关节镜下张力带固定治疗髌骨骨折

白 尚,张国鹏,李 健,马大年,张 峰,李红玲,李先仙,赵 喆

随着微创理念的不断进步,膝关节镜技术也逐步应用于创伤骨科。2019年1月～2021年1月,我科采用关节镜下张力带固定治疗30例髌骨骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 临床症状、体征及影像学检查确诊为髌骨骨折;② 髌骨关节面≥2 mm台阶,或分离移位≥3 mm;③ 新鲜闭合骨折。排除标准:① 骨块>3个的粉碎移位性骨折且下极撕脱骨块较小;② 既往有膝关节手术史;③ 合并同侧膝关节多发韧带损伤;④ 合并同侧肢体截瘫或精神异常不能配合治疗;⑤ 病理性骨折。

1.2 病例资料本组30例,男16例,女14例,年龄23～64(49.0±11.2)岁。患者均表现为患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限,经影像学检查证实均为髌骨骨折。左侧12例,右侧18例。均为新鲜闭合骨折。致伤原因:跌倒伤16例,运动伤8例,交通事故伤6例。骨折AO/OTA分型:A型2例,下极撕脱骨块较大且波及部分关节面,分离移位15.1 mm;C型28例,其中C1型13例,分离移位3.1～25.2(11.9±6.8)mm,C2型15例,为伴有楔形骨块的横行骨折,分离移位3.2～23.2(11.3±5.6)mm。合并伤:3例桡骨远端骨折,1例肋骨骨折,5例半月板损伤,3例前交叉韧带损伤。合并症:糖尿病2例,高血压病10例,冠心病1例。伤后至手术时间4～7 d。手术均由同一高年资医师主刀完成。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。患侧大腿根部绑气囊止血带,并在止血带平面放置挡板。常规标记膝关节前外侧入路和前内侧入路。消毒铺单,气囊止血带充气。屈膝45°,用尖刀刺破皮肤建立膝关节前外侧入路及前内侧入路(2个入路切口均长约0.8 cm)。前外侧入路置入关节镜,前内侧入路放置手术器械,清理关节腔内血肿、游离的小碎骨片以及炎性滑膜组织,使镜下视野清晰。探查是否有半月板、前后交叉韧带等结构的损伤,必要时给予相应的处理。将关节镜镜头转向髌骨关节面侧,仔细观察髌骨骨折远、近端的形态及移位情况,并清理嵌于骨折端之间的软组织及影响骨折复位的碎骨片和软骨。伸直膝关节,用手经皮将骨折远、近端向中心推挤使之对合,同时用探钩撬拨骨折端,反复屈伸膝关节使关节面恢复平整。在镜下观察同时C臂机透视确认骨折端对位对线良好、关节面恢复平整,用2把点式复位钳经皮钳夹骨折两端维持复位。退出关节镜,借助定位器垂直于骨折端平行置入2枚ø 2.0 mm的克氏针并使其位于髌骨中央稍偏后。再次C臂机透视确认骨折端对位对线良好、置入的克氏针在位。于髌骨中央增加1个引导孔,并借助钢缆穿刺针经皮将钢缆紧贴髌骨前方骨面呈8字引入,与克氏针形成改良张力带系统。适当收紧钢缆,并将锁扣留置在不影响膝关节活动的位置。去除维持复位的点式复位钳,屈曲膝关节至正常角度,C臂机透视确认关节面平整、无张口或分离情况、内固定在位。钳夹钢缆锁扣并锁紧,将克氏针尾部折弯,剪除克氏针及钢缆的多余部分,并将克氏针针尾埋于深部组织内。缝合切口,加压包扎。

1.4 术后处理术后24 h内静脉滴注头孢唑林预防感染,口服利伐沙班(10 mg/d)2周预防下肢深静脉血栓。术后当天麻醉作用消失后开始指导患者进行趾、踝关节主动屈伸训练以及股四头肌的收缩训练。术后第2天摄X线片复查,同时根据患者全身恢复状况决定是否扶拐下地活动,并进行膝关节的被动屈伸训练。2周后患者开始扶拐部分负重行走,4周内膝关节被动屈伸活动范围逐渐接近或达到正常;4周后加强膝关节屈伸活动训练,并逐渐开始主动活动。术后1个月根据骨痂形成情况,患者逐渐弃拐和完全负重行走;术后3个月开始练习下蹲和上下楼梯活动。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间,切口总长度,术后并发症情况;② 骨折复位,愈合情况;③ 术后负重情况;④ 膝关节活动度;⑤ 采用Bostman评分评价膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12(10.0±2.2)个月。

2.1 手术相关情况手术时间40～60(46.8±5.4)min,切口总长度1.8～3.0(2.4±0.4)cm。

2.2 骨折复位质量和骨折愈合情况① 骨折复位质量:术后X线片显示,骨折均复位良好,关节面平整。② 骨痂形成时间1～3(1.9±0.9)个月。③ 骨折愈合时间3～6(4.0±0.8)个月。

2.3 术后功能恢复情况术后不负重下地时间2～6(3.2±1.2)d,术后完全负重时间1～2(1.6±0.5)个月,完全负重后所有患者的步态无明显跛行,基本恢复到伤前水平。末次随访时,膝关节屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman评分18～30(27.0±3.0)分,其中优17例,良12例,差1例,优良率29/30。

