晚期宫颈癌免疫治疗的研究进展*

唐 娅 综述,杨 竹 审校

(重庆医科大学附属第二医院妇科,重庆 400010)

宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤之一,发病率及病死率在全世界女性恶性肿瘤中均位居第4位,严重威胁女性健康[1]。相当多的宫颈癌患者就诊时已是局部晚期或晚期[2],大多数患者无手术机会,只能接受放化疗(CRT)。根据局部晚期宫颈癌(LACC)的定义,狭义的LACC是指分期为ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌(按2018年FIGO分期标准),广义LACC指分期为ⅠB2～ⅣA期宫颈癌。LACC具有局部病灶大、手术困难的特点,同时,受高危复发及转移因素影响,5年总生存率仅为50%～60%,因此,减少LACC患者的复发和转移是提高患者总生存率的重要临床问题和科学研究方向。LACC患者约占新诊断宫颈癌病例的50%,顺铂周疗与外照射放疗(平均剂量为45 Gy)同时进行,近距离放射治疗仍是 LACC 的标准治疗方法。完成综合治疗后,5年生存率约为70%,骨盆和腹腔淋巴结受累患者的5年生存率分别为34%和12%[3-4]。在过去的几十年中,已经研究了几种策略来改善LACC患者的不良预后,尤其是那些进展和死亡风险较高的患者。改善患者生存质量并延长其生存时间,对晚期及复发的宫颈癌患者极为重要,因此宫颈癌的免疫治疗已成为当下研究的热点。本文将对宫颈癌免疫治疗的研究进展进行综述。

1 非特异性免疫调节剂治疗

免疫细胞(T细胞)的表面常常表达一些特定的蛋白分子或者结构域。这些蛋白分子负责维持机体的自我耐受,防止正常免疫细胞在一些特殊环境下比如感染状态、肿瘤状态下受到免疫攻击,这些蛋白即所谓的免疫检查点。

多个研究表明,宫颈癌细胞高表达多种免疫抑制因子,比如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA4)、程序性死亡蛋白1(PD-1)及其配体(PD-L1)、淋巴细胞激活基因3(LAG-3)、T细胞免疫球蛋白和TIIM结构域(TIGIT)[5];这些因子可以通过与免疫细胞表面特定的蛋白分子结合,从而抑制T细胞功能或耗竭免疫细胞;而肿瘤细胞则以此获得长期生存及进展[5]。非特异性免疫调节剂治疗即是指应用外源性免疫检查点抑制剂(ICIs)与肿瘤细胞上的免疫抑制因子结合,解除其与免疫细胞表面的免疫检测点结合,从而达到抑制肿瘤免疫负调控细胞或分子的作用。

表1 免疫检查点及其抑制剂

1.1CTLA-4 检查点抑制剂 CTLA-4主要表达在活化的T细胞表面,在调节性T细胞(Treg)中高表达。 CTLA-4抑制剂通过T细胞上抗体Fc受体介导途径,清除高表达CTLA-4的肿瘤局部Treg细胞,解除Treg的免疫抑制效应,以达到抗肿瘤的作用[6]。目前,针对CTLA-4的基础研究比较清楚,抗体药物比较成熟,包括已经批准上市的伊匹木单抗、替西木单抗。

伊匹木单抗是一种CTLA-4免疫检查点抑制剂。SILVADM等[7]研究是一项3+3设计Ⅰ期剂量递增研究,评估了新诊断的淋巴结阳性HPV相关宫颈癌患者CRT后使用伊匹木单抗辅助免疫治疗的安全性和疗效。研究结果,单独使用CRT并联合伊匹木单抗免疫疗法在LACC女性中显示出免疫调节活性,对于复发和转移风险高的人群,可能是在初次CRT后增强抗肿瘤免疫细胞功能有希望的治疗选择。

