光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮的临床疗效及安全性分析

袁黎黎 郑小勇

[摘要]目的：探讨光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮的临床疗效及安全性。方法：纳入2020年6月-2022年6月笔者医院收治的中重度痤疮患者84例，随机分为异维A酸组、光疗组和联合治疗组，各28例。异维A酸组予以口服异维A酸治疗，光疗组予以光动力疗法，联合治疗组予以光动力疗法联合口服异维A酸治疗，评估三组治疗效果，观察治疗前及治疗8周后患者皮损数量及生活质量，记录治疗期间不良反应。结果：联合治疗组总有效率（82.14%）显著高于异维A酸组（46.43%）和光疗组（57.14%）（均P＜0.05）。治疗后，联合治疗组非炎性皮损数量显著低于异维A酸组和光疗组（P＜0.05），联合治疗组和光疗组治疗后炎性皮损数量显著低于异维A酸组（P＜0.05）。治疗后，三组患者Acne-Qol各维度评分较治疗前均有明显上升（P＜0.05），且联合治疗组明显高于异维A酸组和光疗组（P＜0.05）。联合治疗组和光疗组患者的红斑水肿、反应性痤疮、色素沉着发生率均高于异维A酸组（P＜0.05），三组间干燥脱屑比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮可有效提高临床疗效，明显改善皮损情况及患者生活质量。

[关键词]异维A酸；光动力疗法；中重度痤疮；临床疗效；安全性；生活质量

[中图分类号]R758.73+3    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0082-04

Clinical Efficacy and Safety Analysis of Photodynamic Therapy Combined with Oral Isotretinoin in the Treatment of Moderate to Severe Acne

YUAN Lili，ZHENG Xiaoyong

（Department of Dermatology，Taizhou People's Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy and safety of photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne. Methods  From June 2020 to June 2022， 84 patients with moderate to severe acne admitted to the author's hospital were randomly divided into isotretinoin group， phototherapy group， and combined treatment group， with 28 patients in each group. The isotretinoin group was treated with oral isotretinoic， the phototherapy group was treated with photodynamic therapy， and the combined treatment group was treated with photodynamic therapy combined with oral isotretinoic. The treatment effect was evaluated， and the number of skin lesions and quality of life of patients before and after 8 weeks of treatment were observed.The adverse reactions during treatment were recorded. Results  The total effective rate of 82.14% in the combined treatment group was significantly higher than 46.43% in the isotretinoin group and 57.14% in the phototherapy group （all P＜0.05）. After treatment， the non inflammatory skin lesions in the combined treatment group were significantly lower than those in the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）， while the inflammatory skin lesions in the combined treatment group and the phototherapy group were significantly lower than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. After treatment， the Acne-Qol scores in all dimensions of patients in the three groups were significantly higher than before treatment （P＜0.05）， and the combined treatment group was significantly higher than the isotretinoin group and the phototherapy group （P＜0.05）. The incidence of erythema edema， reactive acne， and pigmentation in the combined treatment group and the phototherapy group were higher than those in the isotretinoin group （P＜0.05）. There was no statistically significant difference in dry desquamation among the three groups （P＞0.05）. Conclusion  Photodynamic therapy combined with oral isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne can effectively improve the clinical efficacy， significantly improve the condition of skin lesions and quality of life of patients.

Key words： isotretinoic; photodynamic therapy; moderate to severe acne; clinical efficacy; safety; quality of life

寻常痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，多发于面部，病因包括内分泌功能失调、毛囊管角化过度、皮脂分泌过多、痤疮丙酸杆菌感染等[1]。中重度痤疮皮损数量多、皮损面积大，可严重破坏面部外观，会给患者造成严重的心理负担[2]。痤疮的治疗方案包括局部外用药、系统口服药、物理治疗等。口服维A酸类药物是中重度痤疮的一线治疗药物，但单一给药仍有疗效局限，光动力疗法可诱导抗菌和抗炎作用，抑制皮脂腺的分泌并破坏其结构，可作为痤疮治疗辅助或替代选择[3]。本研究对中重度痤疮患者给予光动力疗法联合口服异维A酸治疗，观察评估其对临床疗效及患者生活质量等方面的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年6月-2022年6月笔者医院门诊皮肤科治疗的中重度寻常性痤疮患者84例。采用隨机数字表法将84例患者分为异维A酸组、光疗组与联合治疗组，每组各28例。异维A酸组中男女比例为11∶17；年龄18～39岁，平均（25.97±4.48）岁；病程3～26个月，平均（16.81±4.12）个月；Fitzpatrick皮肤分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。光疗组中男女比例为12∶16；年龄18～36岁，平均（24.78±4.12）岁；病程2～32个月，平均（18.27±5.08）个月；Fitzpatrick皮肤分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。联合治疗组中男女比例为10∶18；年龄18～35岁，平均（26.12±4.39）岁；病程3～27个月，平均（16.91±4.17）个月；Fitzpatrick皮肤分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型14例。三组患者Fitzpatrick皮肤分型、病程、性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在笔者医院伦理委员会批准同意下进行。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①满足《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》[4]诊断标准，中度皮损患者以脓疱、炎性丘疹为主，重度皮损患者以囊肿、结节为主；②年龄＞18岁；③Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ、Ⅳ型；④近期未接受任何痤疮治疗；⑤知情研究，已签署入组同意书。

