评分、TOAST分型、梗死是否累及左侧岛叶、出院mRS评分。治疗:急性期再灌注治疗和抗栓治疗方案。

3.研究结局:本研究的结局指标包括全因死亡、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)、出院时mRS评分、严重出血事件(包括脑梗死出血转化)[14]。MACE事件包括心血管死亡、恶性心律失常、心力衰竭、心脏破裂或室间隔穿孔、再发心肌梗死。

结 果

1.患者临床特征:研究期间共收治AIS 35126例,AMI 6539例,符合纳入标准CCI患者137例(占比0.331%),包括SCCI 28例(20.4%)、MCCI 109例(79.6%)。AMI和AIS发生在48h内60例(43.8%),72h内71例(51.8%),1周内91例(66.4%),详见表1。高血压、吸烟、糖尿病是CCI最常见的危险因素。患者入院首次化验低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoproteins cholesterol,LDL-C)平均为2.43±0.96mmol/L。患者AMI类型中STEMI占52例(38.0%),其中10例为再发AMI。SCCI中STEMI发生率高于MCCI(57.1% vs 33.0%)。患者心功能显著降低,42.9% Killip Ⅲ～Ⅳ级,40.0% 左心室射血分数(left ventricular eject fraction,LVEF)低于50%。入院NHISS评分16例(11.7%)为中重度AIS(16～20分),23例(16.8%)为重度AIS(≥21分)。AIS累及左侧岛叶者11例(8.6%)。根据TOAST分型,大动脉粥样硬化型72例(52.6%),是AIS最常见的病因。

表1 急性心脑梗死患者的临床特征[n(%)]

2.CCI患者的治疗现状:137例CCI患者中40例(29.2%)接受了急诊冠状动脉和(或)脑动脉再灌注治疗。28例SCCI患者中16例AMI类型为STEMI,仅3例(18.8%)接受了急诊PCI。AIS再灌注方面,8例SCCI患者接受了AIS标准剂量静脉溶栓和(或)血管内治疗。109例MCCI患者中,首发AMI 49例(45.0%),16例(32.7%)STEMI患者中9例(56.3%)接受急诊PCI,AIS血管内治疗1例(2.04%)。首发AIS 60例(55.0%),接受AIS急诊再灌注20例(33.3%),20例(33.3%)STEMI患者均未接受急诊PCI。与未接受急诊再灌注治疗组(n=97)患者比较,接受急诊再灌注治疗组(n=40)院内病死率更低(15.0% vs 32.0%,P=0.042),详见表2、表3。抗栓治疗方面,本研究中双联抗板(54.7%)是最常见的抗血小板治疗选择,治疗剂量低分子肝素(LWMH,即依诺肝素钠注射液4000AxaIU/0.4ml或那屈肝素钙注射液6150IU/0.6ml抗凝血因子Ⅹa或达肝素钠注射液5000IU,每日两次皮下注射)(44.5%)是最常见的抗凝治疗选择,42例(30.7%)接受双抗联合治疗剂量LWMH抗栓治疗。所有患者均接受氯吡格雷作为P2Y12受体拮抗剂抗血小板治疗。

表2 急性心脑梗死患者的治疗现状[n(%)]

表3 急性期再灌注治疗与患者预后[n(%)]

3.CCI患者院内临床结局:本研究中,CCI患者住院期间全因死亡率高达27.0%(SCCI为21.4%,MCCI为28.4%),其中心血管死亡16例(11.7%)。心力衰竭60例(43.8%)是最常见的MACE事件。出院神经功能良好(mRS 0～2分)47例(34.3%)。严重出血事件27例(19.7%),其中脑梗死出血转化19例(13.9%)。临床转归方面,治愈/好转出院73例(53.3%),社区转诊患者27例(19.7%),其中包括有创呼吸机未脱机转诊12例,详见表4。

表4 急性心脑梗死患者的预后[n(%)]

