联合检测GR、NO、IL⁃6 对儿童病毒性心肌炎的评价

李治锋 张海波 吴永先

病毒性心肌炎（Viral myocarditis，VMC）是临床上的一种常见病，其临床特点有轻有重，程度悬殊比较大。轻症者感觉轻微或无症状，暴发型重症则能在数天甚至于数小时内致人死亡；暴发型心肌炎在学龄前或学龄期儿童较多，一般均伴有上呼吸道感染或者有上呼吸道感染史［1］。

诊断VMC 的金标准是心内膜心肌活检。然而其操作实施会对人体造成较大创伤、且存在高风险，所以很难在临床中得到普及［2］。目前儿童病毒性心肌炎由于缺乏特异性的临床体征和辅助检查。其确诊标准仍需依靠多种辅助检查来综合判断。血清学指标检查无疑是临床上使用方便的检测手段，在多数疾病的诊断和预后判断方面发挥重要作用：以前VMC 的诊断多依赖心肌酶谱的检测结果，然而这几种酶并非心肌细胞所特有的，还可以存在于其它组织细胞中，当人体出现非心肌损伤时，这些指标的结果也可能会出现上升，进而降低了诊断的准确性。

研究证实细胞因子介导的免疫反应和免疫损伤在病毒性心肌炎发生发展过程中起重要作用，进而引起患儿免疫功能失调，分泌异常。本研究主要从白细胞介素⁃6（Interleukin⁃6，IL⁃6）、谷胱甘肽还原酶（Glutathione reductase，GR）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）三种指标联合心肌酶谱指标对VMC 的诊断进行分析研究。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集泗洪医院2018 年1 月至2022 年6 月在儿科住院就诊最终诊断为VMC 的患儿资料纳入VMC 组，筛选出同时进行心肌酶谱、肌钙蛋白I（Troponin I，cTnI）、GR、NO、IL⁃6 检测的病例共计45 例，纳入标准：①符合病毒性心肌炎诊断标准［3］；②年龄＜12 岁。排除标准：外伤、肿瘤、心脏病史等疾病及肝肾功能异常者。另外选择45 例仅仅诊断为病毒性感染的非VMC 的患儿做为NVMC 组，纳入标准：①经实验室检查患儿确实感染有呼吸道病毒或者肠道病毒；②患儿仅表现为呼吸道症状或者肠道症状，尚未引起心肌炎或者不符合病毒性心肌炎诊断标准；③年龄＜12 岁。排除标准：外伤、肿瘤、心脏病史等疾病及肝肾功能异常者。同期选择无心脏病史、无病毒感染史的健康体检的儿童50 名为对照组。研究经院伦理委员会批准同意，患儿监护人已签署知情同意书。三组一般资料均衡可比，三组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general information between the three groups（）

表1 三组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general information between the three groups（）

1.2 研究方法

收集三组患者的心肌酶谱、cTnI、GR、NO、IL⁃6三项检测指标，心肌酶谱主要包括：肌酸激酶（cre⁃atine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase⁃MB，CK⁃MB）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate amino⁃transferase，AST）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料用n表示，采用χ2检验。正态分布计量资料采用（）表示，两组间采用t检验，多组比较采用单因素方差分析。采用Logistic 回归方程构建回归模型。采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线对VMC 进行各单项指标以及回归模型的诊断价值分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组心肌酶谱、cTnI、GR、NO、IL⁃6 检测结果

三组心肌酶谱、cTnI、GR、NO、IL⁃6 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。除GR 指标外，VMC 组其余指标明显高于其他两组。见表2。

表2 三组间心肌酶谱、肌钙蛋白、GR、NO、IL⁃6 检测结果（）Table 2 Results of myocardial zymogram，troponin I，GR，NO and IL⁃6 were detected in three groups（）

表2 三组间心肌酶谱、肌钙蛋白、GR、NO、IL⁃6 检测结果（）Table 2 Results of myocardial zymogram，troponin I，GR，NO and IL⁃6 were detected in three groups（）

注：与NVMC 比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.2 各项指标对VMC 的诊断价值

特异性最高为cTnI 的0.907，敏感性最高的为IL⁃6 的0.912。ROC 曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC）最大的为NO 的0.883。见表3。