1.2PD-1/PD-L1通路抑制剂 相关研究表明,PD-1和PD-L1分别位于活化的T淋巴细胞和肿瘤细胞表面。PD-L1或PD-L2配体可以在抗原呈递细胞(APC)或肿瘤微环境中表达。PD-1/PD-L1信号通路在免疫应答的效应阶段中占主导地位,当PD-1与PD-L1或PD-L2配体结合时,T细胞活化受到抑制;然而,在炎症反应和持续的肿瘤细胞刺激下诱导PD-1可能导致T细胞耗竭、功能障碍和凋亡。治疗性的PD-1阻断可能通过防止免疫衰减和失活来增强或维持抗肿瘤反应[5]。有研究发现,在宫颈癌患者中,PD-1特异性表达在肿瘤细胞和肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)[8],PD-L1高表达与临床预后不良相关[9]。阻断PD-L1可能对恢复T细胞功能和免疫T细胞初级反应有作用,并维持免疫稳态,从而潜在地增强自身免疫[10]。CHUNGH等[11]研究中,在77例患者中有14%的客观缓解率(ORR),其中近3%为完全缓解,12%为部分缓解。基于此,FDA批准了对于经过化疗且肿瘤表达PD-L1(综合阳性评分(CPS)≥1)的复发性或转移性宫颈癌患者使用帕博利珠单抗的治疗。KEYNOTE-028试验结果也显示,帕博利珠单抗治疗PD-L1阳性晚期或复发性宫颈癌具有明显的抗肿瘤活性及可管理的安全性[12]。

AK104是一种针对PD-1和CTLA4的双特异性抗体。WANG[13]研究结果显示,无论PD-L1 CPS状态如何,AK104联合铂类化疗±贝伐珠单抗均显示了良好的抗肿瘤活性。为了进一步确诊AK104在复发/转移性宫颈癌(后简称为r/m CC)治疗中的优势,一项评估AK104联合含铂化疗±贝伐珠单抗一线治疗r/m CC的疗效和安全性的Ⅲ期试验(AK104-303,NCT04982237)目前仍在高效推进中[5]。

GLS-010治疗复发或转移性宫颈癌的Ⅱ期研究(NCT03972722)[14]中,ORR达到27.8%,中位总生存期(mOS)16.8个月。GLS-010在Ⅱ期临床中展现的良好有效性和安全性数据,为一线治疗Ⅲ期临床研究的开展提供了坚实的基础。GOG3016(NCT03257267)[15]评估了西米普利单抗二线治疗r/m CC的疗效。西米普利单抗组和化疗组的中位总生存期(OS)分别为11.7个月和8.5个月(HR=0.656),中位无进展生存期(PFS)分别为2.8个月和2.9个月(HR=0.75),ORR分别为16.4%和6.3%。研究显示,在一线含铂化疗后复发的宫颈癌患者中,西米普利单抗治疗组患者的生存期明显长于单药化疗的患者[16-17]。

1.3LAG-3通路抑制剂 有研究表明,LAG-3在宫颈癌细胞中高表达,可通过抑制细胞毒性T细胞(CTL)功能并促进Treg免疫抑制,在免疫耐药中发挥作用[18],临床前模型已证明肿瘤对抗LAG3抗体的特异性免疫反应增加[16]。LAG-3结合其相应配体可诱导免疫细胞耗竭和细胞因子分泌减少,瑞拉利单抗可抑制LAG-3通路,解除其免疫抑制效应。LIPSONE等[17]研究证实LAG-3抑制剂瑞拉利单抗联合PD-1抑制剂纳武利尤单抗的新双免疫联合疗法能为患者为黑色素瘤患者带来更多获益。AMARIAR等[18]研究观察到新辅助治疗瑞拉利单抗联合纳武利尤单抗在高危、可切除的临床Ⅲ期或寡转移Ⅳ期黑色素瘤患者中达到70%的病理缓解率,并具有良好的安全性。中国临床研究(CTR20220703)Relatlimab联合纳武利尤单抗治疗中国晚期实体瘤受试者的Ⅰ期研究正在患者招募阶段,其研究结果值得期待。