1.2.2 排除标准：①合并肝、肾等器质性病变；②面部伴有皮炎、湿疹等影响疗效观察的患者；③有光敏性疾病、卟啉症或近期服用光敏性药物的患者；④对此次研究所用药物过敏；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 异维A酸组：给予口服异维A酸软胶囊（上海东海制药股份有限公司，国药准字H20055201；10 mg），每次10 mg，每日2次，疗程8周。

1.3.2 光疗组：予以光动力治疗。生理盐水清洁面部，有脓疱者予以清理，配置浓度为5%的盐酸氨酮戊酸（上海复旦张江生物医药股份有限公司，国药准字H20070027；118 mg）溶液，均匀涂抹于皮损处，给予保鲜膜及遮光性黑布封包，持续1.5 h后用生理盐水清洁面部，利用LED光动力治疗仪（武汉亚格光电）进行皮损处红光照射，光源距面部15 cm，红光波长633 nm，功率60～70 mW/cm2，照射5 min后观察皮肤情况，调整参数，共持续治疗20 min，每周1次，持续3周。嘱患者治疗期间注意防晒避光。

1.3.3 联合治疗组：在给予口服异维A酸同时给予患者光动力治疗。口服异维A酸和光动力治疗方法同对照组和光疗组。

三组均嘱患者在治疗以及随访期间用清水清洁面部，避免使用护肤品、化妆品以及其他药物，清淡饮食，避免进食光敏食物，减少日晒时间，以免对治疗结果造成影响。

1.4 观察指标

1.4.1 皮损情况：记录三组患者治疗前及治疗8周后非炎性（粉刺）及炎性（丘疹、脓疱、囊肿、结节）皮损总数，并于治疗后1年随访拍照对比。

1.4.2 疗效评估：治愈为治疗后皮损总数减少≥90%；显效为治疗后皮损总数减少60%～89%；好转：治疗后皮损总数减少30%～59%；无效为治疗后皮损总数减少＜30%。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%[5]。

1.4.3 生活质量评估：利用面部痤疮特异性生活质量问卷[6]（Acne-Qol）量化评估患者治疗前及治疗8周后生活质量，该问卷涉及情感功能（30分）、社会功能（24分）、自我感知（30分）、病情自我评估（30分）4个维度，每个维度评分越低说明对生活质量影响越大。

1.4.4 不良反应：记录治疗期间患者红斑水肿、反应性痤疮、干燥脱屑、色素沉着等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析：利用SPSS 25.0软件处理数据，计量资料满足正态分布且方差齐，以标准差（x¯±s）表示，行t检验或单因素方差分析；计数资料，以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2  结果

2.1 临床疗效：治疗后，三组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组总有效率显著高于异维A酸组和光疗组（P＜0.05），异维A酸组与光疗组比较，差异无统计学意义（χ2=0.644，P=0.422）。见表1。

2.2 皮损情况对比：治疗前，三组皮损总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组皮损总数较治疗前均明显下降，且治疗后组间比较差异存在统计学意义（P＜0.01）。联合治疗组治疗后非炎性皮损数量显著低于异维A酸组和光疗组（P＜0.01），异维A酸组和光疗组比较，差异无统计学意义（t=1.941，P=0.058）；联合治疗组和光疗组治疗后炎性皮损数量均显著低于异维A酸组（P＜0.01）。见表2。

2.3 生活质量评分对比：治疗前，三组Acne-Qol各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，三组患者Acne-Qol各维度评分均较治疗前明显上升（P＜0.05），且联合治疗组明显高于异维A酸组和光疗组（P＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应对比：治疗期间，三组均出现不同临床表现的不良反应。联合治疗组和光疗组患者的红斑水肿、反应性痤疮、色素沉着发生率均高于异维A酸组（均P＜0.05），但给予对症处理后均自行恢复，无严重影响治疗的不良反应。联合治疗组和光疗组比较差异无统计学意义（P＞0.05），干燥脱屑三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 典型病例

