拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣瓦合邻指皮瓣修复拇指末节脱套样软组织缺损

2024-02-21石定刘宗义苟军全宋永斌马芮魏向丽荣向科

中国美容医学 2024年1期

石定刘宗义苟军全宋永斌马芮魏向丽荣向科

[摘要]目的：探讨拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣与示指背邻指皮瓣瓦合修复拇指末节脱套样软组织缺损的临床治疗效果。方法：2017年10月-2021年2月，笔者医院对12例拇指末节脱套样软组织缺损患者采用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣与示指背邻指皮瓣瓦合修复，创面面积2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm，门诊随访皮瓣外观与感觉、手功能及术后并发症情况。结果：拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣切取范围为2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，示指近节背侧邻指皮瓣切取范围为1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。术后随访6～18个月，平均9.4个月，11例拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣及10例邻指皮瓣成活良好，傷口甲级愈合。远期随访，10例拇指指腹饱满，外观满意，2例拇指指尖皮瓣萎缩。12例皮瓣供区均愈合良好，无明显瘢痕增生，功能恢复良好。12例拇指恢复良好的对捏及对掌功能，拇指指腹两点感觉辨别试验为7～16 mm，指背两点感觉辨别试验为6～11 mm。评定手功能：优8例，良2例，中2例。结论：拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣与示指背邻指皮瓣瓦合修复拇指末节脱套样软组织缺损，手术操作简便、安全，临床效果好，值得在基层医院推广。

[关键词]拇指；脱套伤；软组织缺损；皮瓣；修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）01-0011-04

Repair of Degloving Defect of Distal Segment of Thumb with Dorsal Radius Neurocutaneous Vascular Flap of Thumb and Adjacent Finger Flap

SHI Ding，LIU Zongyi，GOU Junquan，SONG Yongbin，MA Rui，WEI Xiangli，RONG Xiangke

（Department of Burn Plastic Microsurgery，the No.987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Baoji 721004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of repairing degloving defect of distal segment of thumb with dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and adjacent finger flap. Methods From October 2017 to February 2021，the author's hospital used the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger to repair 12 patients with degloving soft tissue defects of the distal thumb，the wound area was 2.0 cm×5.5 cm-3.5 cm×7.5 cm.The appearance and sensation of the skin flap，hand function and postoperative complications were followed up. Results The cutting range of dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb was 2.0 cm×2.0 cm-3.5 cm×4.0 cm，and the adjacent finger flap of index finger was 1.5 cm×2.0 cm-3.0 cm×3.5 cm.The follow-up time was 6-18 months，with an average of 9.4 months.11 cases dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and 10 cases of adjacent finger flap survived well.In the long-term follow-up，10 cases had full thumb pulp and satisfactory appearance，and 2 cases had atrophy of thumb fingertip flap.The donor area of 12 flaps healed well，there was no obvious scar hyperplasia，and the function recovered well.The two-point sensory discrimination test of thumb abdomen was 7-16 mm and that of finger back was 6-11 mm.Hand function was evaluated：excellent in 8 cases，good in 2 cases and medium in 2 cases. Conclusion The repair of degloving soft tissue defects of the distal thumb with the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger is simple and safe，and the clinical effect is good.It is worthy to be popularized in grass-roots hospitals.

Key words： thumb; degloving injury; soft tissue defect; skin flap; repair

拇指皮肤套状撕脱伤简称拇指脱套伤，是一种常见且严重的手外伤，伤指的皮肤软组织连同血管、神经一起撕脱离断[1-2]。一些特殊的拇指末节的损伤，如严重的软组织损伤或者因挤压挫伤、再植失败等导致软组织坏死，清创或清除坏死组织后，只剩下末节指骨残留。虽然这类损伤的受伤机制与脱套伤不同，但是形成的创面与脱套伤类似，除脱套伤Ⅰ期回植[3]外，其他修复的方式也基本相同，故笔者将两者统称为“拇指末节脱套样软组织缺损”。拇指末节脱套样软组织缺损的治疗相对较困难，为了探寻一种简便、有效的修复方法，笔者医院自2017年10月-2021年2月对12例拇指末节脱套样软组织缺损的患者采用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣与邻指皮瓣瓦合修复，治疗效果较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组拇指末节脱套样软组织缺损患者共12例，其中男9例，女3例；年龄21～57岁，平均35.3岁；患指左侧2例，右侧10例；致伤原因：挤轧伤6例，缆绳绞伤3例，切割伤2例，旋转撕脱伤1例；创面面积2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm；合并甲床缺损12例，末节指骨骨折8例。12例均接受急诊手术治疗，其中8例急诊行拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣与邻指皮瓣瓦合修复；其余4例急诊手术后软组织坏死，择期清除坏死组织，行瓦合皮瓣修复。坏死原因：末节离断伤再植失败3例，严重软组织挤压挫伤导致软组织坏死1例。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，常规消毒铺巾，在气压止血带止血下手术。首先扩创，彻底清除坏死组织，寻找并剥离拇指双侧指固有神经残端，保留约0.3～0.6 cm，清理后备用。有骨折者对合复位末节指骨骨折，克氏针固定。然后按缺损创面的大小和形状分别留取掌侧和背侧两个“布样”备用，并在创面上模拟瓦合修复。