1.4TIGIT抑制剂 研究表明,T细胞免疫球蛋白和TIGIT在限制肿瘤的适应性免疫方面起着关键作用[19]。TIGIT与配体CD155和CD112结合,对T细胞反应施加抑制剂信号。TIGIT与其他免疫检查点共表达,TIGIT抑制剂可以逆转NK细胞功能耗竭,增强NK细胞介导的抗肿瘤免疫应答[20]。一项针对1～2线化疗后晚期宫颈癌患者中单独使用阿替利珠单抗和与TIGIT抑制剂替瑞利尤单抗联合使用(NCT04300647)的临床试验正在进行中[21]。目前,仍有B7-H3(CD276)、腺苷A2A受体(A2AR)、KIR 、SIGLEC7(CD328)和 SIGLEC9(CD329)等众多检查点仍在进行基础研究并进行新药开发中。

表2 免疫检查点抑制剂治疗宫颈癌临床研究

2 过继性免疫细胞疗法(ACT)

ACT是向肿瘤患者输入具有抗肿瘤的免疫活性细胞,直接杀伤肿瘤细胞或激发集体抗肿瘤免疫反应,从而达到治疗肿瘤的目的。ACT可分为嵌合抗原受体-T细胞(CAR-T)疗法、基因工程改造的T细胞受体-T细胞(TCR-T)疗法、TIL疗法、嵌合抗原受体-自然杀伤细胞(CAR-NK)疗法及嵌合抗原受体-巨噬细胞疗法等。

TIL是一类存在于肿瘤组织中,具有针对肿瘤特异性突变抗原的淋巴细胞,来源于外周被激活的T细胞。SANJA等[27]研究表明,单次输注HPV E6和E7反应性TIL后,转移性宫颈癌可持久、完全消退。TIL治疗HPV相关上皮癌的Ⅱ期研究结果显示,18例宫颈癌患者中5例发生了反应,包括2例完全缓解,3例部分缓解。TIL疗法治疗宫颈癌具有良好的治疗前景。

TCR-T疗法通过识别患者的肿瘤抗原作为治疗靶点,利用基因转导特异性识别肿瘤抗原的TCR α/β异二聚体到T细胞中,提高TCR与抗原肽-主要组织相容性复合体(MHC)分子复合物的亲和力,使T淋巴细胞能够高效识别靶细胞[28]。NAGARSHETH等[29]在Ⅰ期临床试验中,使用针对HPV-16 E7抗原的高亲和力T细胞(E7 TCR-T细胞)受体治疗转移性人乳头状瘤病毒(HPV)相关的上皮性癌症,该研究表明TCR可以介导常见上皮性肿瘤的消退。该试验的Ⅱ期临床研究(NCT02858310)目前正在进行,以进一步评估转移性疾病患者最大耐受剂量(1×1010E7 TCR-T细胞)的安全性和临床活性。CAR-T疗法目前只对血液系统肿瘤有效,其余的免疫细胞也同样还未应用到宫颈癌等实体瘤的治疗中,对实体瘤的治疗还值得进一步探索。

3 主动免疫治疗

在HPV慢性感染导致宫颈上皮内损害及癌变的过程中,通常存在致癌蛋白E6、E7的持续表达。所以目前存在多种针对靶抗原E6、E7的治疗性疫苗,其疫苗类型包括核酸疫苗、活载体疫苗、蛋白或多肽疫苗及细胞疫苗等,且不少疫苗的研发工作已进入临床前模型和临床试验阶段。

3.1核酸疫苗 治疗性HPV疫苗可通过表达肿瘤抗原、激活抗原呈递细胞、诱导适应性免疫反应和免疫记忆,具有预防低级别上皮内瘤变的进展和治疗后的复发及诱导现有病变消退的作用。在现有的疫苗类型中,脱氧核糖核酸(DNA)治疗疫苗是研究的重点。AKHATOVA等[30]根据临床疗效、免疫原性、病毒清除和不良反应,评估和比较正在进行的Ⅰ、Ⅱ期临床试验。Ⅰ期试验结果显示,GX-188E疫苗在组织学和病毒学上的反应率均为78%;MEDI0457疫苗的完全反应率为87.5%;pNGVL4a-CRT/E7(detox)和pNGVL4a-Sig/E7(detox)/HSP70疫苗具有相似的反应率,约为30%[31]。将DNA治疗疫苗用于癌症治疗具有巨大潜力。

