2021—2022年某三级甲等中西医结合医院中成药临床应用问题分析Δ

刘 倩,梅全喜,刘金伟,张韶辉,胡 松#

(1.武汉市中西医结合医院/武汉市第一医院药学部,武汉 430022; 2.深圳市宝安区中医院药学部,广东 深圳 518000)

中成药是在中医药理论指导下,按照规定的处方和标准制成一定规格的药品,被广泛应用于临床,在中医及中西医结合临床诊疗中发挥了重要的作用。随着中成药临床应用范围的扩大,其应用的合理性以及安全性问题不容忽视。伴随中成药安全性事件的发生,对中成药的临床应用产生了不良影响。中药注射剂作为中成药的一种常用剂型,排除患者体质或身体结构特点、原发疾病等因素,其成分复杂、质量控制不严以及临床不合理用药现象是引起不良反应的主要原因[1]。各级医疗机构开展处方点评作为用药监管模式,用于改善中成药临床应用中的不合理问题。结合中成药的使用及不良反应上报情况,开展专项处方点评与分析,有助于指导临床合理用药,减少药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生[2]。本研究以某三级甲等中西医结合医院(以下简称“该院”)中成药的临床使用情况为背景,分析中成药应用的合理性,探讨临床存在的不合理用药问题及ADR情况,为中成药的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取医院信息系统(HIS)中2021—2022年该院住院病区中成药的使用数据,包括药品名称、规格、用药数量、金额等,收集同期医院ADR上报平台上报的中成药致ADR报告。

1.2 方法

采用Excel 2010软件对数据进行统计分析。结合同期出院患者数、平均住院时间(d),对中成药的使用金额、限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、使用强度、排序比(B/A)进行统计分析。DDD值以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2020年版)及药品说明书推荐的成人平均日剂量为确定依据。DDDs=药品年度总用量/DDD,DDDs越大,说明药品的使用频率越高。使用强度以平均每日每百张床位所消耗中成药的DDD数(DDDs)表示,以测算住院人群暴露于中成药的广度和强度。B/A为药品使用金额排序(降序)与DDDs排序(降序)的比值[3]。药品分类依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》和《国家基本药物目录》(2018年版)以及药品功效进行统计。收集中成药致ADR报告中涉及药品、给药途径等信息,并进行统计分析。

随着中成药在各临床科室的应用越来越广泛,有必要从多种角度评价药物治疗的合理性[4]。关注使用金额较大、异常波动以及ADR监测上报涉及的药物,制定中成药重点监控品种目录,定期开展以重点监控品种为主的中成药专项处方点评。根据医院分级管理标准对应的技术水平、诊疗量等实际情况,以中药临床药师为主导,医院药学、临床医学等多学科专家提供专业技术咨询为支持,每月通过HIS系统,以随机数200为抽取类型,生成住院医嘱点评单。依据法律规范、指南共识,如《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《中成药临床应用指导原则》《中成药临床应用专家共识(第一版)》[5]、《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[6],以及药品说明书等,以适应证、重复用药、联合用药、用法与用量及遴选药品作为合理性评价的主要指标,进行中成药专项医嘱点评,分析临床中的不合理用药问题。

2 结果

2.1 中成药的使用情况

2021年、2022年,该院住院病区中成药总使用金额分别为816.84、804.73万元。连续2年使用金额均居前5位的药品有肾康注射液、鸦胆子油乳注射液、醒脑静注射液;使用金额排序居前5位的中成药中,祛湿剂、祛瘀剂、肿瘤用药及开窍剂各品种使用金额占中成药总使用金额的比例均>6%,提示治疗水湿、瘀血病证、窍闭神昏证以及抗肿瘤类药物应用较多,见表1。肾康注射液、鸦胆子油乳注射液使用强度排序均居前3位,提示中药注射剂在病区应用较广泛;宁泌泰胶囊、潞党参口服液、培元通脑胶囊等药品的DDDs排序靠前,提示口服中成药的使用频度较高,即倾向性大,见表2。B/A>1.5的药品有宁泌泰胶囊、宽胸气雾剂、培元通脑胶囊,说明非注射剂型中成药的社会效益大于经济效益;肾康注射液连续2年B/A<0.5,表明其药品费用较高,经济效益大于社会效益;其余大部分中成药的B/A在0.5～1.5,表明用药金额与用药人次同步性好,用药基本合理,见表3。

表2 2021—2022年该院住院病区使用强度、DDDs排序居前10位的中成药

表3 2021—2022年该院住院病区B/A排序居前10位的中成药

2.2 中成药的临床应用合理性

我院定期开展以祛湿、祛瘀、开窍类中药注射剂等重点监控品种为主的中成药专项处方点评,2021—2022年中成药专项处方点评结果显示,4 800份住院医嘱中,存在不合理用药问题的医嘱共465份(占9.69%),不合理用药问题主要表现为适应证不适宜、重复用药、用法与用量及疗程不适宜、联合用药不适宜,见表4。

