急性下肢深静脉血栓患者置管溶栓前后D-D、F1+2、P-selectin 变化及意义

林 彬 ，张 铠 ，王 杰 ，陈新民

（1）云南省第三人民医院普外科;2）呼吸科，云南 昆明 650200）

急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是因血液在深静脉异常凝结所致的静脉回流障碍，是常见外周血管疾病，约占周围血管疾病40%[1]，患者在急性期可引起肺栓塞和下肢坏死，远期可能出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。置管溶栓术是治疗早期DVT 主要途径，治疗效果确切，尽管患者接受置管溶栓治疗，但患者PTS 发生较高，可影响生活质量[3]。目前有研究显示，DVT 发生与患者深静脉凝血功能障碍有关，D-二聚体（D-Dimer，D-D）、凝血酶原片段1+2（prothrombinfragment1+2，F1+2）是评估凝血功能特异性的标志物，其在血栓形成、血栓疾病辅助诊断以及溶栓评估等具有重要作用[4−5]。P 选择素（P-selectin）属于高度糖化的整合蛋白，可反映血小板活化、促进血栓形成，研究表明，P-selectin 浓度升高与DVT 发生发展及预后密切相关[6−7]。基于以上背景，本研究将初步探究急性DVT 患者置管溶栓前后D-D、F1+2、Pselectin 动态变化，并分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2020 年3 月至2022 年3 月云南省第三人民医院186 例急性DVT 患者作为研究对象，均行置管溶栓术，术后12 个月以门诊形式进行随访，其中4 例失访，共182 例完成术后随访。本研究患者知情同意，已获得医院伦理委员会审批（批号：201907113）。

1.2 选例标准

诊断标准：符合第三版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》诊断标准[8]：（1）患肢出现突然肿胀、疼痛等，且皮肤温度及软组织张力增高，有明显凹陷水肿，在大腿内侧和（或）小腿后侧、股三角区及患侧腘窝有明显压痛；（2）发病1～2 周，患肢出现浅静脉扩张或显露；（3）血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征、Neuhof 征呈+；（4）血浆D-D 浓度升高；（5）经超声、CT 等影像学辅助检查确诊。

纳入标准：均符合上述诊断标准；均为单侧腿；均行置管溶栓术，无手术禁忌症；无自身免疫性疾病或血液疾病；患者精神或意识正常，无交流障碍；近3 个月内无大手术或创伤史。

排除标准：肝肾功能异常；既往存在血栓形成史；病情不稳定，出现大出血者；入院前3 个月存在抗血栓药物治疗史；凝血功能异常者；血栓病程≥14 d；全身情况差，无法耐受手术或预期生命 ＜ 1 a 内；出血性疾病。

1.3 治疗方法

所有患者入组后均完善血常规、下肢静脉彩超等，提醒患者注意卧床休养、避免挤压患肢，给予相应抗凝治疗。了解患者病史、排除禁忌症，患者行局部麻醉，均置入下腔静脉滤器（AegisyTM滤器或Cordis 可回收滤器）。患者仰卧位，穿刺健侧股总静脉，置入导管，在数字减影血管造影引导下，定位低位肾静脉，将下腔静脉滤器头部送至低位肾静脉水平。根据术前彩超结果判断病变范围、确定置管溶栓术：腘静脉存在血栓，将溶栓导管经健侧股总静脉置入对侧肢，头部埋入血栓中；腘静脉无血栓，患者需俯卧位，在超声引导下置入溶栓导管至血栓近心端，头部置入血栓中，固定血管鞘和溶栓导管。经溶栓导管泵入尿激酶，皮下注射低分子肝素钠抗凝100 U/kg，q12h。

治疗期间，通过观察凝血指标、经静脉造影明确溶栓效果，达到溶栓效果，撤出导管、血管鞘，用无菌敷料对其包扎。患者出院后至少3 个月给予抗凝治疗，患肢给予弹力袜治疗，叮嘱患者适度活动，休息时抬高患肢，每个月复诊1 次。