2.5.1 异维A酸组病例：某男，19岁，口服异维A酸治疗8周。治疗8周后，丘疹、脓疱、囊肿、结节有所减少；治疗1年后，面颊凹坑明显，面颊、下颌、颞部仍有较多炎性丘疹、脓疱。见图1。

2.5.2 光疗组病例：某男，22岁，光动力治疗3次，每次治疗间隔1周。治疗8周后，丘疹、脓疱、囊肿、结节明显减少，但额部见数枚新出炎性丘疹、脓疱；治疗1年后，面颊凹坑明显，鼻部、下颌仍有较多炎性丘疹、脓疱。见图2。

2.5.3 联合治疗组病例：某男，21岁，光动力治疗3次，每次治疗间隔1周；同时口服异维A酸8周。治疗8周后，脓疱、囊肿、结节明显减少，局部散在炎性丘疹；治疗1年后，颞部、面颊见浅表凹坑，下颌处见少许炎性丘疹。见图3。

3  讨论

目前，寻常痤疮被广泛认可的病理生理学因素为毛囊口角化过度、痤疮丙酸杆菌定植、皮脂分泌增加和激素水平异常[7-8]。Toll样受体（To11-like receptors，TLRs）在先天免疫应答中发挥的作用，尤其是TLR-2和TLR-4，已被证明与痤疮炎症反应相关[9]。因其发病机制较为复杂，治疗存在一定难度，故探寻积极有效的治疗方案对临床具有重要意义。

口服异维A酸目前被认为是治疗中重度痤疮的安全和最有效的选择，具有多种药理作用，其发挥作用的机制是抗毛囊口角化、抑制皮脂腺分化和皮脂的生成、抑制中性粒细胞的趋化及溶酶体释放，以及对免疫系统的双向调节等多重作用。此外，有研究表明，异维A酸能够直接抑制和破坏痤疮丙酸杆菌，与药物浓度和作用时间呈正相关，且很少诱导产生耐药性[10]。但由于其致畸性以及抑郁症、炎症性肠病等潜在关联的报告，其临床使用亦存在一定的局限性[11]。光动力疗法近年在各类皮肤疾病治疗中广泛应用，是治疗痤疮的常用物理疗法，可通过光敏剂的光激活，导致活性氧的形成，发挥细胞毒作用，针对痤疮的多种病理生理因素，包括抑制皮脂腺功能、破坏皮脂腺小叶及诱导皮脂细胞死亡，增加角质形成细胞脱落以减少毛囊堵塞，下调Toll样受体（TLR2、TLR4）以减少炎症反应[12-13]，最终达到治疗的目的。其次光动力疗法可在短时间内控制炎症性和非炎症性痤疮病灶，对控制痤疮炎症、降低瘢痕形成风险非常重要。

本研究结果显示，联合治疗组总有效率显著高于异维A酸组和光疗组，说明联合治疗方案可改善患者皮损症状，临床疗效明显，这亦同王薇等[14]研究结果相似。治疗后，聯合治疗组非炎性皮损显著低于异维A酸组和光疗组，联合治疗组和光疗组治疗后炎性皮损显著低于异维A酸组，提示相对于口服异维A酸，光动力治疗对炎症性皮损的反应性更好。痤疮发生后皮损形成、瘢痕残留，患者皮肤美观度随之下降，严重影响其个人形象及社会功能，生活质量改善情况可综合反映治疗方案对患者主观感受和自身评价方面的影响[15]。经治疗，本研究结果显示，联合治疗组治疗后Acne-Qol问卷各维度评分明显高于异维A酸组和光疗组，表明光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮可恢复患者社会功能及情感功能，提高生活质量。进一步分析原因为，异维A酸可以减轻毛囊上皮细胞过度角化，促进角质层松解，光动力疗法可以抑制治疗部位皮脂腺活性，进而起到抑制痤疮生长、发展的作用，两者联合治疗可以提高临床治疗效果，减少油脂分泌，从而进一步改善患者面部红斑、丘疹、皮损、脓疱及结节等病变情况。而患者皮损情况恢复，可间接提高自信心，促进患者社会功能和情感功能的恢复，从而有利于提高生活质量。