1.2.2 拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指背侧创面：首先按照拇指背侧创面的“布样”设计皮瓣。皮瓣的轴线为拇指指间关节桡侧缘与鼻烟窝中点的连线，旋转点位于指间关节以近0.8～1.2 cm处。皮瓣位于第1掌骨桡背侧，在轴线两侧1.5～2.0 cm，外缘一般比创面大0.2～0.4 cm。皮瓣最大切取范围：近侧可达腕背横纹，远侧可达掌指关节以近1.0～1.2 cm处。按照设计，首先切开蒂部皮肤，不需过多剥离筋膜组织，只在筋膜中看见拇指桡背侧皮神经走行即可。根据神经走行方向，确定神经及其伴行微血管束在皮瓣中后，切开皮瓣皮肤，在皮瓣远端保留皮神经断端长0.8～1.5 cm，锐性断开。然后在肌膜或腱膜浅层逆行切下皮瓣，游离蒂部，保留神经血管束周圍1.0～1.5 cm宽的筋膜，形成筋膜蒂，防止损伤蒂部微血管。最后通过“Z”字形开放隧道，将皮瓣旋转180°，覆盖拇指背侧创面。将皮瓣上皮神经断端与拇指尺侧固有神经残端行端-端吻合，间断缝合切口。本组拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣切取范围为2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，12例全部成功吻合神经。

1.2.3 示指背邻指皮瓣修复拇指掌侧创面：调整拇指和示指位置，在示指近节背侧按照拇指掌侧创面的“布样”设计皮瓣，近端不超过掌指关节，远端不超过近侧指间关节，两侧不超过手指侧中线，长宽之比不大于2∶1，蒂部位于示指桡侧。按照设计依次切开皮肤和皮下组织，在指伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，仔细寻找示指背侧皮神经，皮瓣上保留0.5～1.0 cm断开。将皮瓣翻转180°后覆盖拇指掌侧创面，端-端吻合示指背侧皮神经与拇指桡侧指固有神经，间断缝合皮瓣。本组示指近节背侧邻指皮瓣切取范围为1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm，5例成功找到并吻合神经。

1.2.4 皮瓣供区处理：隐蔽部位取全厚皮片。示指背侧创面移植全厚皮片，打包固定。拇指皮瓣供区较小者直接拉拢缝合，对于不能直接缝合者移植全厚皮片。术后石膏功能位外固定2周。

1.3 术后处理：术后全身应用抗生素、消肿药物7 d。术后密切观察皮瓣血供，若出现皮瓣肿胀、青紫，则立即拆除部分缝线减压；出现水疱，低位刺破引流。术后10 d拆除加压包，2周后行邻指皮瓣断蒂术，断蒂术后即开始行手功能康复锻炼，2周后拆线。通过电话、微信预约，门诊随访，观察皮瓣外观及感觉、手功能及术后并发症发生情况。

2 结果

术后随访时间为6～18个月，平均9.4个月，11例拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣及10例邻指皮瓣成活良好，伤口甲级愈合。3例拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣术后出现皮肤青紫、水疱等静脉危象表现，其中2例拆除蒂部部分缝线，引流疱液后皮肤表皮剥脱，皮瓣正常愈合，另外1例皮瓣经上述处理后，血运障碍不缓解，远端发黑、坏死，指骨末端外露，咬除外露骨质，清创缝合伤口，乙级愈合。2例邻指皮瓣术后蒂部见液性渗出，行断蒂术时予以彻底清创、缝合伤口后乙级愈合。远期随访，10例拇指指腹饱满，外观满意，2例拇指指尖皮瓣萎缩，外观欠佳。12例皮瓣供区均愈合良好，无明显瘢痕增生，功能恢复良好。12例拇指均恢复良好的对捏及对掌功能，拇指指腹两点感觉辨别试验为7～16 mm，指背两点感觉辨别试验为6～11 mm。根据中华医学会手外科学会拇、手指功能评定试用标准[4]，评定手功能：优8例，良2例，中2例。

