不同剂量丙种球蛋白治疗儿童特发性血小板减少性紫癜的临床疗效及安全性研究

刘兰海

ITP 是儿童常见的免疫系统疾病, 以皮肤及黏膜出血为主要表现, 严重时可造成脏器出血甚至颅内出血,危及生命［1］。该病起病隐匿, 发展迅速, 常合并多部位出血, 需紧急提升血小板以控制出血［2］。临床针对此病除输注血小板外, 以药物对症止血为主。糖皮质激素具有显著的抗炎作用, 并可改善免疫功能, 在临床中应用相当广泛, 丙种球蛋白抗病毒、细菌感染效果较佳［3］。既往针对ITP 多采用大剂量丙种球蛋白联合糖皮质激素进行治疗, 但丙种球蛋白价格昂贵, 部分患儿家庭无法承受。故不少医疗机构尝试采用小剂量的丙种球蛋白治疗ITP 患儿, 临床关于其疗效和安全性有多篇报道。但临床研究尚未能得到统一的结果, 部分报道认为大剂量丙种球蛋白不仅不能提高疗效, 反而会增加不良反应, 而部分报道则表示大剂量丙种球蛋白疗效较好。为此, 本研究进一步探讨不同剂量丙种球蛋白治疗ITP 的临床疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2020 年4 月～2022 年10 月本院收治的84 例ITP 患儿, 采用随机数字表法分为观察组与对照组, 各42 例。对照组男24 例, 女18 例；年龄1～10 岁, 平均年龄(5.28±1.58)岁；前驱感染：肠炎7 例, 支气管炎16 例, 腮腺炎4 例, 气道感染12 例,水痘3 例；病程1～12 d, 平均病程(6.50±1.84)d。观察组男26 例, 女16 例；年龄2～9 岁, 平均年龄(5.31±1.23)岁；前驱感染：肠炎8 例, 支气管炎17 例, 腮腺炎5 例, 气道感染11 例, 水痘1 例；病程2～11 d, 平均病程(6.47±1.51)d。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：20200121002)。

1. 2 纳入标准 符合ITP 的诊断标准［4］；均为首发病确诊；凝血功能正常；血小板减少；患儿家长签署知情同意书；所有患儿均未经任何免疫或激素治疗。

1. 3 排除标准 合并严重器质性疾病、内分泌疾病者；对本研究使用药物过敏者；合并严重出血者；严重免疫、血液系统疾病者。

1. 4 方法 两组均对症予以抗感染、维生素K1、安络血等常规治疗, 嘱卧床休息。对照组予以地塞米松+大剂量丙种球蛋白治疗, 1.5 mg/kg 地塞米松磷酸钠注射液(宜昌三峡制药有限公司, 国药准字H42022136)加入150 ml 的10%葡萄糖溶液中静脉滴注, 1 次/d,连续用5 d。同时按照400 mg/(kg·d)静脉滴注丙种球蛋白(四川远大蜀阳药业有限责任公司, 国药准字S20043005), 1 次/d, 连续用5 d。观察组予以地塞米松+小剂量丙种球蛋白治疗, 丙种球蛋白剂量为200 mg/(kg·d), 其余同对照组。

1. 5 观察指标及判定标准 ①临床疗效：按照PLT≥100×109/L 且3 个月内无出血情况发生、PLT 升高≥30×109/L 且2 个月内无出血情况发生、PLT 未升高且患儿出血无变化甚至升高分别计为显效、有效和无效。总有效率=显效率+有效率。②血小板参数：采集患儿治疗前、治疗5 d 后5 ml 空腹静脉血,采用ADVI A120 全自动五分类型血细胞检测分析仪检测PCT、PLT、PDW、MPV。③免疫功能：于治疗前、治疗5 d 后检测IgG、IgM、IgA 水平, 方法为免疫比浊法。④炎症因子水平：于治疗前、治疗5 d 后检测TNF-α、IL-4 及IL-6 水平, 方法为酶联免疫吸附法。⑤记录两组PLT 恢复正常时间和出血停止时间。⑥不良反应：包括恶心、头晕、发热等。

1. 6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.48%, 与对照组的95.24%比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2. 2 两组治疗前后的血小板参数比较 治疗前, 两组PCT、PLT、PDW、MPV 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后的PCT、PLT、PDW、MPV 组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的血小板参数比较( x-±s)

2. 3 两组治疗前后的免疫功能比较 治疗前, 两组IgG、IgM、IgA 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组IgG、IgM、IgA 均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后的IgG、IgM、IgA 组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的免疫功能比较( ±s, g/L)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05