1.4 PTS 评估标准

自置管溶栓当日起，术后患者接受1a 随访，根据Villalta 评分评估患者PTS 发生率。Villalta评分[9]：包括6 个体征（皮肤色素沉着、皮下脂质硬化、小腿胫前肿胀、下肢挤压痛、皮肤红肿、浅静脉曲张等）和5 个症状（患肢疼痛、倦滞、瘙痒、静脉性跛行、皮肤感觉异常），每项根据严重程度打分：0 分（无）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度）。

Villalta 评分处于0～4 分：无PTS；5～9 分：轻度PTS；10～14 分：中度PTS；≥15 分：重度PTS 或伴有溃疡。

1.5 血浆D-D、F1+2、P-selectin 检测方法

采集患者溶栓前、溶栓后1 周、溶栓后1 个月静脉血5 mL，抗凝出后，离心收集血浆，采用免疫比浊法检测D-D，酶联免疫吸附法检测F1+2、P-selectin 水平，试剂盒购自上海酶联生物。

1.6 观察指标

（1）分析急性DVT 患者PTS 发生情况，将其分为PTS 组及非PTS 组；（2）比较2 组一般资料（性别、病程、年龄、溶栓时间、BMI、尿激酶总用量、患肢、术中失血量、合并症、静脉通畅评分、术后并发症、血栓分型）、溶栓前、溶栓后1 周及1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin；（3）Logistic回归方程分析患者发生PTS 影响因素；（4）绘受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）、曲线下面积（area under the curve，AUC）分析溶栓后1 周及1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 预测PTS 发生价值；（5）采用相对危险度（relative risk，RR）分析不同血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达对PTS 的影响。

1.7 统计学处理

EXCEL 2019 统计病例资料，SPSS 26.0 软件处理数据，计数资料用n（%）表示、χ2检验；计量资料行K-S 正态性检验，近似服从正态分布以（）表示、t检验；多因素分析行Logistic，效能分析采用ROC 曲线，联合诊断采用二元回归拟合，RR 分析不同血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达对PTS 的影响。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性DVT 患者PTS 发生率

术后12 个月进行门诊随访，4 例失访，其中2 例因随访意识不强失访，2 例因无法联系失访，27 例发生PTS，发生率为14.83%（27/182），将其纳入PTS 组，剩余155 例纳入非PTS 组。

2.2 2 组一般资料、血浆D-D、F1+2、P-selectin表达

2 组年龄、BMI、静脉通畅评分及溶栓后1 周、1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 2 组一般资料、血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达[（）/n（%）]Tab.1 General data，plasma D-D，F1+2，P-selectin expression between the two groups [（）/n（%）]

表1 2 组一般资料、血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达[（）/n（%）]Tab.1 General data，plasma D-D，F1+2，P-selectin expression between the two groups [（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.3 PTS 发生影响因素

以急性DVT 患者是否发生PTS 为因变量（是=1，否=0），年龄、BMI、静脉通畅评分、D-D、F1+2、P-selectin（赋值：实测值）为自变量纳入Logistic，结果显示，随着BMI 增加，急性DVT患者PTS 发生风险越高；随着溶栓后1 周、1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 含量升高，急性DVT 患者PTS 发生风险越高（P＜ 0.05），见表2。

表2 PTS 发生影响因素Tab.2 Factors influencing the occurrence of PTS

2.4 血浆D-D、F1+2、P-selectin 含量预测PTS发生价值

以PTS 组为阳性标本，非PTS 组为阴性标本绘制ROC 曲线，结果显示，溶栓后1 个月血浆DD、F1+2、P-selectin 联合预测PTS 效能明显优于溶栓后1 周D-D、F1+2、P-selectin 联合预测效能，见表3、图1。

图1 血浆D-D、F1+2、P-selectin 含量预测PTS 发生价值Fig.1 Value of plasma D-D，f1+2 and P-selectin contents in predicting the occurrence of PTS

表3 血浆D-D、F1+2、P-selectin 含量预测PTS 发生价值Tab.3 Value of plasma D-D，F1+2 and P-selectin in predicting the occurrence of PTS

2.5 不同血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达对PTS 发生的影响

基于溶栓后1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin表达截断值划分为高表达和低表达，结果发现血浆D-D、F1+2、P-selectin 高表达者发生PTS 风险是低表达的4.211、2.550、3.189 倍，见表4。