3.2单核减毒活疫苗/重组载体疫苗 通过生物工程设计,ADXS11-001菌株[32]能够分泌一种抗原佐剂融合蛋白,这些蛋白经过处理后被呈递给淋巴毒性T淋巴细胞(CTL),从而产生一群特异性针对HPV抗原的CTL,这些HPV特异性CTL可以摧毁受HPV感染的细胞[32]。ADXS11-001已被探索为宫颈癌的特异性免疫疗法。RAMANATHAN等[33]的Ⅰ期临床研究评估了疫苗在15例晚期宫颈癌患者中的安全性,总体而言,ADXS11-001疫苗用于人体是安全的。2017年,GOTWALS等[34]的一项Ⅰ期研究评估了高剂量ADXS11-001在不适合手术治疗或放疗的持续性复发性宫颈癌患者中的效果。GOG/NRG-0265 Ⅱ期试验[35]的初步结果显示,ADXS11-001耐受性良好,在既往接受复发性疾病治疗的患者中显示出治疗活性。Ⅲ期临床试验(AIM2CERV)正在研究ADXS11-001作为辅助免疫疗法,对化疗或放疗后的高危、LACC患者是否有效(NCT02853604)[31]。

3.3蛋白及多肽疫苗 蛋白疫苗免疫原性较弱,主要通过MHCⅡ路径递呈抗原诱发抗体产生。GTL001是一种将重组HPV-16/18-E7蛋白融合至无催化活性的百日咳博德杆菌CyaA中的治疗性疫苗。其实验数据表明,该疫苗与对照组(只给安慰剂)病毒清除率的差异无统计学意义, GTL001组和安慰剂组的高级病变进展率相同(NCT01957878)[32]。因此,进一步的临床研究已终止。

研究表明,基于肽的治疗性疫苗具有稳定性、安全性和大规模生产的可行性。由于肽疫苗的免疫原性很差,所以一般需要佐剂化。PepCan由包括HPV-16 E6蛋白的4种合成肽组成,以念珠菌属皮试剂为新型佐剂。目前,PepCan治疗宫颈高级鳞状上皮内病变的Ⅱ期随机双盲实验正在进行(NCT02481414)。合成长肽(SLP)疫苗ISA101[32]由跨越整个HPV-16 E6和E7癌蛋白的13种SLP组成。研究证明,所有患者均存在疫苗诱导的T细胞反应,事后分析表明HPV-16特异性免疫反应的大小与疫苗接种的临床疗效相关。

3.4细胞疫苗 RAMANATHAN等[33]研究表明,基于HPV16/18 E7抗原的树突状细胞疫苗的安全性和免疫原性在Ⅰ期临床试验得到证实,已进入Ⅱ期临床试验阶段。HPV治疗性疫苗研究进展相对缓慢,还处于动物实验或临床试验研究阶段。治疗性疫苗的机制比较复杂,例如肿瘤患者往往免疫功能低下,疫苗可能难于有效激活免疫系统,另外疫苗的安全性,肿瘤细胞和受 HPV感染细胞的免疫逃逸也是必须考虑的问题。

表3 治疗性疫苗治疗宫颈癌临床研究

4 联合治疗

ICI作为单药治疗有助于重新激活抗肿瘤T细胞免疫力并改善衰竭状态,而化疗、靶向和放射介导的治疗可以促进抗原性,改善IFN信号转导和肿瘤内浸润,并增加PD-1/PD-L1的表达。ICI与这些模式中的任何一种组合将潜在地增强DC的功能和抗原呈递,减少免疫抑制环境的消耗,增强CD4和CD8+T细胞肿瘤反应性的多样性和稳健性及潜在的全身免疫力,共同导致免疫肿瘤控制的显著改善[34]。因此,联合治疗是提高疗效的方式之一。