研究表明[16]，光动力疗法最常见的不良反应是照射以及照射后短期内的红斑、肿胀、皮肤刺痛感等症状，考虑可能与组织损伤、神经刺激和个体疼痛阈值的差异有关，一般可自行恢复，红肿、疼痛明显者采用生理盐水湿敷后可逐渐缓解、消失。本研究组治疗方案均易出现干燥脱屑，故笔者建议治疗中应可给予患者外用保湿剂或口服维生素B2以补水保湿。不良反应结果显示，联合治疗组和光疗组患者的红斑水肿、反应性痤疮、色素沉着发生率均高于异维A酸组，提示光动力治疗更易出现红斑水肿、反应性痤疮、色素沉着。但研究表明[17]，光动力治疗的不良反应通常为可逆性，主要为光敏剂局部使用以及光照深度决定了光动力疗法可能会对皮肤浅层潜在的损伤。结合临床经验及文献，笔者建议对部分出现反应性痤疮的患者，即痤疮一过性加重的现象，可局部外用克林霉素磷酸酯凝胶；部分患者可能在照射部位出现色素沉着，一般在治疗后3～4 d内出现，1个月内消失，可能与ALA光敏剂浓度或光剂量有关，光敏剂在表皮积聚，导致皮肤脱落，应注意治疗后24 h内需严格避光。

综上，光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮可显著改善皮损症状并提高患者生活质量。但纳入样本有限，同时尚未统计复发等远期的治疗效果，故需在后续研究中扩充样本进一步观察。

[参考文献]

[1]吴炜，李燕，曾招林.痤疮的治疗研究进展[J].赣南医学院学报，2022，42（12）：1323-1329.

[2]韦克基，陆银玲，韦雪莲.医用促愈功能性敷料联合点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的疗效及对患者生活质量的影响[J].中国美容医学，2023，32（1）：95-98.

[3]敖春萍，徐良恒，王晓川.日光光动力疗法在皮肤科的应用研究进展[J].皮肤病与性病，2022，44（5）：376-380.

[4]鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志，2019，

48（9）：583-588.

[5]石钰，章伟.双波长强脉冲光联合30%超分子水杨酸治疗痤疮和痤疮红斑的疗效观察[J].中华医学美学美容杂志，2020，26（3）：224-227.

[6]范斌，刘荣奇，曹洋.痤疮清热合剂加减联合超脉冲点阵CO2激光治疗寻常痤疮疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（2）：112-116.

[7]杨乐妍，张翰林，唐珂韵等.玫瑰痤疮的发病机制、合并症及相关研究进展[J].中国美容医学，2022，31（10）：187-190.

[8]王宇欣，吴景东.不同时期痤疮患者中西医研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2022，24（12）：209-213.

[9]樊莎莎，丁杨，方慧倩等.痤疮患者血清中多态上皮黏液素和Toll样受体信号表达活化与患者病情的关系[J].中国卫生检验杂志，2020，30（12）：1476-1478.

[10]张大维，路永红，陈涛，等.异维A酸对痤疮丙酸杆菌体外抗菌活性及机制探讨[J].中国皮肤性病学杂志，2021，35（6）：612-618.

[11]Landis M N.Optimizing isotretinoin treatment of acne： Update on current recommendations for monitoring， dosing， safety， adverse effects， compliance， and outcomes[J].Am J Clin Dermatol，2020，21（3）：411-419.

[12]Zeitouni N C，Bhatia N，Ceilley R I，et al.Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid 10% gel and red light for the treatment of actinic keratosis， nonmelanoma skin cancers， and acne： current evidence and best practices[J].J Clin Aesthet Dermatol，2021，14（10）：53-65.

[13]焦林君，張超，商进.光动力疗法对中重度痤疮患者Toll样受体及皮脂腺分泌的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2021，35（8）：8.

[14]王薇，范秀红.5-氨基酮戊酸光动力联合低剂量异维A酸治疗重度痤疮疗效及安全性分析[J].中国美容医学，2021，30（10）：97-100.

[15]陈琪，邓法明，王志强等.精神及神经因素在玫瑰痤疮发病中的作用及机制研究进展[J].临床皮肤科杂志，2022，51（8）：509-512.

[16]Kim T I，Ahn H J，Kang I H，et al.Nonablative fractional laser-assisted daylight photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for moderate to severe facial acne vulgaris： Results of a randomized and comparative study[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2017，33（5）：253-259.

[17]Zheng Z，Zhang L L，Shi L，et al.What is the most relevent factor causing pain during ALA-PDT？ A multi-center， open clinical pain score research trial of actinic keratosis， acne and condylomata acuminata[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2019，26：73-78.

[收稿日期]2023-02-15

本文引用格式：袁黎黎，郑小勇.光动力疗法联合口服异维A酸治疗中重度痤疮的临床疗效及安全性分析[J].中国美容医学，2024，33（1）：82-86.