低龄唇腭裂患儿术后疼痛评估及护理侧重点分析

权会利 刘富伟 吕敏 沈甜 史茜雯 朱思敏 马天源 张浚睿

[摘要]目的：探討如何便捷识别3岁以下低龄唇腭裂患儿术后疼痛情况并进行针对性护理。方法：选取2020年5月-2022年5月笔者医院收治的2.5个月～3岁低龄唇腭裂患儿134例，结合FLACC疼痛评估量表与家长主观问卷评分，对低龄患儿术后疼痛情况进行研究。结果：依据术后6 h内哭闹次数将患儿归为四组：第1组（0～3次），第2组（4～6次），第3组（7～10次），第4组（10次以上）。依据FLACC疼痛评估量表评分，第1～3组疼痛程度递增，但第4组与第1组疼痛程度接近，均较低，认为第4组患儿具有不安恐惧等不良情绪。术后24 h睡眠时间，第1组（8.43±2.88）h、第2组（10.15±3.41）h、第3组（10.42±2.97）h均相近，并显著高于第4组（6.67±1.67），与第4组患儿存在不良情绪相一致；在睡眠质量评分上，除第4组（2.17±0.83）分外，第1组（1.71±0.95）分也处于较低水平，体现出第1组虽然疼痛程度较轻哭闹次数少，但也可能存在心理情绪问题，需要关注。结论：本研究提出针对0～3岁低龄唇腭裂患儿术后依据哭闹次数来辨别疼痛及护理问题的便捷归类方法，归纳了不同分组患儿护理侧重点，针对第1、4组患儿，术后护理中的情绪安抚与疏导尤为关键，针对第2、3组患儿术后疼痛显著，应加强术后镇痛，为制定针对性围手术期镇痛护理方案提供了新思路。

[关键词]唇腭裂；修复；低龄患儿；镇痛；术后护理；哭闹

[中图分类号]R473.78    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0161-04

Evaluation of Postoperative Pain and Nursing Emphasis in Young Children with Cleft Lip and Palate

QUAN Huili，LIU Fuwei，LYU Min，SHEN Tian，SHI Qianwen，ZHU Simin，MA Tianyuan，ZHANG Junrui

（State Key Laboratory of Oral & Maxillofacial Reconstruction and Regeneration，National Clinical Research Center for Oral Diseases，Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases，Department of Oral and Maxillofacial Surgery，the Third Hospital Affiliated of Air Force Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  This paper aims to explore how to easily identify postoperative pain in children with cleft lip and palate under 3 years old and conduct targeted nursing. Methods  A total of 134 children with cleft lip and palate aged 2.5 months to 3 years in the author's hospital from May 2020 to May 2022 were selected to study the postoperative pain of the children combined with FLACC pain assessment scale and subjective questionnaire scores of parents. Results  According to the number of cries within 6 hours after surgery，the children were conveniently divided into 4 groups： Group 1 （0-3 times），Group 2 （4-6 times），Group 3  （7-10 times），and Group 4 （more than 10 times）.According to the FLACC pain assessment scale，the pain degree of the first to third group increased，but the pain degree of the fourth group and the first group was close to low. It was considered that the fourth group of children had anxiety，fear，and other adverse emotions. The sleep time 24 hours after surgery was similar in Group 1 （8.43±2.88）h，Group 2 （10.15±3.41）h，and Group 3 （10.42±2.97）h，and was significantly higher than that in Group 4 （6.67±1.67）h，which was consistent with the adverse mood in Group 4. In terms of sleep quality，except for Group 4 （2.17±0.83），Group 1 （1.71±0.95） was also at a low level，indicating that although Group 1 had less pain and cried less，it might also have psychological and emotional problems that needed attention. Conclusion  This study proposes a convenient classification method for identifying postoperative pain and nursing problems according to the number of crying in children with cleft lip and palate aged 0 to 3 years. It summarizes the key points of nursing for children in different groups. For children in groups 1 and 4， emotional comfort and guidance in postoperative nursing are particularly key. It provides a new idea for the development of targeted perioperative analgesic nursing programs.

