常见临床指标与糖尿病足溃疡的相关性分析

2024-02-24周舒婕柯亭羽

昆明医科大学学报 2024年1期

周舒婕，赵玲，柯亭羽

（昆明医科大学第二附属医院内分泌科，云南昆明 650106）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的四大并发症之一，表现为下肢皮肤及深层组织的损伤与破坏，常合并感染，严重者可导致糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）甚至截肢。全球DFU 患病率为6.3%，在2型糖尿病（type 2 diabetic mellitus，T2DM）患者中更为常见[1]。DFU1a 和5 a 复发率分别为42%和65%，5 a 死亡率高达30%[2]，具有病情迁延难愈、容易反复且致死率高的特点。DFU 大大增加了非创伤性截肢的概率[3]，术后5a 死亡率高达40%[4]。DFU 患者不仅生活质量受到严重影响，还需额外承担长期反复就医、家庭护理等方面的高额支出，为此应加强对DFU 的防治工作。目前临床上尚缺乏能评估T2DM 患者DFU 发生发展的指标，寻找DFU 发生的相关危险因素可以起到预警作用，引起患者和医务人员的重视，对DFU 高风险人群进行健康教育和制定针对性预防方案，从而进行早期干预、延缓疾病进展，减少患者疾病负担。本研究探索常见临床指标与DFU 发生发展的关系，以期寻找DFU 的临床标志物。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以昆明医科大学第二附属医院内分泌科2021年6 月至2023 年6 月收治的115 例T2DM 患者为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准[5]。排除标准[6]：（1）1 型及其他类型DM；（2）合并严重心脑血管及神经系统疾病；（3）严重肝、肾功能不全；（4）其他系统感染性疾病。根据是否合并DFU 将入组患者分为A 组（合并DFU）和B 组（不合并DFU）。A组患者有59 例，其中男性43 例，女性16 例；B组患者有56 例，其中男性34 例，女性22 例。将A 组患者根据Wagner 分级分为A1 组（Wagner0-1 级）、A2 组（Wagner2-3 级）、A3 组（Wagner4级），其中A1 组有22 例，A2 组有31 例，A3 组有6 例。本研究已通过昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审批（审-PJ-科-2023-72），符合免知情同意。

1.2 观察指标

1.2.1 基本信息记录患者的性别、年龄、身高、体重及DM 病程。

1.2.2 临床指标收集并记录患者入院时的血压、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血红蛋白（haemoglobinA1c，HbA1c）、空腹胰岛素（fasting plasma insulin，FINS）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、肾小球滤过率估值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白/肌酐（urine albumin creatinine ratio，UACR）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、D-二聚体（d-dimer，DD）、创面分泌物培养、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）等指标。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料若呈正态分布，用均值±标准差（）表示，若呈非正态分布，用M（P25，P75）表示；计数资料用[n（%）]表示。2 组间比较：正态分布选用t检验，偏态分布选用Mann-Whitney 检验，计数资料选用 χ2检验。3 组间比较：正态分布选用单因素方差分析，偏态分布选用Kruskal-Wallis检验。3 组间两两比较选用Bonferroni 检验。利用Logistic 回归分析寻找T2DM 患者DFU 发生的主要危险因素。DFU 发病时间与各临床指标之间的相关性用Spearman 相关性分析。以P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。利用ROC 曲线评价DD对DFU 的诊断价值。

2 结果

2.1 A、B 2 组间比较

A、B2 组患者在年龄、性别、BMI、FPG、HbA1c、LDL-C、AST、舒张压、左脚ABI、右脚ABI、内脏脂肪面积方面无差异（P＞ 0.05）；A 组患者的DM 病程、FINS、UACR、Scr、NEUT、WBC、DD、收缩压值高于B 组患者，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；A 组患者的2hPG、TG、TC、HDLC、ALT 低于B 组患者，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 2 组间比较[（）/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison between 2 groups [（）/n（%）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.2 T2DM 发生DFU 的多因素分析

分析T2DM 患者发生DFU 的危险因素，以T2DM 患者DFU 的发生情况（发生与未发生）作为因变量，将DM 病程、FINS、UACR、Scr、NEUT、WBC、DD、收缩压值作为自变量，应用Logistic回归模型进行分析，结果提示DD 是T2DM 患者发生DFU 的独立危险因素，见表2。

2.3 Spearman 相关性分析

DFU 患者的DM 病程与年龄呈正相关，与FPG、2hPG 水平呈负相关，见表3。

表3 DFU 患者的DM 病程与年龄、FPG、2hPG 水平的相关性Tab.3 Correlation of diabetes course with age，FPG，and 2hPG level in DFU

2.4 3 组间比较

方差分析结果提示A1、A2、A3 3 组的IL6、CRP、NEUT、WBC、2hPG、HDL-C 不全相同，进一步利用Bonferroni 方法行两两比较，发现：A1、A2 这2 组的IL-6、CRP 均小于A3 组，A1组的NEUT、WBC 水平小于A3 组，A1 组的2hPG、HDL-C 大于A2 组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 A1、A2、A3 组间比较[（）]Tab.4 Comparison among groups A1，A2 and A3 [（）]

