薄层CT多征象联合多平面重组诊断气管支气管结核

于喜红,杨 瑞*,刘继伟,弓 莉,周 静,王振静,高 夏

[1.河南省胸科医院(郑州大学附属胸科医院)医学影像科,2.内镜诊疗部,3.科研教学科,河南 郑州 450008]

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)为发生于气管和/或支气管黏膜层、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的特殊类型肺结核,传染性强、病程较长[1],临床表现缺乏特异性,且CT表现多样、部分征象较为隐匿,易误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎、肺炎、肺癌及咽炎等。目前多依靠支气管镜检查诊断TBTB,操作相对复杂、患者多有不适。本研究观察薄层CT多征象联合多平面重组(multiplanar reformation, MPR)诊断TBTB的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2020年1月—2022年6月234例于河南省胸科医院经支气管镜确诊的TBTB患者,男85例、女149例,年龄8～83岁、中位年龄32岁;临床多表现为发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促及乏力等。纳入标准：①于支气管镜检查前2周内接受胸部薄层CT扫描;②经病原/病理/分子生物学检查诊断TBTB[2-3];③未合并肺癌、肺部感染、复发性多软骨炎等其他累及支气管疾病;④临床及影像学资料完整。本研究通过医院伦理委员会审批[(2020)伦审第(01-13)号],患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips Ingenuity 64层螺旋CT仪或Somatom Drive/Flash 256层螺旋CT仪。嘱患者仰卧,于深吸气后屏气接受胸部扫描,扫描范围包括胸廓入口水平至肋膈角下方3～5 cm;参数：管电压120 kV,曝光量100～300 mAs,层厚及层间距均为3 mm,矩阵1024×1024或512×512,FOV 25～40 cm。以骨算法重建图像,层厚及层间距均为1 mm。

1.3 图像分析 于Philips后处理工作站/图像存储与传输系统行MPR。于CT图像中划分气管、气管隆嵴、左/右主支气管、右中间段支气管及各肺叶(右上/右中/右下/左上/左下)和/或段支气管共10个区域,逐一进行观察、评估并记录。参考文献[4]方法,以气管/支气管管壁增厚、内壁毛糙、管壁钙化、管腔狭窄、管腔扭曲/串珠样改变及管腔闭塞(依次对应支气管镜下所见充血水肿/增殖结节/干酪物附着、溃疡/糜烂/瘢痕形成/淋巴结瘘、质硬结节隆起/钙化、瘢痕狭窄/支气管软化、支气管扭曲/变形及管腔闭塞)为CT直接征象,以阻塞性肺炎、肺不张、阻塞性肺气肿、支气管扩张及扇形分布支气管播散灶为CT间接征象。由2名具有10年以上工作经验、曾接受CT多征象联合MPR诊断方法培训的影像科医师以双盲法观察轴位平扫CT图像,即直接观察;再以双盲法评估MPR中的直接及间接CT征象,即联合观察。2名医师意见不一致时,经与上级医师共同协商决定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以频数和百分数表示计数资料。以χ2检验比较2种方法的诊断效能。以Kappa检验评价2名医师主观评分结果的一致性：Kappa≤0.40为一致性较差,0.40～0.75为一致性中等,≥0.75为一致性良好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

支气管镜确诊234例TBTB、共517处(517/2 340,22.09%)受累。直接观察法检出109例TBTB 201处受累,漏诊278处、误诊38处;联合观察法检出218例TBTB共471处受累,漏诊34处、误诊12处。见表1。

联合观察法诊断气管/支气管管壁增厚、内壁毛糙、管壁钙化、管腔狭窄、管腔扭曲/串珠样改变及管腔闭塞的敏感度依次为93.06%(322/346)、90.65%(349/385)、61.54%(8/13)、95.36%(288/302)、92.31%(84/91)及98.33%(59/60)。432处(432/471,91.72%)同时存在2种及以上CT直接征象,常见者包括内壁毛糙(349/471,74.10%)、管壁增厚(322/471,68.37%)及管腔狭窄(288/471,61.15%);CT间接征象中,以扇形分布支气管播散灶(282/471,59.87%)最常见。见图1及表2。

