MMP-9、NLR 值对急性缺血性卒中血运重建后出血转化的预测价值

2024-02-24黄保岗徐凤鸣吴昊昊管绍勇范茜君杨君素

昆明医科大学学报 2024年1期

黄保岗，杜康，徐凤鸣，吴昊昊，管绍勇，范茜君，杨君素，钱芳

（曲靖市第一人民医院神经内科，云南曲靖 655000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征，具有高病死率、高复发率、高致残率和高经济负担、社会负担的特点[1]。2019 年中国居民有219 万人死于卒中，其中缺血性卒中103 万人；卒中粗死亡率为153.9/10 万，占我国居民总死亡率的22%；70%以上的缺血性卒中幸存者留有不同程度的致残[1]。研究证实目前对于缺血性卒中后再灌注的方法有静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管内治疗（endovascular therapy，EVT），阻止核心梗死区扩大和神经功能恶化，挽救缺血半暗带[2]。国内常用的静脉溶栓药物主要有阿替普酶和尿激酶，静脉溶栓时间窗至分别是4.5 h 和6 h[3]，目前血管内治疗的时间窗为24 h。再灌注治疗能改善患者神经功能恢复和减少致残率，但再灌注治疗可增加血脑屏障通透性和AIS 患者出血的风险[4]。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是AIS 急性期缺血再灌注治疗后最主要的并发症之一[5]，也是造成早期死亡和长期残疾的重要原因。HT是卒中后自然病程的一部分，也是再灌注治疗后常见的并发症，治疗方法手段有限，后期预后不良[6]。因此，预测哪些AIS 患者更容易发生出血转化尤为重要，本研究对AIS 患者入院时及血运重建后24 h MMP-9 及NLR 指标的变化进行研究，以期寻找新型的、简单易获取的生物学标记物来预测AIS 再灌注后的出血转化风险，进一步指导临床个体化治疗，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2022 年2 月至2022 年12 月在曲靖市第一人民医院卒中中心接受治疗的AIS 患者，根据《2018 年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》诊疗标准[3]，诊断为AIS 的患者，符合诊疗标准的患者接受静脉溶栓和/或血管内治疗。纳入标准[3]：（1）符合《2018 年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》的诊断标准；（2）首次发病，出现缺血性卒中症状24 h 内入院，符合静脉溶栓和血管内治疗适应症，入院时头颅CT 或MRI 检查无颅内出血；（3）相关血液标本采集完整；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）既往3 月内缺血性卒中病史；（2）脑出血或既往脑出血病史，严重心肺功能不全、肝功能衰竭、肾功能衰竭；（3）合并肿瘤、活动性感染（如发热、尿路感染、肺部感染等）、传染性疾病及自身免疫性疾病；（4）目前正使用抗生素、类固醇及免疫抑制剂者；（5）3 月内接受过静脉溶栓和（或）血管内治疗者。本研究经曲靖市第一人民医院伦理委员会审核批准[2021-022（科）-01]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 实验方法

所有患者在治疗前行脑CT 或MRI，24 h 后复查脑CT 或MRI 检查，明确治疗后是否有出血转化。血常规：入院时及血运重建24 h 后分别用抗凝管采集静脉血2 mL，反复晃动，采用迈瑞B5300 进行检测。MMP-9 检测：采用双抗体固相夹心法试剂盒测定血液标本中人MMP-9 的水平。用纯化的人MMP-9 抗体包被微孔板，制成固相抗体，向包被单抗的微孔中依次加入人MMP-9，然后与辣根过氧化物酶标记的基质MMP-9 抗体相结合，形成免疫复合物，彻底洗涤去除未结合的物质后，加入底物四甲基联苯胺显色。四甲基联苯胺在辣根过氧化物酶的作用下转化为蓝色，在酸的作用下变黄色。颜色的深浅与样品中的人MMP-9 浓度呈比例关系。于波长450 nm 的酶标仪上读取吸光度值（OD 值），以吸光度值为纵坐标，相应的MMP-9 标准浓度为横坐标，得到相应的曲线，样品中MMP-9 含量根据其OD 值由标准曲线换算出相应的浓度。

1.3 观测指标

（1）比较2 组患者的一般信息（年龄、性别、糖尿病、心房颤动、高血压病、冠心病、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯、总胆红素、脂蛋白a、C 反应蛋白）；（2）比较2 组患者入院时白细胞、中性粒细胞数、淋巴细胞数、MMP-9；（3）比较2 组治疗后24 h 白细胞、中性粒细胞数、淋巴细胞数、MMP-9，并计算NLR 值；（4）分析MMP-9 及NLR 对急性缺血性卒中血运重建后出血转化的预测价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计数资料用例数、百分比表示，计数资料组间比较采用χ2检验，正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验，以偏态分布计量资料表示四分位数，偏态分布计量资料组间比较采用秩和检验，诊断试验采用ROC 线法，P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料的比较

2 组患者甘油三酯及C 反应蛋白存在差异，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。其他指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 一般资料比较[（）/n（%）]Tab.1 General date comparison[（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 组患者治疗前血常规、MMP-9 比较

出血转化组治疗前血细胞分析各项指标、NLR、MMP-9 较非出血转化明显升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 2 组治疗前血常规、MMP-9 比较（）Tab.2 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group before treatment（）

