产后疲乏及心理韧性与产后创伤后应激障碍的关系*

姚青芳,王先伟,蒲亨萍,江 湖,夏 澜△

(遵义医科大学第三附属医院/遵义市第一人民医院:1.临床教学部;2.护理部,贵州遵义 563000)

产后创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指产妇受到分娩创伤后引起的延迟性精神应激障碍[1],其主要临床表现为持续体验创伤事件、回避与麻木、警觉性增高等,多在分娩后12个月内发病。YESILCINAR等[2]认为产后PTSD与产后疲乏存在相关性,产后疲乏被北美护理诊断协会定义为自身无法抗衡的身心俱疲,伴随个体体能及脑力劳动水平降至正常以下[3]。产妇分娩后,面对角色、环境改变及创伤体验,心理韧性水平较低者常因疲于应对而诱发PTSD[4]。心理韧性是个体积极面对逆境及创伤的适应能力,能保持或迅速恢复良好的心理防御机制,与精神障碍类疾病密切相关[5-6]。近年来,国内外开始关注有产后PTSD患病倾向产妇的疲乏与心理韧性水平现状[7-8],而两者与产后PTSD的内在关系及作用途径尚缺乏报道。基于此,本研究以分娩后12个月内的产妇为研究对象,采用横断面调查的方法,旨在探究产后PTSD与产后疲乏、心理韧性的内在联系及作用途径,为早期制订产后PTSD的合理预防干预措施提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用便利抽样,于2021年8月至2022年4月在本院的产科病房、门诊及盆底肌康复中心招募产妇。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)胎儿活产;(3)分娩后12个月以内;(4)同意参与此研究。排除标准:(1)存在认知障碍,不能理解问卷;(2)有精神障碍或精神病家族史;(3)患有严重慢性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1一般资料调查表

基于文献回顾及专家建议自行设计,包括年龄、文化程度、工作状况、是否为独生子女、夫妻关系、居住地等。

1.2.2城市分娩创伤量表(city birth trauma scale,City BiTS)

该量表2018年由伦敦大学研究者AYERS等[9]基于《精神障碍诊断与统计手册》(第5版)中PTSD的诊断标准编制,沈子晨等[10]于2020年将其汉化。包括分娩相关症状和一般症状2个维度,共计29个条目,为衡量产后PTSD的特异性量表。量表从0～3分计分,其中分娩相关症状维度总分为0～60分,产后PTSD症状严重程度与此成正比。中文版量表Cronbach’s α系数为0.934,分娩相关症状和一般症状维度Cronbach’s α系数为0.896、0.906,重测信度为0.908。总量表的内容效度指数为0.930,各条目内容效度指数为0.83～1.00。

1.2.3中文版产后疲乏量表(postpartun fatigue scale,PFS)

该量表由MILLIGAN及其团队在YOSHITAKE编制的疲乏症状量表基础上精简而得[11-12],钱璇等[13]于2020年将其汉化,包括产后精神疲乏与产后躯体疲乏2个维度,共计10个条目,为衡量产妇产后疲乏的特异性量表。量表从1～4分分别表示“从来没有”到“总是如此”,总分为10～40分,得分越高,产后疲乏越严重。中文版量表Cronbach’s α系数为0.818,各维度Cronbach’s α系数为0.825、0.707,重测信度为0.949。总量表的内容效度指数为0.960,各条目内容效度指数为0.800～1.000。

1.2.4心理韧性量表简版(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)

该量表于2003年编制而成[14],2007年CAMPBELL-SILLS等[15]将其改良成单一维度的量表,共计10个条目。量表从“一点都不符合”到“几乎总是符合”分别计0～4分,总分0～40分,得分越高,心理水平越高。该量表的总Cronbach’s α系数为0.953。

1.3 质量控制与问卷回收

调查前由研究者向产妇解释调查目的并签署知情同意书。现场发放由“一般资料调查问卷、City BiTS、PFS、CD-RISC-10”组成的纸质版问卷,并进行核对收回。