图1 患者女,26岁,肺结核累及双肺、气管、右主支气管及右上叶支气管 A、B.轴位平扫CT图示气管右侧壁(A,箭)及右主支气管管壁(B,箭)欠光整; C.矢状位MPR图示右肺上叶段支气管扩张(红箭)及支气管播散灶(绿箭); D～F.冠状位MPR图示气管右侧壁(D,箭)及右主支气管管壁(E,箭)毛糙并见微小结节状突起及局灶凹陷,右肺上叶支气管开口处闭塞(F,红箭),其以远支气管扩张(F,绿箭); G.支气管镜示气管上段膜部及中下段右前壁黏膜糜烂坏死、病变处软骨环不清晰,右主支气管及上叶支气管管口环周黏膜糜烂坏死,大量坏死物附着并阻塞上叶支气管管口

表2 联合观察所见TBTB CT征象与支气管镜下结果对照(处)

联合观察法诊断TBTB的敏感度、阳性预测值、阴性预测值及准确率均明显高于直接观察法(P均<0.001),但二者特异度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 直接观察法与联合观察法诊断TBTB效能比较[%(处)]

3 讨论

TBTB起病缓慢,可见于10%～39%肺结核患者,好发于青壮年[5];诊疗不及时易致病程迁延并出现支气管狭窄/闭塞、肺不张、支气管扩张及肺纤维化等,严重影响肺功能,同时不利于控制结核病传播。薄层CT便捷、高效、经济,可观察病变部位、病灶形态及其累及范围[6],为临床常用检查TBTB手段;但单独分析轴位薄层CT图难以判断较大管径气管/支气管的狭窄程度,且易忽略较小的段支气管,对管壁增厚、毛糙或扭曲等征象显示效果不佳。

MPR可多角度、多方位清晰显示气管/支气管管壁、管腔形态、病灶特征以及支气管镜无法显示的部分间接征象,联合观察轴位CT图像更有利提高诊断效能。 本研究有针对性地将胸部CT所见下呼吸道划分为气管、气管隆嵴、左/右主支气管、右中间段支气管及各肺叶(右上/右中/右下/左上/左下)和/或段支气管共10个区域,观察其直接及间接CT征象,评估MPR诊断TBTB的价值;联合观察法诊断TBTB的敏感度、阳性预测值、阴性预测值及准确率均明显高于直接观察法(P均<0.001),尤以敏感度差别最为明显(91.10%vs.38.88%),提示根据轴位平扫CT所见判断TBTB病变部位后,联合MPR可显著提高CT诊断TBTB的敏感度。

TBTB早期主要病理改变为气管/支气管黏膜层及黏膜下层充血、水肿,继而淋巴细胞浸润、结核结节形成并发生干酪样坏死而形成结核样肉芽肿及溃疡,进一步发展可侵犯肌层及软骨,造成不同程度气管/支气管狭窄、阻塞,致相应部位阻塞性肺不张、肺炎、肺气肿和/或支气管肺内播散[7]。既往研究[8-9]报道,TBTB以气管/支气管管腔狭窄最多见。本组TBTB病变累及范围较广,多为多节段受累,好发于两肺上叶支气管,联合观察检出率为90.76%(167/184);直接征象中,气管/支气管内壁毛糙、管壁增厚及管腔狭窄最为多见,联合观察法检出率分别为67.50%(349/517)、62.28%(322/517)及55.71%(288/517)。

TBTB需与肺部原发肿瘤或转移癌、慢性支气管炎、复发性多软骨炎、气管淀粉样变、骨化性气管支气管病及结节病等相鉴别[10]。本研究中,直接观察法误诊38处TBB病灶为肺癌(13处)、炎症(16处)或淋巴结肿大(6处),并将3处正常气管软骨误为TBTB;漏诊278处,主要原因在于气管/支气管管壁增厚、毛糙不明显,或管腔仅轻微狭窄、扭曲。联合观察法将12处TBTB病灶为误诊肺癌(5处或炎症(7处);漏诊34处,主要漏诊原因包括气管/支气管内壁仅见轻微增厚、溃疡及黏膜充血水肿。

综上所述,薄层CT多征象联合MPR可有效诊断TBTB。本研究的主要局限性：①为单中心、回顾性研究,样本量有限,且难以避免选择偏倚;②未对不同分期TBTB进行分层分析;③未涉及其他扫描方向CT图像,有待后续继续观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：于喜红研究设计和实施、图像分析和处理、数据分析、统计分析、查阅文献、撰写和修改文章;杨瑞、刘继伟指导、修改和审阅文章;弓莉、周静研究实施、数据分析、图像分析;王振静指导、数据分析、审阅文章;高夏审阅文章、经费支持。