半髋和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

孔涛涛,曹旭阳,董瑞芳,张 笑,王学攀

股骨颈骨折(FNF)多发生于65岁以上老年骨质疏松患者,常由高能量暴力所致[1]。髋关节置换术是治疗FNF的常用术式,包括半髋关节置换术(HHA)和全髋关节置换术(THA)。既往研究多关注于不同手术方式治疗FNF的临床疗效,较少探讨年龄对THA和HHA术式选择的影响,而患者年龄是选择手术方式的重要依据之一[2-3]。2014年1月～2019年6月,我科采用HHA和THA治疗133例FNF患者,本研究按年龄进行分层比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组133例,根据病情及患者意愿将其分为HHA组(采用HHA治疗,63例)和THA组(采用THA治疗,70例),每组划分为65～80岁和80岁以上2个年龄段。① HHA组:男26例,女37例,年龄65～93(77.28±5.74)岁(65～80岁者38例,80岁以上者25例)。致伤原因:交通事故伤12例,摔伤43例,其他伤8例。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型36例,Ⅳ型24例。左侧34例,右侧29例。合并症:原发性高血压32例,冠心病14例,糖尿病18例,慢性阻塞性肺疾病11例。合并伤:头颅外伤5例,肋骨骨折8例,其他部位骨折3例。伤后至手术时间2～8(4.85±1.27) d。② THA组:男31例,女39例,年龄65～92(76.35±5.49)岁(65～80岁者63例,80岁以上者7例)。致伤原因:交通事故伤16例,摔伤45例,其他伤9例。骨折Garden分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型40例,Ⅳ型26例。左侧38例,右侧32例。合并症:原发性高血压35例,冠心病16例,糖尿病21例,慢性阻塞性肺疾病10例。合并伤:头颅外伤7例,肋骨骨折7例,其他部位骨折4例。伤后至手术时间2～9(5.06±1.43) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。患者健侧卧位,患侧臀部垫高。采用后外侧入路,逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,沿臀大肌纤维方向钝性分离至髂胫束,充分显露后侧关节囊。沿髋臼边缘T形切开髋关节囊,外旋、内收患肢使髋关节脱位,用取头器取出股骨头,修整骨折远端股骨颈,保留股骨颈至小转子上1.0～1.5 cm处。① HHA组:暴露股骨近端,用髓腔锉扩髓,插入股骨假体柄,调整前倾角为15°,填充骨水泥固定,安装合适的人工股骨头。复位髋关节后检查髋关节松紧度和各方向活动度。C臂机透视确认假体位置满意。止血、冲洗切口,放置1根引流管,逐层缝合后加压包扎。②THA组:清除髋臼盂唇及周围赘生组织,维持髋臼外展角45°和前倾角15°的状态下用髋臼锉打磨髋臼至有广泛渗血。在髋骨、耻骨、坐骨上打3个ø 0.8 cm及深1 cm的骨孔,将骨水泥均匀填入髋臼内,依据髋臼大小安装合适的人工髋臼。再进行股骨扩髓等操作,步骤同HHA组。

1.3 术后处理两组术后处理相同。引流管放置时间不超过48 h,当引流量<30 ml/24 h时可拔除。手术当天在镇痛泵或止痛药的辅助下进行踝关节、跖趾关节的背伸和跖屈运动,每组15～20 min,每天3组。术后第1天开始股四头肌、臀大肌等长收缩锻炼,收缩持续10 s、放松5 s为1次,每组15次,每天3组;患者仰卧位下行髋关节被动屈曲、伸展练习,屈髋幅度<45°,每次10～15 min,每天3次。通过上述训练使髋关节屈曲接近60°时,患者可练习起床坐立,起床时健腿屈曲,臀部向上抬起移动至床沿,双肘着床用力坐起,借助助步器练习床旁站立3～5 min,并扶助步器锻炼行走,患肢始终保持外展约30°不负重状态,每次不超过15 min,每天3次。在患者可耐受的情况下循序渐进地增加训练时间和关节活动度,并逐步实现独立平地行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间,术中出血量,髋关节活动度,步态指标(步速、步频、步长)。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间12～24(18.21±3.40)个月。