表4 2021—2022年该院住院病区中成药不合理医嘱类型、涉及药品及科室

2.3 中成药的ADR上报情况

2021—2022年该院ADR上报平台共上报中成药的ADR报告28例,主要涉及口服剂型(20例,占71.43%),其次为注射剂(6例,占21.43%),见表5。

表5 2021—2022年该院住院病区中成药的ADR上报情况

3 讨论

3.1 中成药的不合理使用问题分析

3.1.1 适应证不适宜:1例65岁男性患者,因“反复双下肢水肿7月余”入住肾病内科病区。西医诊断为“慢性肾脏病(CKD)1期”,中医诊断为“水肿,脾肾气虚证”,医嘱开具肾康注射液40 mL,静脉滴注,1日1次,属于适应证不适宜。肾康注射液适用于慢性肾衰竭,属湿浊血瘀证。湿浊血瘀的中医辨证以面色晦暗、舌质紫暗有瘀点等临床表现为主[7]。西医诊断为CKD 1期,提示肾小球滤过率≥60 mL/(min·1.73 m2),属肾功能正常或轻度下降。CKD的中医病机特点为本虚标实,疾病发展初级阶段辨证分型以本虚证为主,未达水湿、血瘀等标实之证,与中医辨证湿浊壅塞、瘀血阻络的病机不符。中成药适应证的合理性应结合中医辨证与西医辨病来判断,以药证相符为核心,保证合理用药[8]。

3.1.2 重复用药及联合用药不适宜:(1)1例71岁女性患者,因“发现肾功能异常9年”入住肾病内科病区。西医诊断为“慢性肾衰竭(CKD 5期)、肾性贫血”等,中医诊断为“肾衰,脾肾气虚证”,医嘱同时开具肾康注射液100 mL、静脉滴注、

1日1次和海昆肾喜胶囊0.44 g、口服、1日3次,属于重复用药。肾康注射液和海昆肾喜胶囊均被推荐用于CKD 3—5期(非透析)患者,可短期降低血清肌酐水平[9-10]。上述2种中成药的功效分别包含降逆泄浊与化浊排毒,均适用于湿浊证,存在一定的重复。安全性方面,个别患者服用海昆肾喜胶囊后出现胃脘不适、纳差,同时使用肾康注射液可能引起ADR风险增加。(2)1例70岁女性患者,因“突发失语、左侧肢体无力4 h”入住神经介入围手术期及重症监护病区。西医诊断为“大脑动脉血栓形成引起的脑梗死(心源性)、心房颤动”等,行脑血管造影、经皮颈动脉取栓术,术后医嘱同时开具醒脑静注射液20 mL、静脉滴注、1日1次和苏合香丸3 g、鼻饲、1日1次,属于联合用药不适宜。上述2种中成药均属芳香开窍类,醒脑静注射液药性属寒凉,适用于热闭证,而苏合香丸药性属温热,适用于寒闭证,使用开窍剂未经中医辨证为寒闭或热闭,且同时使用2种寒热药性相反的中成药不适宜。同时使用2种及以上中成药的合理性主要取决于对治疗作用的影响,如影响疗效、药物过量易引起ADR、存在安全性风险等,可依此作为一定的判断依据。

3.1.3 用法与用量及疗程不适宜:1例49岁男性患者,因“外伤后间断意识不清1周,加重半日”入住重症医学科病区。西医诊断为“肝性脑病、肝硬化伴胃底静脉曲张”等,医嘱开具醒脑静注射液20 mL,静脉滴注,1日2次,连续使用10 d,属于用药疗程过长。醒脑静注射液由经典急救方剂安宫牛黄丸拆方而来,临床多用于急危重病(症)的治疗,中病即止,不宜久用,患者清醒后或症状改变时持续使用会增加ADR的发生风险[11]。中成药用法与用量及疗程的合理性指向于将疗效最大化、风险最小化,同时应关注中成药的ADR信息,进行综合判断[12]。

3.2 应加强中成药的合理应用监管

中成药专项处方点评结果提示,适应证不适宜、重复用药、联合用药不适宜、用法与用量及疗程不适宜是目前中成药常见的不合理用药类型。医疗机构应重视处方点评工作,持续开展针对中成药的专项处方点评,及时掌握中成药的使用动态,发现不合理用药问题。药品说明书是反映药品基本信息的文书,是医院临床用药的核心依据[13]。以药品说明书作为医疗机构中成药处方点评的基本依据,将适应证、重复用药、联合用药、用法与用量及疗程等作为合理性评价要点,具有一定的实际意义。中成药的使用情况提示,中药注射剂在临床上应用广泛,其经济效益大于社会效益,值得重点关注。基于合理用药管理的角度,应加强中成药的重点监控品种管理,尤其是中药注射剂的监管[14]。制定以中药注射剂为代表的重点监控品种目录,关注中成药消耗异常变动情况,及时发现临床中的不合理用药情况并实施监管。

3.3 中成药的ADR监测上报

药物的两重性是药物作用的基本规律之一,中成药既有防病治病的作用,也会引起不良反应[15]。本研究中,中成药的ADR上报情况显示,口服制剂因临床使用量大,相关ADR占比为71.43%;其次为中药注射剂,相关ADR占比为21.43%,主要涉及注射用血塞通、肾康注射液以及鸦胆子油乳注射液等。中药注射剂发生ADR的例数仅次于口服中成药,与其临床广泛应用相关,这也提示除口服剂型外,中药注射剂引起的ADR同样值得关注[16-17]。注射剂吸收快、作用迅速,相对于口服制剂发生ADR的概率更高[18]。临床应用中,应提高对中药注射剂的用药风险认知,重视不合理使用中成药引起的ADR,加强中成药的ADR监测,及时上报并采取相应的措施。

综上所述,中成药在临床中应用广泛,同时也伴随着不合理用药现象及ADR的发生。医疗机构应提高对规范使用中成药尤其是中药注射剂的重视程度,多部门协作,对重点监控药品加强管理;药师应通过持续开展处方审核及干预、中成药专项处方点评、ADR上报等药学服务工作,提高中成药处方合理率,为临床合理用药提供保障,同时也可提升专业认可度和自身价值[19];应积极开展中成药临床应用的综合评价研究,构建具有中医药特色的多维度、多准则中成药临床综合评价体系[20],对中成药临床合理应用进行更深入的探索。