成人肾上腺术中超声表现

钟晓绯,邓莉萍,聂 玲,卢 强*

(1.四川大学华西医院超声医学科,2.放射科,3.病理科,四川 成都 610041)

超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)和术中超声(intraoperative ultrasound, IOUS)现已用于术中评估和监测腹部脏器,对探查肾上腺、诊断肾上腺肿瘤具有重要价值[1-2]。目前超声肾上腺成像研究多集中于胎儿及新生儿[3-4],而对成人行经腹壁超声肾上腺成像具有一定难度。IOUS较EUS具有更大操作空间及视野,其空间分辨率相比常规经腹壁低频超声更佳。本研究观察成人肾上腺IOUS表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—12月71例四川大学华西医院因肝脏、胆道或胰腺病变而接受外科手术治疗患者,男42例、女29例,年龄17～77岁、平均(51.4±9.2)岁;包括肝脏占位56例、胆管结石9例、胰腺占位6例;均无肾上腺相关病史;其中67例经CT检查、4例经MR检查显示双侧肾上腺均无明显异常。本研究获医院伦理委员会批准(2023年审[2023]号)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用Siemens Somaton Definition FLASH双源CT。嘱患者仰卧、足先进,双臂上举过头,行上腹部扫描,范围从膈顶至双肾下极;参数：管电压120 kV,管电流参考曝光量210 mAs,实时动态曝光剂量调节技术CARE Dose 4D,准直器宽度128×0.6 mm,球管旋转时间0.5 s,螺距1.0,层厚5 mm,重建层厚5 mm。之后采用高压注射器经肘静脉以2.3～2.5 ml/s流率注入非离子型碘克沙醇对比剂(320 mgI/ml)1.2 ml/kg体质量,分别于其后30、70 s采集动脉期和静脉期图像;参数：动脉期扫描层厚5 mm、重建层厚5 mm,静脉期扫描层厚2 mm、重建层厚2 mm,其余参数同平扫。

1.2.2 MR检查 采用Siemens Skyra 3.0T MR扫描仪、体部相控阵线圈。嘱患者仰卧,先行上腹部MR平扫;参数：冠状位半傅里叶采集单次激发快速自旋回波(half Fourier acquisition single shot turbo spin echo, HASTE)序列,TR 1 000 ms,TE 90 ms,层厚3 mm,层间距0.6 mm;轴位弥散加权成像(diffuse weighing imaging, DWI),TR 1 200 ms,TE 73 ms,层厚6 mm,层间距2.4 mm,b值为0、50、600、800 s/mm2;轴位T2WI,TR 2 100 ms,TE 90 ms,层厚6 mm,层间距2.4 mm;轴位同反相位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2或1.1 ms,层厚6 mm,层间距2.4 mm;三维容积内插屏气检查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination, 3D-VIBE),TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,层厚2.4 mm。之后采用高压注射器经肘静脉以2.0～2.5 ml/s流率注入钆贝葡胺或钆喷酸葡胺0.2 ml/kg体质量,分别于其后20～25 s、45～55 s及65～75 s采集动脉期、门脉期及静脉期图像;参数：轴位3D-VIBE,TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,层厚2.4 mm;冠状位3D-VIBE,TR 4.42 ms,TE 1.55 ms,层厚2.5 mm;轴位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2 ms,层厚6 mm,层间距2.4 mm。

1.2.3 IOUS 采用GE Vivid4、开立S50Pro或Toshiba Aplio500彩色超声仪,Ⅰ型平面线阵探头,频率5.7～10.0 MHz、晶体尺寸4.5 cm×1.0 cm,或频率5.0～8.5 MHz、晶体4 cm×1.0 cm,或频率4.0～11.0 MHz、晶体4.5 cm×1.0 cm。嘱患者仰卧,分别经肝脏、胰腺、肾脏上极及胃壁声窗扫查双侧肾上腺并存储图像：扫查右上腹时,根据肝脏游离情况将探头置于肝右前叶下部膈面或肝肾隐窝,于肝右叶深面、下腔静脉外侧、右肾上极内侧定位右侧肾上腺,微调探头角度,存储右肾上腺图像;扫查左上腹时,将探头置于胃或胰尾浅面,于脾血管短轴、左肾上极内侧定位左侧肾上腺,调整探头角度,存储左肾上腺图像。

1.3 图像分析 基于CT/MRI、IOUS,局部放大双侧肾上腺横断面/斜断面图像,分别测量双侧肾上腺最大及最小厚度,测量2次后取平均值为最终结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料,组间行t检验。采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)评价测量结果的一致性,以ICC>0.8为一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

IOUS中,成人双侧肾上腺表现为双侧边界清晰、形态不规则的“Y”“人”“V”或“L”形弱回声结构(图1)。于脾动、静脉短轴切面可见部分左侧肾上腺呈“海鸥”征(图1B);右侧肾上腺可与周围结缔组织共同构成由弱-强-弱回声构成的“夹心饼干”征(图1C),其周围结缔组织表现为包绕肾上腺走行的稍强回声区(图1F)。

图1 IOUS图示肾上腺 A.右侧肾上腺位于下腔静脉后外侧,呈开口向左的“Y”形(箭); B.左侧肾上腺位于左肾上极内侧,可见“海鸥”征(箭); C.右侧肾上腺位于肝右前叶深面与膈肌之间,呈“夹心饼干”征(白箭),易与膈肌(黄箭)相混淆; D.纤细的左侧肾上腺略呈“L”形(箭); E.右侧肾上腺呈开口向左的“V”形(箭); F.纤细的右侧肾上腺(箭)和肾周脂肪囊 (IVC：下腔静脉;LK：左肾;RAR：右侧肾上腺;D：膈肌;V：椎体;RK：右肾;RL：肝右叶)