2.1 两组围手术期指标比较术中出血量、手术时间:两组组内不同年龄段比较差异均无统计学意义(P>0.05);65～80岁、80岁以上年龄段THA组均多(长)于HHA组(P<0.05);见表1。术后两组均未发生假体周围感染、再骨折及假体断裂等情况;7例假体松动,其中HHA组4例(6.3%),THA组3例(4.3%),假体松动率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

2.2 两组髋关节活动度及Harris评分比较见表2。末次随访时髋关节屈曲、超伸活动度:两组65～80岁年龄段均大于80岁以上年龄段(P<0.05);不同年龄段两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Harris评分:两组65～80岁年龄段均高于80岁以上年龄段(P<0.05);65～80岁、80岁以上年龄段THA组均高于HHA组(P<0.05)。

表2 末次随访时两组髋关节活动度及Harris评分比较

2.3 两组步态指标比较见表3。末次随访时步速、步频、步长:两组65～80岁年龄段均快(长)于80岁以上年龄段(P<0.05);不同年龄段两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 末次随访时两组步态指标比较

2.4 两组典型病例见图1～8。

图1 患者,男,67岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,行HHA治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后16个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图2 患者,男,75岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后15个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图3 患者,女,72岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后16个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图4 患者,女,70岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后16个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图5 患者,女,68岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行THA治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后16个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图6 患者,女,66岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行THA治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后15个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图7 患者,女,65岁,右侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,行THA治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后12个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折 图8 患者,女,66岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,行THA治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后1周X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;C.术后6个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折;D.术后21个月X线片,显示假体在位,未见假体周围骨折

3 讨论

3.1 两种术式在术中出血量、手术时间方面的比较THA因需对髋臼进行处理,故手术时间较长、操作过程较HHA更复杂。另外,THA对局部的软组织及血供损伤更大,不仅因为主要血管破裂出血造成显性失血,而且还可能因为肌肉和松质骨的持续少量渗血造成隐性失血,所以术中出血量较多。这与唐旭等[4]研究结果一致。本研究中,术中出血量、手术时间:65～80岁、80岁以上年龄段THA组均多(长)于HHA组(P<0.05)。虽然从理论上看,在手术方式相同的前提下,高龄患者可能因基础疾病、骨质疏松等原因较老年患者手术时间长、术中出血量多,但本研究中两组不同年龄段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑可能与术前准确评估患者身体机能,对高龄患者的血压、血糖以及其他基础性疾病控制良好有关。

3.2 两种术式在髋关节活动度及Harris评分方面的比较末次随访时髋关节活动度及Harris评分:两组65～80岁年龄段均大(高)于80岁以上年龄段(P<0.05)。考虑与高龄患者基础状况相对较差、肌肉萎缩、运动能力减弱等因素有关,而且高龄患者术后康复锻炼的质量不如老年患者,导致髋关节活动度及功能恢复较差[5]。末次随访时65～80岁、80岁以上年龄段Harris评分THA组均高于HHA组(P<0.05)。说明THA较HHA在髋关节功能恢复上更具优势,主要是因为THA假体匹配度高,关节稳定性更强[6]。

3.3 两种术式在步态指标方面的比较末次随访时步速、步频、步长:两组65～80岁年龄段均快(长)于80岁以上年龄段(P<0.05)。考虑原因是高龄患者相对于老年患者,骨质疏松、骨量流失、关节软骨退变等问题更严重,导致其关节更疼痛、肿胀,而且高龄患者下肢肌肉力量不足,所以步态指标改善稍差[7]。

综上所述,采用HHA和THA治疗FNF,HHA在术中出血量、手术时间方面较THA具有优势,THA在髋关节功能恢复方面较HHA有优势。因此,对于预期寿命长、活动量较大或合并患髋骨关节炎的患者,建议行THA治疗;对于身体情况相对较差的高龄患者建议行HHA治疗。