与 A3 组相比，#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.05；与 A2 组相比，▲P ＜ 0.05；*P ＜ 0.05。

2.5 二元Logistic 回归及ROC 曲线分析

二元Logistic 回归分析，结果提示DD 能显著正向影响DFU（P＜ 0.5），见表5。

表5 DD 对DFU 影响情况的二元Logistic 回归分析Tab.5 Binary Logistic regression analysis of DD's influence on DFU

以是否合并DFU 为因变量，DD 为自变量，绘制ROC 曲线，结果显示DD 诊断DFU 的ROC曲线下面积为0.753（95%IC：0.660～0.847，P＜0.05），最大约登指数为0.404，对应的DD 为0.36 µg/mL，灵敏度为77.6%，特异性为62.8%，见图1。

图1 DD 与DFU 的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of DD and DFU

3 讨论

DFU 的发生是下肢远端神经病变、外周血管病变、足部畸形以及在此基础上合并感染的综合结果[6]。外科清创、减压、改善循环、控制感染是目前DFU 的一线治疗方法[2]。对于患者，强调护理教育与自我检查[7]，而对于临床医生，识别高危足显得尤为重要。因此，寻找可能预测DFU发生和促进DFU 进展的风险因素具有重要意义。

本研究中，DFU 患者的病程较不合并DFU的T2DM 患者长，且前者的NEUT、WBC、DD 及收缩压值高于后者，说明较长的病程、NEUT、WBC、DD 及收缩压是DF 的危险因素。以往的研究发现[8−9]，DF 的危险因素包括高龄、血糖控制不佳、病程长以及慢性肾病、视网膜病变等血管性疾病。另外，本研究还发现DFU 患者的DM 病程与年龄呈正相关关系，意味着年龄越大的T2DM患者DFU 发病越晚，考虑与高龄患者拥有更长的DM 病程相关。DM 患者截肢以及死亡与DFU感染密切相关[8]，截肢患者的CRP、WBC 等感染指标高于未截肢的DFU 患者[10]。资料显示[11]脚趾收缩压的降低与DFU 截肢后成功愈合有关，较大的收缩压变异性是T2DM 患者DFU 的危险因素[12]，说明收缩压水平与糖尿病性外周血管病变关系密切。

本研究中DFU 患者的FINS、UACR、Scr 高于单纯T2DM 患者。由于FINS 水平反应胰岛的功能状态，T2DM 患者胰岛功能随着病程延长呈进行性下降趋势，所以，DFU 患者的FINS 水平往往高于不合并DFU 的患者。DFU 患者UACR水平高于非DFU 患者的原因可能与前者合并糖尿病肾病的概率更大有关，而随着糖尿病肾病的进展，Scr 水平也会逐渐升高。

本研究发现DD 是DFU 的重要危险因素，对DFU 具有一定的诊断价值，这与洪桂清等人的研究结论一致[13]。DD 是反应机体凝血与纤溶状态的重要指标，糖尿病患者容易合并动脉粥样硬化，周围动脉硬化、狭窄使局部血流速度减慢，甚至出现湍流状态，从而造成高凝状态，纤溶系统的激活使DD 水平升高。这意味着DD 的升高可以作为早期识别发生血管病变的T2DM 患者，从而在早期针对性地制定个人足部保护策略，延缓DFU 的发展。

Wagner 分级是评估DFU 病情及预后的重要方法，随着0～5 级级别的递增，DFU 的溃疡深度逐渐加深，感染情况也在逐渐加重。既往研究发现，Wagner 3～5 级的DFU 创面愈合更为困难[14]。本研究发现，随着Wagner 分级的递增，IL-6、CRP、NEUT、WBC 等反应机体感染的指标也在上升，而具有抗炎、抗氧化等作用的HDLC 水平下降。血清中IL-6 的水平与DFU 的愈合速率存在明显的负相关关系[15]。已有研究发现[16]HDL 的低值增加DFU 发生的风险，提示HDL 是T2DM 患者下肢血管病变的保护因素[17]，控制血脂异常可能会降低DFU 的发病率。微环境中失调的炎症反应是造成DFU 慢性伤口的重要原因[18]，因此控制和调节炎症反应是治疗DFU 的重要环节。出乎意料的是，Wagner 分级似乎受血糖水平的影响不大，可能与本实验所纳入的样本量较少相关。

综上所述，对于具有较长病史的T2DM 患者，应监测其血常规、血压特别是DD 值，识别DFU高危足，为高危人群制定早期预防策略，同时对合并高血压的T2DM 患者进行严格的收缩压水平控制并减少其波动性，定期进行足部检查及健康宣教，从而延缓DFU 的发生。而对于已经合并DF 的患者而言，应密切关注其IL-6、CRP、NEUT、WBC 及HDL-C 水平，提早进行护理、感染科、内外科多学科综合干预，延缓DF 的进一步发展。本研究的局限性体现在样本量较少、未与健康人进行比较，因此未来有待于进一步进行更大规模、多中心的研究。