某老年病医院综合管理对使用抗菌药物治疗前病原学送检效果的研究

李兰川,王逸菲,吉利春,杨 柳,黄承琴△

(重庆市第十三人民医院:1.医院感染管理科;2.呼吸内科,重庆 400053)

近年来,不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加的问题已成为全球日益严重的公共卫生问题之一[1]。合理、规范地使用抗菌药物的前提是抗菌药物使用前标本的及时、准确、规范采集及送检。为此我国从2011年起每年在全国范围内持续开展抗菌药物临床应用专项整治活动,将微生物标本送检率作为抗菌药物临床合理应用的重要质量控制指标之一[2],每年11月第三周为“世界提高抗菌药物认识周”。2021年国家3个专业质量控制中心联合提出“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导函,并将其作为国家10个医疗质量安全改进目标之一[3]。为加强抗菌药物临床应用管理、有效遏制细菌耐药本院于2022年1月开始实施抗菌药物治疗前病原学送检率等指标综合干预措施及相关监测,将抗菌药物使用前病原微生物标本送检率等指标纳入医院感染管理工作重点内容之一,取得良好成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2020年1月至2022年12月某院治疗性使用抗菌药物的住院患者20 285例作为研究对象,其中2020年1月至2021年12月为综合管理前(13 156例),2022年1月开始实施提高临床微生物标本送检质量的综合管理干预措施,2022年1-12月为综合管理后(7 129例)。抗菌药物使用方式为静脉输注等全身用药方式。剔除同一患者重复检出菌株。

1.2方法 2022年1月开始实施综合管理,具体方法如下。

1.2.1召开多部门协调会 由医院感染管理科牵头,召集医务、护理、药剂、检验、信息等部门召开关于开展综合管理工作协调会,根据国家文件要求结合医院实际明确各自职能职责[3]。

1.2.2健全利用信息化系统 为促进抗菌药物治疗前病原学送检等指标的准确监控及数据提取使用医惠系统使用的移动护理扫码终端(PDA)扫描与住院医师站、住院标本采集系统相结合的方式,信息化记录标本送检信息及抗菌药物具体使用时间:(1)完善所有病区网络设置,满足扫描需要;(2)配齐配足医惠系统PDA扫描仪;(3)在系统上安装专门的板块用于各类数据的提取。

1.2.3建立专项行动方案 印发《提高住院患者使用抗菌药物治疗前送检专项行动方案》,综合各科室前2年标本送检的基础值与各科室充分沟通后根据科室特点分别制定不同的临床微生物标本送检考核标准,共设4项考核指标,包括住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率(≥25%、≥40%、≥50%、≥70%)、医院感染诊断相关病原学送检率(≥70%、≥80%、≥90%)、重点药物联合使用前病原学送检率(100%)、逐步提高无菌标本送检率。同时,建立奖惩制度,每低于1个百分点扣绩效200元,全年达标奖励绩效1 000元。

1.2.4开展相关知识培训 (1)检验科定期开展系统性临床微生物标本采样、送检全员培训、考核等,强化“规范操作,及时送检,合理用药”理念;(2)根据每月考核结果对病原学送检率较低的科室,医院感染专职人员与临床科室一起查找原因,针对性再次培训,重点强调微生物标本送检范围、要求及注意事项等。

1.2.5每月反馈,指标纳入质量考核 每月汇总反馈各科室指标完成情况,下发持续整改记录单,按《提高住院患者使用抗菌药物治疗前送检专项行动方案》进行绩效考核,每季度在医院各级各类会议上进行通报。

1.2.6评价指标

1.2.6.1抗菌药物治疗前病原学送检率 包括住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、限制级抗菌药物治疗前病原学送检率、特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率等。

1.2.6.2医院感染诊断相关病原学送检率 指医院感染诊断相关病原学送检病例数占同期发生医院感染病例总数的百分率。

1.2.6.3重点药物联合使用前病原学送检率 指接受2个或以上重点药物联合使用前病原学送检病例数在同期住院患者中接受2个或以上重点药物联合使用病例数的百分率。

1.2.6.4无菌标本送检率 指无菌标本在所有微生物标本所占百分率。无菌标本包括血液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、关节穿刺液等。

1.2.6.5住院患者抗菌药物使用情况 包括住院患者抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等。

1.2.6.6病原学送检项目 包括微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测、分子快速诊断、相关标志物等。

1.3统计学处理 应用SPSS26.0统计软件进行数据分析,计数资料以率或构成比表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1综合管理前后各项病原学送检情况比较 综合管理后住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、限制级抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率均明显高于综合管理前,差异均有统计学意义(P<0.05);重点药物联合使用前病原学送检率高于综合管理前,但差异无统计学意义(P>0.05)。综合管理前后特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率均为100.00%。见表1。