2.1 肾上腺显示率 CT/MRI中,肾上腺显示率为97.18%(138/142)。IOUS肾上腺显示率为95.07%(135/142),左侧97.18%(69/71)、右侧92.96%(66/71),且可见CT/MRI未能显示的4侧肾上腺。

2.2 肾上腺厚度 IOUS与CT/MRI测量肾上腺厚度结果的一致性均好(ICC=0.86、0.93,P均<0.05);IOUS所测肾上腺厚度均大于CT/MRI(P均<0.05)。见表1和图2、3。

表1 基于不同影像学方法测量成人双侧肾上腺厚度结果(mm, n=71)

图2 IOUS测量肾上腺厚度 A.右侧肾上腺呈“V”形; B.左侧肾上腺“L”形 (黄线为最大厚度,红线为最小厚度) 图3 CT测量肾上腺厚度 A.右侧肾上腺最小厚度; B.右侧肾上腺最大厚度; C.左侧肾上腺最小厚度; D.左侧肾上腺最大厚度 (黄线为最大厚度,红线为最小厚度)

3 讨论

肾上腺属内分泌器官,位于腹膜后,由源于中胚层的皮质和源于神经外胚层的髓质共同构成,并为肾筋膜[即杰罗塔(Gerota)筋膜]包绕,结构上可分为较细的内、外肢及较粗的体部。右肾上腺常呈与膈肌脚平行的斜线形或倒“V”字形;左肾上腺形态多变,不同层面所见形态不同,多与胰尾处于同一层面。既往研究[5]显示,正常成人肾上腺质量为4～5 g,厚度约3～10 mm、一般不超过同侧膈肌脚;本研究结果与之相符。

成人肾上腺病变可致相关病理生理改变[6-7]。影像学评估及测量肾上腺相关参数对于诊断肾上腺病变具有一定价值[8-9]。CT图像中,成人正常肾上腺呈均匀低密度,且因其被Gerota筋膜包绕故而边缘清晰。产前超声可通过测量肾上腺体积评估胎儿生长情况。一项纳入107胎胎儿的产前超声研究[10]显示,生长受限胎儿肾上腺体积及血流均增加。新生儿肾上腺体积约为肾脏的1/3,且肾周脂肪少,距体表较近,经腹壁超声可用于观察新生儿肾上腺。超声对诊断成人肾上腺疾病具有重要价值[11],亦可用于引导经皮或内镜下肾上腺肿块穿刺活检术[12];但经腹壁低频超声成像受操作者经验及个体因素影响较大。

本研究中,IOUS对左、右侧肾上腺的显示率分别为97.18%及92.96%;尽管以高频率探头行近距离成像,仍未能显示7侧(7/142,4.93%)肾上腺,包括5侧右肾上腺和2侧左肾上腺。分析可能原因：①部分病例存在肝肿瘤,尤其其中位于右肾上腺前方者将增加IOUS成像距离而导致声波衰减、缩小操作空间,而左肾上腺与探头的距离通常小于右侧;②Ⅰ型探头矩形或梯形成像视野较小,若未见胰尾、下腔静脉肝后段、肾上极、椎体或膈脚等解剖标志,则定位及辨识成人肾上腺较为困难;③手术室内设备较多,超声成像可能受电子噪声干扰。此外,需注意鉴别左侧肾上腺与其浅面的胃肠壁结构,前者主要呈均匀弱回声、肾周脂肪呈稍强回声,而后者可见强弱相间回声,动态扫查追溯消化道结构有助于鉴别;右侧肾上腺亦应与其深面的膈肌相鉴别,后者紧贴椎体骨皮质强回声的浅面并延续至下腔静脉后方、腹主动脉浅面。

成人肾上腺体积较小且形态不规则,个体差异较大,规范操作及测量、实施质量控制至关重要。Ⅰ型高频超声探头成像尺寸较小,最大成像深度约10 cm,最大成像宽度约4 cm,难以于单幅图像中完整显示正常肾上腺。本研究测量肾上腺厚度时,于确定肾上腺最大横断面或斜断面后存储1幅最佳图像,将成像深度控制在8 cm以内、以3～5 cm最佳,并使成像焦点位于靶区;之后局部放大图像,测量肾上腺走行相对平直处的最大及最小厚度,以尽量避免测量误差。本研究IOUS测量肾上腺厚度大于CT/MRI,可能与超声成像为斜断面有关。另外,成人正常肾上腺髓质成分较少,声像图难以分辨皮质与髓质界限。本研究发现,IOUS中部分肾上腺内部隐约可见边界不清的稍强回声区域,可能为未萎缩或增生的髓质或超声部分容积伪像,有待后续进一步研究。IOUS扫查空间及角度均不同于常规经腹壁超声成像,应遵循无菌操作原则、按照特定流程进行检查,并注意掌握扫查力度及超声成像标准切面。

综上所述,成人肾上腺IOUS表现为边界清晰、形态不规则的双侧弱回声,左侧显示率较高,右侧低于左侧。但本研究样本量较小,有待后续加以完善。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：钟晓绯研究设计和实施、查阅文献、图像分析、统计分析、撰写和修改文章;邓莉萍图像处理、数据分析、修改文章;聂玲图像分析、修改文章;卢强指导、审阅文章。