电视胸腔镜外科手术治疗创伤性血气胸的疗效观察*

黄 卫,唐秀宏,胡成刚,田 铸,邵妍霞,苟亚军△

(1.重庆市沙坪坝区人民医院/重庆大学附属沙坪坝医院骨科,重庆 400039;2.重庆市沙坪坝区人民医院/重庆大学附属沙坪坝医院急诊科,重庆 400039;3.陆军军医大学第一附属医院急救部,重庆 400038)

近年来,随着社会与经济的高速发展,创伤死亡的发生率呈逐年上升趋势[1]。有研究显示,50%以上的创伤死亡患者伴有严重的胸部外伤,而其中约25%死亡的直接原因是胸部外伤[1-3]。创伤性血气胸是胸部在外伤的作用下导致的胸腔积血、积气,是胸部外伤最严重的并发症之一,若不及时治疗可能会出现呼吸循环障碍、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征等严重病变,最终导致死亡[4-5]。以往创伤性血气胸的治疗以传统开胸、胸腔闭式引流为主,虽有一定疗效但缺点仍较多,如传统开胸术将导致强烈的应激反应,影响患者自身康复及疗效预后[6-7]。随着微创技术在临床应用中日益成熟,电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)逐渐应用于普通胸外科多个领域方向,且取得满意的临床效果,具有不加重原损伤、手术快捷方便、止血更可靠、术后恢复更快等优点[8-10],但在胸部创伤诊断治疗的应用方面尚未形成共识。本研究通过对比分析传统开胸与经VATS手术治疗创伤性血气胸的临床疗效及血清相关因子表达水平,探讨VATS在治疗创伤性血气胸中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2022年6月在重庆市沙坪坝区人民医院住院治疗的50例创伤性血气胸患者为研究对象。纳入标准:(1)依据病史、体征、影像学CT检查证实有中度或以上胸腔积液;(2)有或无气胸,或穿刺引流>1 000 mL/次,连续观察引流>200 mL/h持续3 h以上;(3)具有手术指征且血流动力学稳定;(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)手术耐受性差;(2)血流动力学不稳定或合并心脏大血管损伤或腹部损伤;(3)患有精神疾病和癌症;(4)合并自身免疫疾病、感染性疾病和凝血障碍。根据手术方式的不同分为开胸组和VATS组,每组25例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经重庆市沙坪坝区人民医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方法

VATS组采用双腔气管插管,建立胸腔镜通道,胸腔镜下完成手术,术后引流通常在胸部X线片显示完全肺复张后移除。术后住院期间给予适当的疼痛管理,并根据患者的实际情况确定止痛药的剂量。开胸组在全身麻醉下进行双腔插管,根据伤口位置选择标准侧向切口或前外侧切口,经第5或第6肋间直接切开至胸腔并进行探查,清除积血、凝块,后续治疗原则同VATS组。两组经治疗后均取得临床满意效果,胸腔积血、积气得到有效控制和消除。

1.2.2观察指标

(1)手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、胸腔闭式引流量、胸引流管留置时间、重症监护室(intensive care unit,ICU)入住时间、下床活动时间、总住院时间。(2)肺功能指标。于术后1个月,采用呼吸功能检测仪检测肺总量(total lung capacity,TLC)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、呼气峰值流速(peak expiratory flow rate,PEFR)、最大呼气中期流量(maximal mid-expiratory flow,MMEF)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second,FEV1)。(3)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。记录术前及术后第1、3、5、7天VAS评分。(4)血清炎症因子及创伤应激因子。由专一护理人员采集晨起空腹血,室温条件下3 000 r/min,离心30 min,取血清为测定标本,ELISA相关操作严格按照试剂盒(深圳欣博盛生物有限公司)说明书进行,测定术前及术后第1、3、5、7天血清炎症因子[C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]水平,术前及术后第7天创伤应激因子[P物质(substance P,SP)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、皮质醇(cortisol,Cor)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)]水平。(5)并发症发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

与开胸组比较,VATS组手术时间、手术切口长度、胸引流管留置时间、ICU入住时间、下床活动时间和总住院时间更短,术中出血量、胸腔闭式引流量更少,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组肺功能指标比较

与开胸组比较,VATS组TLC、FVC、PEFR、MMEF、FEV1水平更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组肺功能指标比较