1.4 统计学处理

本研究采用Excel2016建立数据库,以SPSS18.0和AMOS23.0进行数据录入及统计分析。计数资料采用频数或构成比表示;计量资料不符合正态分布,以M(Q1,Q3)描述,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,采用Kruskal-Wallis检验进行不同人口学特征City BiTS得分比较;采用Spearman相关进行相关性分析;使用多元分层回归分析研究产妇一般资料、产后疲乏、心理韧性对产后PTSD的影响。并以偏差校正的百分位Bootstrap法验证中介效应,所有检验均为双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇一般资料及不同人口学特征City BiTS总分比较

本研究发放问卷255份,剔除填写缺失和作答无效的问卷进行统计分析,最终纳入243份有效问卷,有效回收率为95.3%。不同文化程度、工作状况、夫妻关系、分娩后时长产妇City BiTS总分有明显差异(P<0.05);产妇一般资料、不同人口学特征City BiTS总分比较,见表1。

表1 产妇一般资料及不同人口学特征City BiTS总分比较(n=243)

2.2 产妇PFS与CD-RISC-10得分

243例产妇的CD-RISC-10总分为30(24,33)分,处于中等偏上水平;PFS总分为18(14,21)分,处于中等水平,以产后躯体疲乏为甚[11(9,13)分],产后精神疲乏为6(5,8)分。

2.3 产后疲乏、心理韧性与产后PTSD的相关性分析

Spearman相关分析结果显示:PFS总分与City BiTS总分呈正相关(r=0.478,P<0.001);CD-RISC-10总分与City BiTS总分呈负相关(r=-0.564,P<0.001),见表2。

表2 产后PTSD与心理韧性及产后疲乏的相关性分析(n=243,r值)

2.4 产后PTSD的影响因素分析

以City BiTS总分为因变量进行分层回归分析(α入=0.05,α出=0.10),自变量赋值见表3。第1层纳入单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)的自变量,第2层再纳入相关性分析中有统计学意义(P<0.001)的PFS总分、CD-RISC-10总分,线性模型的调整后R2=0.813,产妇产后疲乏与心理韧性共解释产后PTSD回归方程81.3%的变异量,见表4。

表3 自变量赋值

表4 产后PTSD影响因素分层回归分析(n=243)

2.5 产妇产后疲乏、心理韧性及产后PTSD的模型评价与路径分析

在City BiTS中,City BiTS总分与分娩相关症状维度得分成正比,即将产妇的City BiTS总分及分娩相关症状维度得分、PFS总分及2个维度得分作为外生潜变量,产妇的CD-RISC-10总分作为内生潜变量,通过AMOS23.0构建结构方程模型,模型见图1。并采用最大似然法对模型进行修正、拟合及验证。结果:χ2/df=2.641,标准化残差均方根(SRMR)=0.020,拟合优度指数(GFI)=0.995,比较拟合指数(CFI)=0.995,非规范拟合指数(TLI)=0.969,近似误差均方根(RMSEA)=0.082,模型拟合指标均符合要求,表明模型与数据适配良好。该模型的路径系数均有统计学意义,产后疲乏能够负向影响心理韧性,心理韧性能够负向预测产后PTSD,产后疲乏能够正向预测产后PTSD,见表5。为更好地检验中介效应,本研究采用Bootstrap抽样方法计算中介效应的95%CI,从原始数据中重复随机5 000次抽样,95%偏差校正的置信区间不包含0则中介作用成立,结果显示:心理韧性的中介效应成立,则心理韧性的中介效应占总效应的22.68%,见表6。