表1 综合管理前后各项病原学送检情况比较[%(n/n)]

2.2综合管理前后无菌标本送检率、阳性率比较 综合管理后无菌标本送检率较综合管理前略微提升,差异无统计学意义(P>0.05);总体标本阳性率较综合管理前略有下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 综合管理前后无菌标本送检率、阳性率比较[%(n/n)]

2.3综合管理前后住院患者抗菌药物使用情况比较 2020-2022年住院患者抗菌药物使用强度分别为39.16、38.75、40.27,综合管理前后无明显变化,甚至未达到目标值(≤40);住院患者抗菌药物使用率逐年增加,分别为46.32%(5 703/1 2312)、46.68%(5 898/12 635)、46.79%(4 889/10 449),差异无统计学意义(χ2=0.566,P=0.753)。

3 讨 论

抗菌药物在治疗病原学微生物感染中发挥着重要作用,但由于长期不合理使用导致细菌耐药日益严重[4],大大增加了感染性疾病治疗的难度[5]。多年来的实践证明,我国在临床实践中加强抗菌药物合理使用的措施是有效的[6]。

本研究结果显示,采取综合管理措施后住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、限制级抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率、重点药物联合使用前病原学送检率、无菌标本送检率均有所提升,但综合管理前后重点药物联合使用前病原学送检率、无菌标本送检率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

综合管理前本院已采取系列措施提高病原学标本送检率,送检率虽已达到国家卫生健康委员会相关要求[7-8],但由于信息系统不健全,导致部分治疗性使用抗菌药物的患者未全部纳入统计范围,结果可能不准确。综合管理后临床微生物标本送检率进一步提升。通过建立专项行动方案等多项综合干预措施增强了临床医务人员送检意识,对提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率具有良好效果,与周宁等[9]研究结果一致。但临床微生物标本送检率高并不能代表送检质量好,高质量的微生物标本对细菌耐药性监测和合理应用抗菌药物至关重要,不合格标本可能会误导临床治疗[10-11]。推测病原学送检率的提升部分原因可能为临床医务人员单纯为完成考核指标进行病原学送检。考核病原学标本送检率仅是手段,送检率达标并不能说明送检标本质量高。为此本研究对每年无菌标本送检率、总体标本阳性率、重点药物联合使用前病原学送检率、住院患者抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率进行了研究,结果显示,综合管理后无菌标本送检率及重点药物联合使用前病原学送检率均较综合管理前略微提升,大部分科室能达到年初目标值,但差异无统计学意义(P>0.05)。总体标本阳性率较综合管理前略有下降,住院患者抗菌药物使用率无明显提高,住院患者抗菌药物使用强度未达到目标值(≤40)。综合干预措施对抗菌药物使用强度的降低无明显作用,与刘波等[2]研究结果存在差异。考虑原因:(1)送检标本质量尚有待于进一步加强。标本采集送检过程的正确性会影响微生物鉴定结果的正确性[12-14],加强无菌操作及标本采集流程培训、强化环节管理、提高标本合格率及结果准确性也是合理指导临床使用抗菌药物的重要措施[15-16]。(2)临床科室医务人员对病原学送检重视程度仍不足,目前存在个别标本护士未使用医惠系统PDA扫描及检验科未及时使用住院标本采集系统录入的情况。(3)信息化提取数据环节仍需加强。仍存在标本名称打印错误、缺少临床医师开具抗菌药物医嘱时病原学送检是否完成的提示等问题。信息技术也是优化抗菌药物使用的策略之一[17]。张洁等[18]研究结果显示,目前二级医院病原学送检相关信息系统及功能、病原学检验项目等还需继续完善,以增强综合监测能力。(4)由于2022年新型冠状病毒感染原因,病区患者病情较以前明显加重,患者数量较前减少。此外综合管理干预实施对医院感染诊断相关病原学送检率的提升有显著效果。刘善善等[19]研究结果显示,病原学送检率的提高对降低医院感染诊断漏报率具有积极影响,可为医院感染诊断提供依据。下一步研究将对医院感染诊断相关病原学送检率提升后医院感染漏报率等临床效果评价指标开展研究。

综上所述,通过综合管理有效提高了治疗性使用抗菌药物病原学送检率及医院感染诊断相关病原学送检率,但对临床抗菌药物使用及细菌耐药性暂未见明显改善作用,需进一步加强信息化平台建设,加强综合管理措施实施,加强标本送检质量,加强无菌标本送检,提高标本阳性率,提高病原学送检结果对临床用药的指导意义,为我国老年病医院提高病原学送检率综合管理制度制定提供理论依据。