组别 例数 IgG IgM IgA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 42 10.34±0.27 13.20±0.14a 1.05±0.14 1.54±0.20a 2.46±0.14 3.20±0.16a观察组 42 10.40±0.31 13.15±0.10a 1.08±0.17 1.52±0.24a 2.49±0.17 3.17±0.19a t 0.946 1.883 0.883 0.415 0.883 0.783 P 0.347 0.063 0.380 0.679 0.380 0.436

2. 4 两组治疗前后的炎症因子比较 治疗前, 两组TNF-α、IL-4、IL-6 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后TNF-α、IL-4、IL-6 组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后的炎症因子比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05

组别 例数 TNF-α(μg/L) IL-4(pg/ml) IL-6(pg/ml)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 42 92.48±6.54 78.94±4.52a 26.32±3.54 14.75±1.62a 91.39±12.50 45.64±9.87a观察组 42 92.69±6.42 80.84±4.63a 26.27±3.49 15.41±1.75a 91.43±12.43 47.13±10.24a t 0.149 1.903 0.065 1.794 0.015 0.679 P 0.882 0.061 0.948 0.077 0.988 0.499

2. 5 两组恢复情况比较 两组PLT 恢复正常时间、出血停止时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组恢复情况比较( x-±s, d)

2. 6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为4.76%, 与对照组的9.52%比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

ITP 是儿童常见的血液系统疾病, 好发于2～8 岁儿童中, 多发生于呼吸道感染或病毒感染的恢复期, 是由于病毒感染后机体免疫功能异常导致自身血小板抗体增加, 进而降低体内血小板水平, 影响患儿正常凝血功能表达, 最终导致出现不同程度出血［5,6］。PCT、PLT、PDW、MPV 是衡量血小板生成的重要参数, 其中PLT可直接反映体内血小板生成及衰老, 其水平下降是导致临床发生出血的重要因素, 且随着PLT 下降, PCT亦随之下降；PDW 是反映患儿PLT 体积异质性的具体参数, 其参数上升说明血小板的大小存在均一性下降；MPV 可用于鉴别患儿血小板降低的病因和评估血小板功能［7,8］。ITP 的发病机制既存在体液免疫、又存在细胞免疫。IL-4、IL-6 为Th2 分泌的促抗体因子, 参与体液免疫应答, 而TNF-α 直接影IL-4、IL-6 的分化,增加PLT 抗体, 进而进一步破坏PLT［9,10］。

目前临床主要采用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗ITP, 但丙种球蛋白价格昂贵, 给患儿家庭造成沉重的负担。本研究中, 观察组治疗总有效率为90.48%, 与对照组的95.24%比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 两组PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后的PCT、PLT、PDW、MPV 组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 两组IgG、IgM、IgA 均高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后的IgG、IgM、IgA 组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后TNF-α、IL-4、IL-6 组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组PLT 恢复正常时间(5.91±1.20)d、出血停止时间(3.90±0.84)d,对照组PLT 恢复正常时间(5.73±1.10)d、出血停止时间(3.81±0.76)d。两组PLT 恢复正常时间、出血停止时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。说明儿童ITP应用不同剂量丙种球蛋白治疗效果相当, 均可改善血小板参数及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平,促进疾病恢复。本研究所使用的地塞米松为肾上腺皮质激素, 能够对T、B 淋巴细胞因子进行抑制, 改善患儿免疫功能, 并刺激血小板快速成熟, 使血管通透性降低, 进而起到减少出血的作用。丙种球蛋白是从供体混合血浆中分离出的免疫抑制剂, 静脉输注后可使体内免疫球蛋白增强, 发挥抗细菌感染、抗病毒的作用, 能够将ITP 感染源消除［11］。同时其通过封闭网状内皮系统上的巨噬细胞受体可形成血小板保护膜, 使巨噬细胞及血浆中免疫复合物与血小板的结合受到抑制, 进而避免血小板被破坏, 并可通过抑制自身抗体产生, 使抗血小板抗体减少［12］。此外, 其还能使巨核细胞Fc 受体与IgG 结合受到抑制, 避免血小板被巨噬细胞吞噬, 进而增强机体免疫力。糖皮质激素与丙种球蛋白具有较好的协同作用, 可降低患儿免疫系统反应性, 迅速提高血小板水平, 有效改善患儿病情。从安全性角度分析, 观察组不良反应发生率为4.76%, 与对照组的9.52%比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种治疗方案均具有一定的安全性, 而从费用方面考虑,小剂量应用丙种球蛋白更有利于减少患儿家庭的经济负担。

综上所述, 儿童ITP 应用不同剂量丙种球蛋白治疗均具有良好的疗效和安全性, 均可有效改善血小板参数及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平, 加速患儿康复, 而小剂量可减少治疗费用, 更能减轻患儿家庭经济负担。