3 典型病例

某男，22岁，机器链条夹伤左手拇指后1 h入院，左手拇指自甲根处以远的软组织缺损。急诊在臂丛麻醉下清创，予以拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣和示指近节背侧邻指皮瓣瓦合修复。左手掌桡背侧及示指近节背侧供区创面移植全厚皮片，打包固定。术后10 d拆除加压包，皮片成活。术后2周两个皮瓣均成活良好，行邻指皮瓣断蒂术，术后行手功能康复锻炼。术后长期随访，外观及功能均满意，见图1。

4 讨论

拇指约占手部运动功能的40%，感觉功能约占20%，而拇指末节又是其发挥功能的重要部位[5]。拇指末节脱套样软组织缺损，指骨外露，如果不能妥善修复，将导致指体短缩，甚至致残，严重影响手功能。目前，临床上主要采用皮瓣移植修复[6-7]，皮瓣修复的方法很多，各自有相应的适应证及优势[8]。以相邻手部血管、筋膜为蒂的岛状皮瓣瓦合修复，需要牺牲供区手指的主要血管和神经，损伤较大[9-10]。腹部带蒂皮瓣[11]虽能修复较大面积的软组织缺损，但术后体位不适、皮瓣臃肿，手功能恢复也较差。随着显微外科技术的进步，游离皮瓣技术逐渐成熟，解决了许多临床难题。游离尺动脉腕上穿支皮瓣、腕橫纹穿支皮瓣、腹股沟皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等[12-15]，可以灵活设计较大的皮瓣，修复大面积缺损，但是手术操作复杂、风险较大，需要术者高超的显微外科技术，不适合基层医院的开展[16]。目前来说，作为一种特殊的游离复合组织皮瓣，踇趾甲复合组织皮瓣再造拇指术[17]可以最大限度恢复手指的外观及功能，但是需要牺牲一个脚趾，部分患者不能接受。

1992年，钟世镇等[18]系统报道了以手部皮神经及其伴行的营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣。芮永军等[19]解剖发现，拇指背桡、尺侧皮神经与恒定出现的伴行血管紧密伴行，并在甲根部相互吻合，血供可靠，这是拇指背皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础。这个皮瓣的广泛应用，解决了临床上的许多问题，尤其是修复拇指末端的软组织缺损[20-22]，手术操作简单、安全可靠、外形满意。

对于拇指末节脱套样软组织缺损的修复，手术难度大。为寻找一种修复效果好，易于开展的术式，笔者探索采用拇指桡背侧营养神经血管皮瓣与邻指皮瓣瓦合修复。经过长期的临床实践，笔者发现这个术式具有以下的优势：①两块皮瓣瓦合修复与一整块皮瓣相比，术后拇指的外观和功能更加满意；②创面可以Ⅰ期闭合，减少了创面感染及骨坏死的风险；③无需显微外科技术吻合血管，手术简单、风险低，适合急诊或者术后软组织坏死、患者心理压力较大的病例，可在基层医院推广。本术式也存在不足之处：①邻指皮瓣需要再次手术断蒂，治疗时间延长；②不能修复指甲、指腹罗纹等特有和精细结构，影响拇指功能的恢复；③寻找并吻合示指背皮神经存在一定的难度，导致邻指皮瓣无神经支配，影响拇指指腹感觉恢复。

在本组病例中，2例拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣术后出现皮肤青紫、水疱等静脉回流障碍的症状，考虑原因为术后皮瓣水肿、导致蒂部皮肤相对紧张，压迫神经血管束，拆除蒂部部分缝线后缓解。1例皮瓣远端术后血运不佳、坏死，指骨末端外露，考虑原因有二：一是皮瓣切取的面积偏小，缝合后皮瓣皮肤紧张，影响血运；二是未固定皮瓣和深筋膜，术中牵拉使皮瓣远端皮肤与深筋膜分离。笔者如下改进手术操作后，后续皮瓣血运正常：①将皮瓣切取范围比创面大10%～15%，尤其是指端部分，需要预留4～6 mm的冗余，防止术后皮瓣萎缩导致指骨外露或指端疼痛；②手术中切下皮瓣后，在皮瓣边缘间断缝合数针，避免皮肤与深筋膜分离；③适当保留蒂部筋膜，防止蒂部过度紧张影响血运。注意事项：①如先做邻指皮瓣，将限制两指的活动，不利于后续操作，所以手术时应先做拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣，后做邻指皮瓣；②指背皮神经营养血管皮瓣切取的主体部分尽量位于掌背的桡侧，不超过第1掌指关节，并且拆线后即开始行手功能康复训练，以免影响拇指活动；③游离蒂部尽量采用“Z”字形皮肤切口，防止瘢痕挛缩，如皮肤较松弛，也可采用皮下隧道。

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