表3 各单项指标对VMC 的价值分析Table 3 The value analysis of each single index to VMC

2.3 模型的构建与ROC 曲线分析

采用直接回归法筛选出cTnI、CK⁃MB、GR、NO、IL⁃6 等5 项指标，联合此5 项指标建立回归模型，回归方程为：logit（P）=⁃20.102+0.157*CtnI+0.218*CK⁃MB+0.462*NO+0.354*IL⁃6⁃0.368*GR。用ROC 曲线评价该回归模型对VMC 的判断，结果回归模型的AUC 为0.976。见图1。当诊断界值定为0.55 时，此时敏感性为0.977，特异性为0.982，此时约登指数最大为0.959。

图1 ROC 曲线分析Figure 1 ROC curve analysis

3 讨论

IL⁃6 是一种多效应细胞因子，其发挥效应的方式主要是自分泌和旁分泌。大量研究资料表明，在在VMC 的早期，IL⁃6 可以通过诱导B 细胞、NK细胞及巨细胞噬来激活免疫反应［4］。夏利平等［5］研究认为，VMC 急性期IL⁃6 水平的升高对病毒的清除可能发挥重要的作用。

郭丹羽等［6］研究发现，VMA 患者血清NO 含量升高明显。VMC 急性期时，可通过INF⁃γ、TNF等细胞因子诱导巨噬细胞等细胞表达iNOS，引起NO 的大量产生和释放；NO 和超氧阴离子生成过氧化亚硝酸基团，造成心肌缺血再灌注损伤和自身免疫损伤［7］。

GR 可以及时清除机体代谢产生的活性氧，能有效预防活性氧浓度过高造成血管内皮损伤［8］。GR 能有效降低患者体内氧自由基对血管内皮损伤，进而使血管功能得到提高，还能有效清除机体过氧化物和自由基，对多种疾病和病毒入侵都有很好的抵御效果［9］。

在小儿病毒性心肌炎的诊断中，传统心肌酶诊断检查的局限性明显，对于早期的轻型患儿易出现漏诊、误诊［10］。在心肌酶谱中，CK⁃MB 特异性较高，通常存在于骨骼肌或心肌细胞线粒体内［11］，当受到病毒感染时，心肌细胞或骨骼肌细胞受到损害，原本参与细胞内部ATP 转换过程的CK⁃MB 流入血液，导致血清中检测到的CK⁃MB 水平明显，但是单项CK⁃MB 水平检测，不能完全分辨其具体来源［12］。

cTnI是一种存在于肌原纤维上的收缩蛋白，主要调控心肌细胞的收缩和舒展，心肌细胞受损时胞体结构破裂，cTnI 通过细胞膜流入人体血液，此时对患儿血清进行检测即可检出cTnI 存在，只要损伤一直存在，cTnI就会持续释放入血。但一般需要在4小时以后能够检测其升高，故存在一定的窗口期［13⁃14］。

本研究显示，用各单项指标来对VMC 进行ROC 曲线分析，结果显示AUC 面积最大的是NO，特异性最高的是cTnI，敏感性最高的是IL⁃6。这与楼咪丽［1］、李涛等［15］研究基本一致，但明显低于刘成桂等［16］的研究结果，这可能跟病例数量太少有关。

本研究显示，由cTnI、CK⁃MB、GR、NO、IL⁃6等5 项指标联合建立的回归模型的AUC 稍高于李涛等［15］用血清淀粉样蛋白A、正五聚体蛋白⁃3、肌钙蛋白指标联合诊断AUC，同时也高于张四利等［17］等用心肌酶谱联合hs⁃CRP、TNF⁃α 检测评估重症与轻症VMC 时的AUC，比任冲等［18］CK⁃MB、cTnI、IL⁃1 0 联合诊断价值也高。

相对于心肌酶谱的不确定性以及肌钙蛋白的窗口期问题，NO、GR、IL⁃6 等指标相对比较稳定，检测比较容易，而用NO、GR、IL⁃6 联合cTnI、CK⁃MB构建的回归模型对VMC 的诊断特异性以及敏感性明显高于其他的单一指标。能够为临床医生及早的诊断儿童VMC 提供有力的依据和辅助。