4.1双免疫联合治疗 AK104-201研究[25]中,AK104在全人群的ORR为33%,其中CR率12%,PR率21%。试验结果显示,无论PD-L1表达状态及既往是否接受过贝伐珠单抗治疗,患者均可从AK104单药治疗中获益。CheckMate-358研究[26]结果表明,在r/m CC患者中,无论肿瘤PD-L1表达水平如何,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫疗法可为r/m CC带来持久的肿瘤消退。

NCT03495882[35]评估了抗PD-1抗体巴替利单抗+抗CTLA-4抗体泽弗利单抗治疗r/m CC患者的安全性和抗肿瘤活性,ORR为25.6%,单药巴替利单抗组的ORR为14%。中期结果显示,与单药组比较,巴替利单抗+泽弗利单抗的反应率高且持久,并具有良好的耐受性。

KEYNOTE-567研究[36]是治疗性宫颈DNA疫苗GX-188E与帕博利珠单抗联合治疗HPV 16/18型阳性晚期宫颈癌患者的疗效和安全性研究。研究结果显示,GX-188E与帕博利珠单抗联合治疗的安全性和耐受性与帕博利珠单抗单药类似,其显著提高ORR至33.3%,证实了GX-188E+帕博利珠单抗联合治疗标准治疗失败的复发转移性宫颈癌具有疗效和安全性。

4.2免疫联合化疗 化疗可以促进肿瘤免疫应答,联合治疗显示出更高的有效性,减少了对多种药物剂量的需求,从而减少了不良反应,降低耐药性和肿瘤复发可能性。

RAMOS等[37]进行了免疫疗法与化疗相结合的临床研究,其结果表明,吉西他滨和DNA疫苗(pgDE7h)联合治疗阻止了免疫抑制细胞的积累,改善了免疫调节作用,从而增加了抗原呈递和 CD8 T 细胞反应的启动,可增强抗肿瘤反应。所有经过联合治疗的HPV阳性宫颈癌模型小鼠都表现出强烈的免疫反应诱导和肿瘤消除,并且在观察期结束时保持无瘤生存。前述AK104-210试验[13]研究结果显示,无论PD-L1 CPS状态如何,AK104联合铂类化疗±贝伐珠单抗均显示了良好的抗肿瘤活性。

KEYNOTE-826[22]评估了帕博利珠单抗+铂类化疗±贝伐珠单抗的疗效,研究结果显示,帕博利珠单抗组和安慰剂组患者的中位PFS分别为10.4个月、8.2个月(HR=0.65,95%CI0.53～0.79,P<0.001),24个月OS率分别为50.4%、40.4%(HR=0.67,95%CI0.54～0.84,P<0.001)。最终研究结果表明,在化疗±贝伐珠单抗中加入帕博利珠单抗显著降低了患者的死亡风险,在PD-L1 CPS≥1人群中降低了40%,在全人群中降低了37%,在CPS≥10人群中降低了42%,并且具有可控的安全性[38]。无论是否使用贝伐珠单抗,都可以观察到帕博利珠单抗+化疗的患者获益。2022年NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)将帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗作为PD-L1 CPS≥1的复发转移性宫颈癌患者的一线治疗方案[39]。

4.3免疫联合抗血管生成药物治疗 抗血管生成药物使肿瘤血管重塑和正常化,从而减轻缺氧,并通过效应T细胞有效浸润肿瘤细胞,临床前研究已显示抗血管生成药物与ICI的组合具有潜在抗肿瘤作用[5]。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的Ⅱ期单臂临床试验(NCT03816553)[40]共纳入45例复发转移性宫颈癌患者,中位随访时间11.3个月,ORR 55.6%,中位PFS 8.8个月,尚未达到中位缓解持续时间和中位OS。虽然该研究样本量小,缺乏对照研究,具有一定局限性,但其临床反应率不容忽视。正在进行的Ⅲ期试验(BEATcc研究)[41]的主要目的是确定在转移性、复发性或持续性宫颈癌患者中采用顺铂-紫杉醇和贝伐珠单抗中加用阿替利珠单抗治疗是否可提高OS,其结果值得关注。

