左心耳CT血管造影双期扫描在房颤患者中诊断左心耳血栓的应用价值

祁 冬,姚传顺,姚木子,贾 媛,胡淑敏

(蚌埠市第一人民医院 医学影像科,安徽蚌埠 233000)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,左心耳(left atrial appendage,LAA)血栓形成是其最常见的并发症[1]。LAA血栓不仅是房颤患者进行介入治疗的禁忌症,而且血栓脱落会引起急性缺血性脑卒中、肺动脉栓塞等血管性疾病,严重影响房颤患者的生命安全[2]。据报道,20%～40%脑卒中患者血栓均来源LAA血栓,因此准确检测房颤患者LAA有无血栓对房颤患者的治疗及预防至关重要[3]。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)是目前临床上公认的诊断LAA血栓的“金标准”,但该项检查为有创检查,有一定的痛苦,对于食管癌、食道狭窄、耐受性差的患者难以接受,且检查结果准确率依赖于操作者的技术水平[4]。近年来随着多层螺旋CT设备及技术的不断发展,已有部分学者应用CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)诊断LAA血栓,且取得了一定的进展[5]。本研究通过采用LAA-CTA双期扫描的方法诊断LAA血栓,并与TEE结果对比,分析LAA-CTA双期扫描的诊断价值,为房颤患者提供更多的检查手段,提高LAA血栓的检出率。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集分析36例2020年1月至2022年6月蚌埠市第一人民医院住院的心房颤动患者影像资料,男26例、女10例,年龄50～78岁、平均年龄61.4岁;房颤病史均3年以上,其中阵发性房颤16例、持续性房颤14例、特发性房颤6例,所有患者均进行LAA-CTA双期检查和TEE检查。排除标准:严重肝肾功能不全、碘对比剂过敏、甲亢哮喘等患者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准(BBYY202236),所有患者及家属同意并签署检查知情同意书。

1.2仪器与方法

1.2.1LAA-CTA检查 采用美国GE 256排Revolution CT扫描仪。扫描范围自气管分叉处至膈肌水平,扫描方向自头侧向足侧,扫描前训练患者吸气屏气。主要扫描参数:管电压100kVp,管电流采用自动管电流调制技术(Smart mA),转速0.28 s/r,探测器覆盖范围16 cm,扫描层厚、层间距5 mm,重建方式标准重建,重建层厚、层间距0.625 mm。第一期采用阈值自动触发扫描方式,监测层面四腔心层面,将感兴趣(ROI)区域放置左心房,触发阈值200 Hu,监测延迟时间8 s,触发延迟时间5 s;扫描结束后,延迟15～20 s扫描第二期。采用德国欧力奇双筒高压注射器,经肘正中静脉置入20G套管针,注射流速4.5～5.0 mL/s,对比剂用量70 mL,对比剂注射结束后以相同流速注射20 mL生理盐水。

1.2.2TEE检查 采用美国GE ViVid 7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率强度6.0 MHz。检查前嘱咐患者禁食水4 h,患者采取右侧卧位,口咽部注射浓度2%利多卡因进行局部麻醉,经食管伸入超声探头,探头前端弯曲约120度。嘱咐患者咬紧牙垫,迅速将探头经口腔、咽部插入食管,当探头距门齿约30 cm时,微微调整探头角度,以清晰显示左心耳内部结构,进行图像采集。

1.3图像分析 由2名高级职称以上的医生采用双盲法分别对LAA-CTA和TEE图像进行分析,意见不一致时,通过协商达成一致。

1.3.1LAA-CTA图像分析 将LAA-CTA二期原始薄层扫描数据传至GE AW4.7工作站,对其进行曲面重组(CRP)、容积再现(VRT)、多平面重组(MPR)等后处理。LAA-CTA血栓形成定义为第一期扫描显示为斑片状充盈缺损征象,第二期扫描若仍显示为充盈缺损,则表示LAA内血栓形成;若未显示,LAA充盈良好,则表示为血流瘀滞、充盈不均匀,无血栓形成。

1.3.2TEE图像分析 TEE血栓形成定义为左心耳内探及团块状实质性回声影,若探及漩涡样运动的“云雾状”回声则为自发超声显影(spontaneous echo contrast,SEC)[6]。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数或(%)表示,行χ2检验;以TEE诊断结果为“金标准”,计算LAA-CTA诊断左心耳血栓的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率,应用Kappa检验评价2种检查方法诊断左心耳血栓的一致性,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1LAA-CTA不同分期扫描诊断LAA血栓的结果 正常LAA的CTA表现为LAA腔内可见对比剂均匀填充,有数条栅栏样充盈缺损为LAA正常的梳状肌(图1-A);LAA-CTA第一期扫描发现LAA充盈缺损21例,第二期扫描发现LAA依然呈充盈缺损表现为15例,其中有6例患者第一期LAA内显示斑片状充盈缺损征象,第二期充盈缺损征象消失,经TEE证实LAA正常,无血栓形成(图1,B-D)。后经TEE证实共有14例患者有LAA血栓形成,LAA-CTA第二期扫描均诊断正确;其中误诊2例,经TEE证实为烟雾样回声即血栓前状态(图1,E-F)。