*P＜0.05。

2.3 2 组患者治疗后血常规、MMP-9 比较

出血转化组血运重建后血常规各项指标、MMP-9 较非出血转化组升高更加明显，差异有统计学意义（P＜ 0.001），见表3。

表3 2 组患者治疗后血常规、MMP-9 比较（）Tab.3 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group after treatment（）

*P＜0.05。

2.4 NLR 和MMP-9 对血运重建后出血转化的预测价值

通过ROC 曲线分析，结果显示入院时NLR 的AUC 值为0.74 (95%CI0.64～0.83)，诊断的最佳临界值为3.10，其中敏感性83%，特异度67%；入院时MMP-9 的AUC 值为0.90（95%CI0.82～0.97），诊断的最佳临界值为32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特异度96%，见表4、图1。

图1 NLR 和MMP-9 预测血运重建后出血转化的ROC曲线Fig.1 NLR and MMP-9 predict the ROC curve of bleeding transformation after revascularization

表4 NLR 和MMP-9 对血运重建后出血转化的预测价值Tab.4 The predictive value of NLR and MMP-9 for bleeding transformation after revascularization

3 讨论

目前，改善急性脑血管闭塞再通的方法主要有静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）和血管内治疗。虽然这些治疗方法均可提高脑血管再通率，同时也可能增加预后不良的现象，尤其是血运重建后颅内出血转化的发生，在本研究中血运重建后出血转化率28.57%。在前循环梗死中，阿替普酶静脉溶栓后大约有30%的患者出现预后不良的现象，其中颅内出血转化占不良预后的比例最高[7]。与静脉溶栓相比，血管内治疗的不良预后几率更高，尤其是出血转化的发生率更高[8]。因此，快速实现再灌注治疗的同时，如何快速的预测患者血运重建后颅内出血转化的发生对降低致残率、致死率同样重要。

MMP-9 可以直接降解血脑屏障的、细胞外基质、紧密连接蛋白等成分，从而破坏血脑屏障。因此，抑制MMP-9 的产生能降低颅内出血转化发生的几率，当血清MMP-9≥140 ng/mL 时，颅内出血转化发生几率增加，MMP-9 被认为是AIS出血转化的关键标志物之一[9]。对于MMP-9 阈值各项研究差异较大，国内研究显示，入院时血清MMP-9≥300.91 µg/L 是AIS 患者血管内治疗后发生出血转化的独立危险因素[10]。也有研究发现[11]，MMP-9 没升高1 µg/L，出血转化发病风险增加2.484 倍。在本研究中，入院时MMP-9 的AUC 值为0.90（95%CI0.82～0.97），诊断的最佳临界值为32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特异度96%，大于该值时血运重建后出血风险增加，与国内樊金宇等[12]研究结果较为相似，静脉溶栓前MMP-9 大于31.63 ng/mL 溶栓后出血风险增加。本研究中MMP-9 阈值明显低于其他研究，可能与本研究样本量小有关系。

中性粒细胞是MMP-9 的主要来源，可导致AIS 血脑屏障早期破裂，目前的研究认为缺血再灌注后中性粒细胞会释放自由基、炎症因子、基质金属蛋白酶等，会进一步导致血脑屏障的破坏，并损伤周围脑组织。在缺血性卒中后淋巴细胞反应性的下降，从而促进促炎因子的产生，加重缺血性卒中后的脑损伤[13]，与中性粒细胞计数或淋巴细胞计数相比，NLR 更能预测卒中后的出血转化[14]。在本研究中，入院时NLR 的AUC 值为0.74（95%CI0.64～0.83），诊断的最佳临界值为3.10，其中敏感性83%，特异度67%。且在前期的研究中，比较缺血性卒中患者血运重建前后NLR 值变化，发现血运重建前后NLR 值明显升高组多预后不良[15]。在AIS 患者中，NLR 截断值为7.5～11与出血转化独立相关。但该研究未排除引起白细胞指标升高的其他因素[16]。在阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS 患者中，较高的NLR 与出血转化独立相关，截断值为4.8[17]，该研究同样未排除有感染病史的患者。接受血管内治疗的患者中，较高的NLR 是血管内治疗后AIS 患者出血转化的独立预测因子，截断值为6.62[18]。国内研究结果也显示NLR、MMP-9 与AIS 患者静脉溶栓后出血转化发病风险相关，可作为静脉溶栓后出血风险预测因子，联合NLR、MMP-9 可提高预测效能[11]。NLR 值在预测AIS 血运重建后出血转化的发生具有一定的价值，但截断值存在较大的差距。

综上所述，NLR 及MMP-9 可以作为预测血运重建后发生出血转化的生物学标记物，血运重建前高NLR 及MMP-9 提示血运重建后发生出血转化的几率升高，对于这部分患者应避免使用增加出血风险的干预措施，可考虑行个体化治疗，比如采用小剂量（0.6 mg/kg）阿替普酶进行静脉溶栓[3]，介入治疗时减少抗凝药物的使用等措施，从而降低发生出血转化的风险，降低不良预后的发生率。本研究NLR 及MMP-9 阈值与其他研究差距较大，可能与研究样本量较小有关系，需进一步扩大样本量明确。