4.4免疫联合放疗 有研究表明,单独放疗很少能够诱导持续的T细胞反应和远隔反应[42]。ICI联合放疗可通过增强局部肿瘤的控制和全身反应产生协同作用。NICOL试验[43]是一项Ⅰ期试验,旨在探索纳武利尤单抗联合同步CRT,并在同步CRT后维持治疗的安全性和初步疗效,为后续Ⅱ期试验确定纳武利尤单抗的剂量。在LACC中,纳武利尤单抗联合同步CRT,并在同步CRT后维持治疗,具有令人鼓舞的结果。COLIBRI试验[44]评估了标准放化疗(RTCT)前纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗对宫颈鳞癌FIGO IB3-IVA期患者的原位免疫影响。其结果表明,RTCT后6个月原发肿瘤CR率为82.5%,提示临床疗效良好。临床试验NCT03614949、NCT03277482[45]尚处于研究阶段,研究结果值得期待。

OUTBACK试验[46]结果表明,LACC患者同步CRT后进行卡铂+紫杉醇辅助化疗,并不能明显改善患者的OS和PFS。在这种情况下,免疫疗法作为改善LACC患者临床结局的作用变得重要。CRT结合免疫疗法利用辐射和细胞毒性药物诱导的更有利的肿瘤免疫微环境,放射治疗不仅能增加MHCⅠ类分子的癌细胞表面表达,还可以增加肿瘤相关抗原的释放,帮助免疫系统识别肿瘤细胞,增加免疫细胞浸润[47-48]。此外,顺铂表现出免疫调节特性,因为其增加MHCⅠ类表达,促进效应细胞的增殖和募集,并阻断肿瘤微环境中的免疫抑制因子[49]。SPIGELDR等[50]研究结果显示,在局部晚期非小细胞肺癌中,同步CRT后Durvalumab免疫辅助治疗,显著提高了患者PFS近3倍,同时显著延长了OS(HR=0.68,95%CI0.469～0.997,P=0.002 51)。研究提示,CRT可以对免疫治疗起到增敏作用,同步CRT后免疫辅助治疗具有良好的前景。然而,目前国内外关于LACC同步CRT后辅助免疫治疗的临床研究极少。

KEYNOTE-A18研究[51],也称为ENGOT-cx11/GOG-3047研究,共纳入1 060例未接受任何治疗的高风险(伴淋巴结阳性ⅠB2～ⅡB期或Ⅲ～ⅣA期)LACC患者,评估了帕博利珠单抗联合同步CRT对比同步CRT的有效性和安全性。近期,KEYNOTE-A18研究达到主要研究终点PFS,研究数据也将在近期举行的医学会议上展示。

表4 CRT联合免疫治疗LACC临床研究

5 小 结

宫颈癌免疫疗法在临床上取得了令人瞩目的成效,相关临床研究证实接受免疫治疗的宫颈癌患者有临床获益。总体来说,免疫检查点抑制剂治疗晚期宫颈癌相较于治疗性疫苗、ACT对宫颈癌的治疗应用更成熟、更广泛。当前对宫颈癌免疫治疗的研究主要集中于复发性、转移性或晚期宫颈癌。基础研究目前对肿瘤细胞微环境的认识还不够,且由于免疫调节机制的复杂性和恶性肿瘤的异质性,不管是ICI,还是ACT等,在长期刺激下,肿瘤细胞通过各种途径去逃避免疫效应,从而保持肿瘤长期存在及进展,因此需要克服免疫治疗无应答来提高免疫治疗效果。宫颈癌的免疫治疗虽然是一种有希望的新方法,治疗方案的规范化、不良反应的监测、治疗效果的预测等方面都需要进一步研究证实。尽管宫颈癌的发病率仍在升高,但随着多种药物的出现,相信宫颈癌患者的OS将越来越长。