Key words： cleft lip and palate; repair; young children; analgesia; postoperative care; crying

对儿童疼痛评估方法的研究是目前儿科围手术期疼痛管理的难题之一[1]。随着麻醉技术及治疗理念的发展，唇腭裂的最佳手术年龄趋于低龄化，唇裂3～6月龄，腭裂9～12月龄即可进行修复手术[2]。由于唇腭裂部位特殊，发音、吞咽等生理性口腔运动会牵扯伤口加剧术后疼痛，但患儿对疼痛与情绪的表达能力不足，導致患儿术后易激惹哭闹，家长普遍认为哭闹越厉害，患儿疼痛感越明显。临床常用的各种儿童疼痛评估量表虽然客观准确，但过程繁琐，实用性不强。如何便捷识别低龄唇腭裂患儿术后疼痛情况并进行针对性护理对术后康复具有重要意义[3]。本研究结合经典的FLACC疼痛评估量表[4]与家长主观问卷评分，依据患儿术后哭闹次数来便捷识别低龄唇腭裂患儿疼痛情况，并对不同分组患儿护理侧重点进行分析，为减轻患儿术后痛苦、提高患儿舒适度、减轻家属焦虑提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2020年5月-2022年5月于笔者医院颌面外科住院治疗的134例低龄唇腭裂患儿作为研究对象，其中男57例，女77例，唇裂类44例，腭裂类90例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①患儿年龄2.5个月～3岁；②主刀医师资质符合相关规定；③监护人均知情同意；④通过医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准：①睡眠困难患儿；②气道异常患儿；③发育迟缓患儿；④合并精神心理疾病；⑤合并各类综合征；⑥腭裂采用碘仿纱包填塞伤口[5]。

1.3 方法

1.3.1 术后镇痛：患儿术中在麻醉诱导后立即使用对乙酰氨基酚栓剂0.15 g纳肛[6]。其中对乙酰氨基酚作为非甾体类抗炎药，安全剂量范围大，新生儿也可安全使用。同时，其直肠给药后需经过1.0～2.5 h才能达到最大血药浓度，诱导后即可给药，与手术时间相接近，确保患儿苏醒后药物即已发挥镇痛效果。

1.3.2 分组及评估：依据术后6 h内哭闹次数将患儿归为四组，第1组为哭闹（0～3次），第2组为哭闹（4～6次），第3组为哭闹（7～10次），第4组为哭闹（10次以上）；依据FLACC疼痛评估量表对四组患儿进行评估，该量表适合于0～3岁低龄患儿；对四组患儿实际看护人进行主观问卷评分，包括患儿术后24 h睡眠时间、睡眠质量、舒适度、护理满意度；并记录术后伤口愈合及并发症发生情况。围手术期在常规护理的基础上，对各组患儿术后护理侧重点进行研究，规范低龄唇腭裂患儿术后特色护理镇痛方案。

1.4 观察指标

1.4.1 哭闹次数与疼痛评分指标：哭闹次数指标由护理人员评估记录术后6 h内患儿哭闹总次数，哭闹经看护家长安抚无效，且持续1 min以上，记录为1次。疼痛评分由护理人员应用FLACC疼痛评估量表在患儿麻醉完全清醒后，排除激惹等外界刺激情况下在术后6 h内进行评估打分，该量表包括面部表情、腿的运动、活动、哭闹、可抚慰性五项内容，每项按0～2分评分，相加得出患儿疼痛分值，最低分值为0分，最高分值为10分，分值越高表示疼痛越严重。

1.4.2 伤口愈合及相关并发症发生情况：伤口愈合情况由主治医生进行评估，分为甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合。相关并发症情况包含咳嗽、发热等上呼吸道感染症状、口角溃疡、创面感染、出血等，由护理人员进行不定期检查登记，出现问题及时反馈处理。

1.4.3 睡眠时间与睡眠质量指标：睡眠时间指标由护理人员记录患儿术后24 h内的总睡眠时间；睡眠质量指标采用自制的1～5分的数字评分法，由患儿看护家长对术后24 h的整体睡眠质量进行定量评估，其中1分为差，2分为较差，3分为一般，4分为较好，5分为正常，分值越高表示睡眠质量越好。