讨 论

本研究共纳入分析CCI患者137例。根据AMI和AIS发生时间窗显示AMI或AIS发生后的短时间内另一事件发生风险显著升高,而且风险随时间延长而下降。CCI患者中男性比例明显更高,男性是大动脉粥样硬化高危人群[15,16]。依据TOAST分型,本研究CCI患者中AIS的主要原因是大动脉粥样硬化,高血压、糖尿病和吸烟是主要危险因素。血脂异常是动脉粥样硬化重要原因,但是本组患者LDL-C水平未见显著升高,与部分患者长期接受降脂治疗有关。心源性栓塞也是CCI常见病因[17]。

本研究中14例(10.2%)患者的AIS最终定性为心源性栓塞病因。8.6%的AIS梗死部位累及左侧岛叶,其可能导致自主神经功能失衡,引起心律失常和室壁运动异常,是AMI发病风险升高的重要原因[4,18]。患者心功能显著降低,42.9%的患者AMI后出现Killip Ⅲ～Ⅳ级心功能,经过冠状动脉再灌注、冠心病和(或)心力衰竭药物治疗,部分患者的心功能得到恢复,但是在AMI发生后1～4天评估心脏超声仍然有40.0%的患者LVEF低于50%。尽管SCCI患者STEMI的发生率高于MCCI患者,但是两组患者在心功能情况、脑卒中严重程度、临床结局方面比较,差异无统计学意义。

心脑急诊再灌注治疗对于CCI患者生存和预后具有重要价值[19]。2019急性缺血性脑卒中患者早期管理指南建议患者同时发生AIS和AMI时,给予AIS标准剂量的阿替普酶静脉溶栓,随后进行经皮冠状动脉造影,必要时支架置入术 (Ⅱa,C)[9]。然而,指南未涉及AMI不同类型和AMI、AIS不同严重程度的治疗选择[8,9]。理想的急性期治疗需要在狭窄的时间窗内满足心脑两个器官的再灌注,这对于临床医生是严峻的挑战[8,19]。本研究中接受急诊冠状动脉和(或)脑动脉再灌注治疗的患者仅占29.2%。对于MCCI患者,在AMI(或AIS)发生后,再发生AIS(或AMI)时急诊再灌注治疗率明显下降,这与AMI和AIS的治疗冲突相关。总之,患者急诊再灌注治疗整体趋于保守,但这并不代表能使患者获益。

研究表明,相比未接受急诊再灌注组患者,接受急诊再灌注组院内病死率较低(P=0.042)。CCI治疗的另一个挑战是抗栓治疗的选择。相比AIS,AMI患者需要更强和更长时间的抗栓治疗。因此,AMI标准抗栓治疗对AIS来说可能导致出血转化,而AIS标准抗栓治疗对AMI来说可能不能奏效[2,19]。本研究中,30.7%的患者接受双联抗板联合治疗剂量LMWH,这是对AMI更合适的抗栓方案,是否会增加AIS出血转化风险需未来更多研究证据[19]。所有患者都选择氯吡格雷而非替格瑞洛作为P2Y12受体拮抗剂抗血小板治疗,这是由于替格瑞洛抗血小板作用更强,对于AIS患者可能增加脑梗死出血转化的风险[4,20]。关于不同抗栓方案的有效性和安全性,现有证据不足,仍需今后开展大型临床研究予以证实[4]。

CCI是临床罕见但危重疾病[12]。本研究中患者预后差,CCI院内病死率高达27.0%。心力衰竭是最常见的MACE事件。出院时神经功能良好(mRS 0～2分)的患者仅占约34.3%。27例(19.7%)发生严重出血事件,因此长期抗栓治疗方案需要谨慎平衡缺血风险和出血风险[4,12]。

综上所述,CCI治疗仍面临严峻挑战,院内病死率和MACE事件发生率高,治疗选择个体差异大,针对AMI和AIS共病的治疗存在冲突,相关研究证据缺乏,未来需要开展更多大型临床研究,从而推动CCI治疗策略的规范和优化。