2.3 两组VAS评分比较

术前两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、5、7天两组VAS评分与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且VATS组低于开胸组(P<0.05),见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

2.4 两组血清炎症因子及创伤应激因子水平比较

术前两组CRP、TNF-α、IL-6、SP、5-HT、NE、Cor、NPY水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、5、7天两组CRP、TNF-α、IL-6水平与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且VATS组低于开胸组(P<0.05)。术后第7天两组SP、5-HT、NE、Cor、NPY水平较术前降低,且VATS组低于开胸组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组血清炎症因子及创伤应激因子水平比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较

围手术期两组无死亡病例,均痊愈出院。两组均未发生术后并发症,如肺部感染、肺不张、胸腔包裹性积液、二次手术、切口感染、压疮。出院后随访6个月,两组无死亡病例。

3 讨 论

血气胸是胸外伤常见的并发症之一,有研究报道,60%以上的胸外伤患者有不同程度的血气胸,导致低血压、面色苍白、气短、胸闷等症状,若未及时治疗,会导致胸腔持续出血加重等,严重的甚至可能导致患者死亡[11-12]。以往外伤性血气胸的治疗多采用清创缝合、闭胸引流等方式,根据胸腔引流的大小来决定是否开胸探查,不利于早期判断患者病情,容易延误治疗时机[13]。开胸手术可探查患者胸腔及脏器损伤情况,及时有效治疗是既往血气胸治疗的有效措施[13-14]。然而,随着现代医疗技术的发展,VATS提供了一种治疗外伤性血气胸的新途径,其视野清晰、器械精细,镜头和操作者可进入胸腔,以更快的速度探查患者胸内脏器的损伤情况,优先为患者采取适当的治疗措施提供良好的先决条件[15-17]。

本研究结果显示,VATS组较开胸组手术时间、术中出血量、手术切口长度、胸腔闭式引流量、胸引流管留置时间、入住ICU时间、下床活动时间及总住院时间更短,VAS评分更低(P<0.05),表明VATS对患者身体造成的创伤较小,有利于术后快速恢复。此外,VATS可以直接观察患者胸腔内的情况,减少诊断的盲目性,在一定程度上可以避免误诊,便于临床医生制订有效的治疗方案[18]。

CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子在临床上常用来评估炎症反应的程度[4,19-20]。CRP是一种常见的急性期蛋白,正常情况下血液中水平较低,当身体处于感染、创伤或手术状态时会急剧升高[21]。TNF-α、IL-6是参与局部炎症反应发展的多效性促炎因子,也常作为临床指标检测机体炎症反应的程度,是机体早期炎症的主要指标[21-22]。本研究通过检测CRP、TNF-α、IL-6在创伤性血气胸患者血清中不同时间点水平,发现术后第1天两组炎症因子水平较术前升高,提示患者术后发生急性炎症反应,但VATS组术后不同时期炎症因子水平均低于开胸组,说明VATS较传统开胸手术创伤小。

创伤、手术等机体在应激状态时可激活机体某些活性物质的产生,并影响机体的生理功能,其中也包括生成疼痛相关因子[23]。应激下交感神经系统被激活,肾上腺分泌活动增强,可促进机体SP、5-HT、NE、Cor、NPY活性物质的分泌[23-24]。SP、5-HT参与痛觉传递,广泛存在于机体神经组织中,介导疼痛发生或发挥着镇痛作用[25]。NE作为儿茶酚胺类激素,可激动α、β受体,收缩血管平滑肌、心肌,进而升高血压、增加心脏排出量,改善重要器官组织的血液供应。Cor可促进糖异生为机体细胞提供暂时性能量供应。VATS治疗创伤性血气胸具有创伤小,伤害性刺激低,减轻机体刺激反应等优点[26]。本研究术后第7天VATS组SP、5-HT、NE、Cor、NPY水平均低于开胸组,其原因主要是VATS方式较开胸手术对机体刺激小,患者术后可迅速恢复,不仅有效缓解机体对手术及创伤的应激水平,还能减少疼痛相关因子的分泌,进而减轻躯体疼痛。此外,两组术后均无并发症发生,可能与纳入样本量小有关。

综上所述,与开胸手术比较,VATS治疗创伤性血气胸更有优势,其手术切口小、对机体创伤小、手术时间短、术后恢复快,减轻患者术后疼痛程度,易被接受,是一种安全、可靠的治疗方式,值得推广应用。