1.4.4 舒适度与护理满意度指标：舒适度与护理满意度指标采用自制的1～5分的数字评分法，由患儿看护家长进行定量评估，其中1分为差，2分为较差，3分为一般，4分为较好，5分为正常，分值越高表示舒适度越好；护理满意度指标中1分为不满意，2分为较不满意，3分为一般，4分为比较满意，5分为非常满意，分值越高表示护理满意度越高。

1.5 统计学分析：应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，采用独立样本t检验或非参数检验进行组间数据比较，采用Graphpad Prism 8软件进行统计图绘制，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 患儿术后6 h内哭闹次数及FLACC疼痛评分：患儿术后6 h内哭闹次数第1组22例，哭闹（0～3次）；第2组40例，哭闹（4～6次）；第3组36例，哭闹（7～10次）；第4组36例，哭闹（10次以上），第1～4组患儿哭闹人数占比为15.91%、29.55%、27.27%、27.27%，见图1A；FLACC疼痛评分第1组（2.71±1.70）分，第2组（6.08±2.25）分，第3组（6.67±1.56）分，第4组（2.33±0.78）分，第1～3组FLACC疼痛评分递增，但第4组FLACC疼痛评分较低，与第1组疼痛评分相近，图1B。

2.2 患儿伤口愈合及并发症发生情况：四组患儿伤口均为甲级愈合；四组患儿均无明显出血、创面感染等；第3组、第4组各有1例患儿出现咳嗽、低热等上呼吸道感染；四组患儿均有口角溃疡发生（第1组1例、第2组3例、第3组5例、第4组1例）。

2.3 患儿睡眠时间及睡眠质量评分：术后24 h总睡眠时间第1组（8.43±2.88）h、第2组（10.15±3.41）h、第3组（10.42±2.97）h，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），第4组睡眠时间（6.67±1.67）h低于其他三组，见图2A。在睡眠质量评分上，第1组（1.71±0.95）分，第2组（2.62±0.51）分，第3组（2.83±0.72）分，第4组（2.17±0.83）分，第1组和第4组睡眠质量评分明显低于第2组和第3组（P＜0.05），见图2B。

2.4 患儿术后舒适度及家长护理满意度评分：患儿术后舒适度评分第1组（4.14±0.90）分，第2组（3.92±0.67）分，第3组（3.38±0.51）分，第4组（3.17±0.72）分，第1组患儿舒适度评分高于其他各组，见图3A。家长护理满意度评分第1组（4.43±0.79）分，第2组（3.92±0.67）分，第3组（3.85±0.69）分，第4组（3.50±0.80）分，四组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图3B。

3  討论

疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知等层面的痛苦体验，也是手术后最常见的不适之一[7]。长久以来，由于0～3岁低龄患儿难以正确表达疼痛，且现有量化评价方法繁琐，导致低龄唇腭裂患儿术后疼痛一直容易被忽视，术后镇痛护理方案也缺乏针对性[8]，严重影响患儿的治疗效果及感受。

在本研究中，笔者结合经典的FLACC疼痛评估量表与家长主观问卷评分，发现低龄患儿术后6 h内的哭闹次数与其疼痛程度间具有可循规律，并率先根据术后6 h内的哭闹次数将患儿便捷的区分为四组，这大大减轻了临床护理中患儿疼痛评估工作，无需详细鉴别患儿正常生理活动、反射与异常行为，并为给予针对性护理措施提供了依据。由此，笔者认为低龄唇腭裂患儿术后护理的侧重点及理由有以下几个方面。

第一，低龄唇腭裂患儿术后情绪安抚与疏导方法：近年来，在儿科学、麻醉学等相关领域，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法在儿童镇痛方面越来越受到关注[1]。依据FLACC疼痛评估量表评估结果发现，第1～3组疼痛程度递增，但第4组疼痛程度与第1组接近，均较低，因此得出第4组患儿此时可能因不良情绪问题导致哭闹，有接近半数的低龄唇腭裂患儿（第1组与第4组）存在睡眠时间及睡眠质量下降、恐惧等不良情绪问题，这也从数据层面明确了唇腭裂患儿心理安抚的需求。建议由患儿亲近的家长进行陪护，指导家长对患儿多进行怀抱、抚触等交流方式，满足患儿的生理和安全需求，缓解疼痛感觉，提高应对疼痛的能力。同时可以通过床头广播播放轻柔音乐[9]，刺激脑垂体释放内啡肽、儿茶酚胺等物质缓解疼痛。