2.4 术后并发症发生情况术后1例膝关节髌前疼痛,行走活动时明显,考虑为克氏针尾部或钢缆锁扣刺激皮肤软组织所致,术后6个月行内固定取出后症状消失。1例前内侧入路处皮肤感觉减退,予以局部理疗后症状好转。2例钢缆滑脱,滑脱的钢缆仍然在克氏针周围,未进入关节腔,且无相关症状和体征,故未做特殊处理。均未发生切口感染、内固定断裂、下肢深静脉血栓、骨不连、创伤性关节炎等并发症。

2.5 典型病例见图1～6。

图1 患者,男,23岁,左侧髌骨骨折,AO/OTA分型A型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示左侧髌骨下1/3骨折,波及关节面,骨折端移位明显;B.术后第5天X线片,显示骨折端复位良好,关节面平整,内固定在位;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,关节面平整,内固定在位,骨折基本愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好 图2 患者,男,30岁,右侧髌骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨横断骨折并波及关节面,骨折端移位明显;B.术后第3天X线片,显示骨折端复位良好,关节面平整,内固定在位;C.术后4个月X线片,显示骨折端对位对线良好,关节面平整,内固定在位,骨折愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好 图3 患者,女,52岁,右侧髌骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨横断骨折并波及关节面,骨折端移位明显;B.术后第2天X线片,显示骨折端复位良好,关节面平整,内固定在位;C.术后4个月X线片,显示骨折端对位对线良好,关节面平整,内固定有松动迹象,骨折已愈合;D.术后6个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好

图4 患者,女,50岁,右侧髌骨骨折,AO/OTA分型A型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨下极骨折,波及少部分关节面,远端骨块较大,骨折端分离移位;B.术后第4天X线片,示骨折端复位良好,内固定在位;C.术后3个月X线片,显示骨折端对位对线良好,骨折基本愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好 图5 患者,男,51岁,右侧髌骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示右侧髌骨横断骨折并波及关节面,骨折端移位明显;B.术后第2天X线片,显示骨折端复位良好,关节面平整,内固定在位;C.术后4个月X线片,显示骨折端对位对线良好,关节面平整,内固定在位,骨折愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好 图6 患者,男,50岁,左侧髌骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用关节镜下张力带固定治疗 A.术前X线片,显示左侧髌骨骨折并波及关节面,骨折端移位;B.术后第3天X线片,显示骨折端复位良好,关节面平整,内固定在位;C.术后5个月X线片,显示骨折端对位对线良好,关节面平整,内固定在位,骨折愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 髌骨骨折治疗方法的选择对于关节面≥2 mm台阶或分离移位≥3 mm的髌骨骨折患者,大多数学者主张手术治疗,且手术治疗的方式众多:① 克氏针张力带内固定:该术式为治疗髌骨骨折的经典术式,迄今仍然是大多数临床医师的首选方案,且经过不断的改良,取得了满意的疗效[1-3]。但随着在临床上的广泛应用,钢丝断裂、克氏针滑移、固定失败甚至骨不连等并发症不断被报道[4]。② 髌骨爪内固定:髌骨爪是依据髌骨的形态设计的,适合于大多数髌骨骨折,但因个体差异,可能存在髌骨爪与髌骨贴合度欠佳的情况,甚至在功能锻炼过程中发生髌骨爪滑脱,骨折端复位丢失[5]。③ 钢板内固定:为新型的固定方式,已有生物力学研究[6]证实了其具有与张力带同样好或更好的生物力学固定强度,目前国内仅在部分大型医院开展应用。有研究[7]报道,锁定钢板多维内固定治疗髌骨粉碎性骨折技术可行,疗效满意。但由于受内固定价格昂贵、患者经济负担重等因素影响,该项技术暂未推广应用。

3.2 关节镜下张力带固定治疗髌骨骨折的优势① 创伤小,术中无需广泛剥离骨折端周围的软组织,较大程度地保护了骨折端的血供,缩短了骨折端再血管化的进程,有利于骨折愈合。② 手术时间短,操作简单,易于掌握,仅需术者具备关节镜技术的基础技能即可完成手术。③ 关节镜下关节面复位更加精确,可多方位地观察并证实关节面的复位质量,并能做相应的调整,关节面复位良好也一定程度上减少了创伤性关节炎的发生。④ 并发症少,术中无需开放显露骨折端及膝关节腔,故术后切口感染率低。同时本术式应用的张力带系统由钢缆替代钢丝,钢缆的稳定性更强,可塑性好,再加上专用锁扣的独特设计,术后对软组织刺激小。⑤ 关节功能恢复理想,术后瘢痕粘连较少,利于患者早期功能锻炼,从而尽早恢复关节功能。本研究中,术后完全负重时间1～2(1.6±0.5)个月,完全负重后所有患者的步态无明显跛行,基本恢复到伤前水平。末次随访时,膝关节屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman评分18～30(27.0±3.0)分,其中优17例,良12例,差1例,优良率29/30。

3.3 关节镜下张力带固定治疗髌骨骨折的注意事项① 术中无法修补位于骨折部位撕裂的股四头肌扩张部,至于是否一定需要修补,还需大样本的临床研究验证。② 该项术式的适应证相对较窄,本组为AO分型A型、C1型、C2型骨折患者,对于粉碎型C3型骨折可能不是最佳选择。

综上所述,关节镜下张力带固定治疗髌骨骨折可获得满意疗效,具有创伤小、并发症少、骨折愈合快、关节功能恢复理想等优点。