图1 TEE和LAA-CTA分别诊断LAA血栓的结果

2.2LAA-CTA不同分期扫描对LAA血栓的诊断效能 以TEE诊断结果为参考“金标准”,计算得出LAA-CTA第一期扫描诊断LAA血栓的敏感性64.29%(9/14)、特异性为45.45%(10/22)、阳性预测值为42.86%(9/21)、阴性预测值为66.67%(10/15);诊断符合率为52.78%(19/36);LAA-CTA第二期诊断LAA血栓的敏感性为92.86%(13/14)、特异性为90.91%(20/22)、阳性预测值为86.67%(13/15)、阴性预测值为95.24%(20/21);诊断符合率为91.67%(33/36)(表1),第一期及第二期诊断LAA血栓的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率差异均有统计学意义(P<0.05)(表2);LAA-CTA第一期诊断LAA血栓结果与TEE结果一致性为Kappa=0.089,第二期诊断LAA血栓结果与TEE结果一致性为Kappa=0.827,高于第一期,二者差异有统计学意义(χ2=8.552,P=0.002)(表1)。

表1 LAA-CTA不同分期扫描诊断LAA血栓的结果及一致性比较(N=36)

表2 LAA-CTA不同分期扫描对LAA血栓的诊断效能(%)

3 讨论

房颤是导致患者左心房内、尤其是LAA内血栓形成的主要原因,房颤时,由于心房失去收缩和舒张功能,使血液在心房内瘀滞,从而导致血栓形成[7]。目前,临床治疗房颤主要包括药物抗凝治疗和经导管射频消融术(RFCA)治疗,而LAA血栓是RFCA治疗的禁忌症[8]。另外,血栓随血液流动常导致患者发生缺血性脑卒中、肺动脉栓塞、下肢动脉栓塞等严重心脑血管性疾病,严重威胁房颤患者的生命健康[9]。因此,及时有效地检出LAA血栓对治疗和预防此类并发症发生有着极其重要的临床意义。

目前,临床上诊断LAA血栓以TEE和多层螺旋CT(MSCT)为检查为主,TEE被认为是诊断“金标准”,但TEE检查是有创检查,需局部麻醉以及患者很好的配合,而且TEE会导致一些消化道穿孔、溃疡等并发症也限制了其在部分房颤患者血栓诊断中的应用。另外,TEE检查也有可能出现假阳性的结果,其一可能与医师的操作技术水平及专业知识有关;其二有可能因LAA形态结构复杂多样,因分支和梳状肌较多,TEE将分支或梳状肌误认为血栓[10]。而MSCT与TEE比较具有客观性、图像分辨率高、操作简单、无创的特点,同时可将图像通过MPR、CPR等进行三维后处理,可清晰显示LAA内部情况,为LAA血栓检查提供了可靠性的保障[11]。

已有学者陆续报道应用MSCT诊断LAA血栓的价值。Kim等[12]研究结果表明,MSCT诊断LAA血栓的敏感性为53%,特异性为85%。段利科等[13]研究显示,MSCT诊断LAA血栓的敏感性为78.57%,特异性为96.69%,以上学者均采用单期扫描诊断LAA血栓情况,对于持续性房颤患者,在对比剂未完全充盈情况下进行扫描,此时LAA内会出现充盈缺损,误诊为血栓,其敏感性等大大降低。而Hur等[14]应用双源CT双期心脏扫描诊断LAA血栓,第二期CT扫描诊断血栓的敏感性及特异性均提高至100%。本研究亦采用LAA-CTA双期扫描方法诊断LAA血栓,研究结果表明,第一期CTA扫描诊断LAA的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为64.29%、45.45%、42.86%、66.67%及52.78%;而第二期CTA诊断LAA血栓的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别提高到92.86%、90.91%、86.67%、95.24%、91.67%,且与TEE诊断结果一致性较高,明显高于第一期,表明第二期CTA诊断LAA血栓较第一期具有更高的临床诊断价值。LAA-CTA诊断LAA血栓易出现假阳性结果,特别是第一期扫描,主要是因为房颤患者LAA内血液瘀滞,血流呈涡流状态,而且流速较慢,对比剂很难在短时间内完全充盈,易误诊为血栓,但同时结合第二期CTA扫描便可区分是充盈不均匀还是血栓形成,诊断准确率会显著提高。据国外学者研究报道,心脏双期CTA扫描未来很有可能取代TEE,能够准确检测LAA血栓[15]。本研究中第一期扫描诊断的21例血栓中经第二期扫描有6例被排除,为充盈不均匀。第二期扫描有2例误诊为LAA血栓,经TEE诊断为LAA内烟雾样回声,与自发性回声有关,也被认为是一种血栓形成前状态,而实际上并无血栓形成,但由于血流动力学变化,使对比剂充盈不均匀,形成充盈缺损被误诊为血栓[16],但这也是血栓形成的前兆,高度提示医生必要时需进行相应治疗[17]。在本研究中,有同一患者在双期扫描中均出现漏诊,经TEE诊断显示该患者LAA内血栓回声均匀,可随血液流动,部分血栓被血流冲开,处于血栓初步形成状态,尚未完全形成固态,因此在LAA-CTA进行检测时LAA内并未显示明显的充盈缺损征象,故未诊断血栓形成。

本研究仍存在不足之处,首先,样本量较少可能使本研究结果带来一定偏差,仍需扩大样本量进一步证实;其次,由于本研究进行两次扫描,在一定程度上增加了患者辐射剂量。

综上所述,左心耳CTA双期扫描均能发现LAA血栓,但第二期扫描诊断血栓的准确率显著升高,且诊断结果与TEE一致性较好,具有较高的临床应用价值,可作为临床诊断房颤患者左心耳血栓的一种筛查方法。