第二，低龄唇腭裂患儿术后护理镇痛方案：低龄唇腭裂患儿不同于大龄患儿，术后护理镇痛方式有其特殊性，术后大龄儿童一般可采用进食冰激凌、喝冰镇饮品等方法镇痛[10]，但是由于三岁以下低龄儿童，胃肠道消化系统尚未发育成熟，所以不建议患儿进食冷饮，可以选择进食温凉的甜味食品，甜味主要是通过引发内源性阿片类物质释放、激活受体在舌尖的味觉来缓解疼痛[11]。术后清醒时指导家长多和患儿互动，通过做游戏、玩铃铛玩具、捂眼睛躲猫猫等方式转移注意力，以分散患儿对于伤口疼痛的注意力[12]。催眠也是非常有效的镇痛方法，指导家长创造安静的睡眠环境，促进患儿入睡，并尽量保证睡眠的连续性，以使患儿身心愉悦，减少激惹哭闹。

第三，低龄唇腭裂患儿喂养锻炼及口腔局部溃疡护理改进：入院后指导家长即开始使用唇腭裂专用奶瓶、汤勺、滴管等喂养用具对患儿进行喂养锻炼，以减轻术后因喂养方式改变而引起的患儿哭闹，伤口张力性疼痛。唇腭裂患儿由于手术部位特殊，进食中存在大量吸吮动作，对伤口的牵扯力会较大[13]。笔者应该教会家长喂养用具正确的使用方法，使食物通过喂养用具以流入或灌入的方式进入患儿口内，应指导家长反复练习，以减少患儿术后进食吸吮记忆性动作。本研究显示，第2、3组患儿口角发生溃疡的情况显著增高，此类患儿术后应避免哭闹撕扯口角溃疡，可进行口腔局部护理，使用0.9%生理盐水清洁口角溃疡处后，使用重组牛碱性纤维细胞生长因子凝胶涂抹，具有促进溃疡创面修复再生，加速愈合的作用。

第四，提高家长对低龄唇腭裂患儿疼痛的认知：目前，家长对于低龄唇腭裂患儿术后疼痛问题的认识严重不足，迫切需要改变。低龄患儿没有正确表述疼痛的能力，因为术后哭闹、易激惹等问题，家长非常担心疼痛及伤口，但因缺乏疼痛认知能力，容易产生应对疲惫和无力感，应加强相关疼痛知识教育，教会家长用患儿哭闹次数简便地识别疼痛，并采取相应的应对方式。家长是唇腭裂患儿术后最直接的照护者，家长对于疼痛不同的认知态度会直接影响患儿的疼痛感受，指导家长认识到自身参与镇痛的重要性，掌握术后情绪安抚与疏导方法[14]。家长紧张、焦虑、不安等消极情绪也会对患儿造成情绪传染，所以围手术期家长心理情绪引导也非常重要，应帮助家长树立积极应对唇腭裂术后疼痛哭闹的信心，指导家长减少心理压力，保持自身身心愉悦，以积极乐观的状态感染患儿，以达到镇痛目标[15]。

综上，本研究提出的针对0～3岁低龄唇腭裂患儿术后依据哭闹次数来辨别疼痛及护理问题的便捷归类方法，相较FLACC疼痛评估量表，更利于临床护理实践。同时，本研究归纳了不同分组患儿护理侧重点，为制定针对性围手术期镇痛护理方案提供了新思路。在后续工作中，笔者也将联合其他相关科室进一步探讨多模式镇痛在唇腭裂患儿护理中的应用。

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[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：权会利，刘富伟，吕敏，等.低龄唇腭裂患儿术后疼痛评估及护理侧重点分析[J].中国美容医学，2024，33（1）：161-164.