图1 心理韧性中介作用拟合模型

表5 心理韧性在产后疲乏及患产后PTSD的中介作用路径分析表

表6 心理韧性在产后疲乏及患产后PTSD的中介作用分析表

3 讨 论

3.1 产后PTSD受多重因素影响

分层回归分析结果显示,除工作状况未进入回归方程外,文化程度、夫妻关系、分娩后时长、PFS总分、CD-RISC-10总分均不同程度地影响产后PTSD的发生。本研究表明,文化程度越高者越易患产后PTSD,这与既往部分研究[16-18]结果存在差异。有学者认为文化程度越高的产妇患精神障碍类疾病的概率越高,这可能是由于高学历产妇育儿责任感较强、有强烈的完美主义[19-21],常通过各种途径了解分娩过程及母婴并发症,但又易陷入不确定感与理解僵局,焦虑更甚。一项调查研究提到,产妇的人际关系敏感因子得分随文化程度增高而增高[22],此类产妇多面临复杂的人际环境,产后疲乏随其自身固有的精神压力与分娩创伤体验重叠而产生。本研究结果还表明:随着夫妻关系的进一步恶化,患产后PTSD概率逐渐增大。究其原因可能与伴侣对产妇分娩境遇的不理解、对育儿支持的不作为[23],致产妇不良情绪累积有关。产妇的主观幸福感对不良情绪具有调节和缓冲作用,而其主观幸福感往往来自良好的夫妻关系[4]。除此之外,产后City BiTS总分随分娩后时长的增加而减少,可能与随着时间的流逝,产妇自身激素水平恢复正常,心理防御机制逐渐修复,生理心理状态逐渐趋于平稳有关。提示应加强对此类产妇的育儿健康宣教,与之保持良好的医患关系;制订干预措施提高配偶的共情能力,鼓励其参与育儿,建立良好的夫妻关系;对产妇进行随访,动态了解分娩后的心理健康状态变化,并酌情提供延续性护理。

3.2 产后PTSD与心理韧性和产后疲乏相关

在City BiTS中,City BiTS总分与分娩相关症状维度得分成正比。本研究相关性分析结果显示,CD-RISC-10总分与City BiTS总分呈负相关(r=-0.564,P<0.001),与产后分娩相关症状维度得分呈负相关(r=-0.556,P<0.001),即心理韧性越高,产妇患PTSD的概率越低,恢复越良好。有研究认为,分娩是处在逆境的创伤体验[1],心理韧性作为个体重要的心理资源,本质是一种应对创伤和逆境的能力,可将压力源暴露相关的心理健康指标概念化[24-25]。且产后PTSD多表现为焦虑、抑郁、回避、惊恐等,因此,高心理韧性的产妇对创伤和逆境的敏感程度较低[6],更能有效削弱负性情绪,更加乐观与坚韧。此外,PFS总分与City BiTS总分和产后分娩相关症状维度得分均呈正相关(r=0.478、0.474,P<0.001),与CD-RISC-10总分呈负相关(r=-0.141,P<0.05),即产后疲乏程度越高时,心理韧性水平越低,易患产后PTSD,这可能是由于产妇分娩后对环境转变准备不足,加之夫妻双方育儿技能生疏,易出现心理困扰,表现出消极倦怠甚至精疲力竭,缺乏内部动力激发正性情绪,进而诱发产后PTSD。鉴于此,医护人员应对产妇心理韧性、产后疲乏水平予以重视,帮助增强抗压能力,指导其自我缓解与调适。

3.3 产妇的心理韧性在产后疲乏及患产后PTSD间起中介作用

本研究结果显示,产后疲乏可直接引起产后PTSD(β=0.450,P<0.001),心理韧性在产后疲乏与产后PTSD间起部分中介作用(β=-0.532,P<0.001),提示产后疲乏也可通过心理韧性间接诱发产后PTSD。究其原因,产后疲乏是由产妇面临角色转变且适应困难或身心在分娩过程中遭受创伤所致,若产妇能尽快适应母婴共存、抚平创伤,患产后PTSD的概率会降低。根据资源保存理论,身心俱疲情境下人类会用现有资源去获取新资源以减少资源的净损失,同时也会积极构建和维护其资源储备以应对未来可能出现的资源损失情境[26]。结合理论分析,心理韧性属于产妇特征资源,可运用其应对适应困难及遭受的创伤,积极构建保护措施,及时缓解产后躯体及精神疲乏。因此,医护人员一方面应密切关注产妇的产后疲乏现状,适当激发其主观能动性;另一方面,也要重视产妇心理韧性的提升,如在分娩前开展真实挫折模拟情景演练,可使其在分娩后感受到疲乏时能启动弹性应对技能,以避免患产后PTSD或减轻症状。

综上所述,产后疲乏、心理韧性与产后PTSD分别呈正、负相关,心理韧性对产后疲乏导致患产后PTSD具有中介作用。医护人员应密切关注产妇的产后疲乏现状,动态评估心理韧性水平,并酌情实施干预,使其尽快适应母婴共存及角色转换,抚平分娩创伤,避免患产后PTSD或缓解其症状。本研究尚存在不足之处:本研究样本量有限,结果代表性不足,今后可尝试开展多中心及纵向研究。此外,产后疲乏对产后PTSD的影响或还涉及其他变量,有待进一步探讨。