表4 不同血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达对PTS 发生的影响[n（%）]Tab.4 Effects of different plasma D-D，F1+2，P-selectin expression on the occurrence of PTS[n（%）]

3 讨论

PTS 是急性DVT 常见的并发症，其定义为继发DVT 后所出现一系列慢性静脉疾病症状和体征的综合征，严重影响患者生活质量[10]。目前临床上有关PTS 诊断尚无明确金标准，临床主要依靠Villalta 评分进行评估，故不同研究中心所报道PTS 发病率不一，总体发病率处于15%～50%[11]。置管溶栓是治疗DVT 主要途径，该术式利用超声引导，经皮穿刺将溶栓导管置入目标血管，将溶栓药物经溶栓导管送至血栓部位，可有效溶解血栓、疏通血管通畅性，能预防血栓复发，可保持静脉瓣膜结构完整性和功能正常，以减少置管溶栓术PTS 发生或PTS 严重程度，也可改善患肢缺血状态[12−13]。本研究发现，急性DVT 患者术后12 个月，182 例患者中有27 例发生PTS，发生率为14.83%，远低于杜果城等[14]报道结果，分析可能是因为术后随访年限不同有关。

国外研究学者发现，急性DVT 患者BMI 越大，发生PTS 风险就越高，国内也有研究证实这一观点，肥胖患者腹围普遍较大，而腹围又是评估腹腔压力客观指标，腹腔压力越大，下腔静脉承受力就越大，导致下肢血液回流受限，增加PTS 发生风险[14−15]。目前有研究显示，急性DVT与内皮细胞损伤、血液高凝及循环障碍有关，下肢静脉内皮损伤可增加血小板黏附功能，造成静脉血流减慢，血液受阻可促进促凝物质蓄积，导致下肢静脉压力升高，加上术后需要卧床休养也可增加血液黏滞度，进而加重患肢水肿、皮肤色素沉着等症状，促进PTS 发生风险[16]。D-D 是交联纤维蛋白的水解产物，可间接反映凝血和纤维蛋白激活情况，在高凝状态、血栓形成状态下DD 水平增高，说明此时机体处于高凝状态[17]。F1+2 是凝血酶原水解后所产生的多肽片段，是体内凝血活化早期敏感标志物，在凝血过程中Ⅹa复合物直接作用凝血酶原，此时酶原两个肽键断裂形成凝血酶、F1+2[18]。高凝状态下血小板、凝血功能及纤维系统等因子含量或活性可发生变化，机体多处于血栓形成状态，在血栓前状态下凝血酶原活性增强，导致F1+2 含量增高[19]。Pselectin 是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 和纤维蛋白原结合形成血小板凝聚因子，正常状态下位于静止血小板a粒子中，血小板激活后a 粒子通过与血小板膜融合、释放，10 min 后P-selectin 达到峰值，认为是血小板活化特征[20−21]。本研究单因素分析，PTS 组年龄、BMI、静脉通畅评分及溶栓后1 周、1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达高于非PTS 组，Logistic 证实BMI 及溶栓后1 周、1 个月血 浆D-D、F1+2、P-selectin 是急性DVT 患 者PTS 影响因素。分析原因：患者置管溶栓后需卧床休养、BMI 越大，可引起血液速率减慢，造成静脉血流受阻，促进促凝物质积聚，引起患者下肢静脉压力增加，血液多于高凝状态、利于血栓形成，导致患者血浆D-D、F1+2、P-selectin 水平增加，促进PTS 发生风险性。

通过绘制ROC 曲线，溶栓后1 周、1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 联合预测PTS 效能优于各时段指标单独预测，且溶栓后1 个月治疗联合预测效能大于溶栓后1 周；经危险度分析显示，溶栓后1 个月血浆D-D、F1+2、P-selectin 表达越高，患者发生PTS 风险结越高，表明急性DVT患者置管溶栓后血浆D-D、F1+2、P-selectin 联合预测PTS 具有一定价值参考。

综上所述，急性DVT 患者置管溶栓后血浆DD、F1+2、P-selectin 表达升高，其联合对急性DVT 患者发生PTS 具有较高预测价值。