团体辩证行为疗法

苏朝霞　叶林

辩证行为疗法是行为疗法的“第三浪潮”，是一种应用广泛的认知行为疗法，原本针对边缘性人格障碍，因其治疗效果良好发展而来。辩证行为疗法经过发展改进，可以适用于多种心理障碍，比如进食障碍、物质滥用、难治性抑郁症等；适用于青少年、成人、智力障碍人群等多种群体；以及门诊、住院治疗、社区、大学咨询中心等不同的治疗情境。

团体辩证行为疗法一般是以技能训练的形式呈现，以辩证思维、生物社会理论、行为主义理论和禅宗四个方面作为理论基础来理解精神障碍的心理治疗方法，其重视调节情绪和行为困难性。许多心理问题都源于冲动控制、人际关系和自我形象的不稳定模式，这些都是与情绪失调有关。技能学习是辩证行为疗法团体治疗的重点。技能培训的目的主要是教会患者解决生活中一般问题的技能，即接受自己和现实，并对必须改变的行为作出改变，在接受和改变之间达到平衡。

团体治疗技能培训包括：两个接受技能模块（正念和承受痛苦）与两个改变技能模块（人际效能和情绪调节）。

正念是第一个也是最基本的技能，包括两个核心过程：关注当下和对当下的非判断性接受。正念是一种对自己当前经历的感知，而不去判断这种经历是“好”还是“坏”。乔·卡巴金将正念描述为“有意识地专注于当下，对体验的每一刻都展开但不加评判”。

承受痛苦是指接受痛苦事件或情绪从而减轻痛苦、提高生存質量的能力。

人际效能有助于患者不依赖极端行为，如威胁或言语攻击，也能够维持和改善人际关系、处理冲突情况，在保证自尊的同时满足个人需要。

情绪调节的重点在于通过辩证行为技能培训，对患者进行一系列的认知行为训练，教授患者如何识别和描述情绪、更坚强地应对负面情绪以及减少不必要的情绪反应。接下来我将分别具体介绍四个技能：

正念是有意识地将注意力集中在当下，不带任何评判，也不依附于当下任何行动的行为。正念技能是辩证行为疗法的核心，这是第一个在团体中被教授的技能，它们支撑并支持着其他所有辩证行为疗法技能，是在整个治疗过程中唯一被反复强调的技能。正念会让人在当前的时间里专注于一件事情，更好地控制和舒缓自己强烈的情绪。

正念的核心技能分别是“智慧心念”“是什么”“怎样做”。

“智慧心念”是情绪心念与理性心念的结合，同时也将二者平衡。智慧心念是每个人内心都有的智慧，通过反复的练习来找到自己的智慧心，比如练习“想象自己是抛进湖中的石头”去体验和感受自己。

“是什么”技能包括观察、描述和参与。观察是注意事件、情绪和其他行为反应，而不必试图在痛苦时终止体验，或是在愉悦时延长体验。这能够让成员觉察到参与当下发生的事情，而不是离开情境或试图终止某种情绪。观察走路和走路本身就是两回事，观察思考和思考本身是两回事，观察自己的心跳和心跳本身也是两回事。

比如练习“将注意力集中到你的手上，感觉手接触到的是冰冷的表面（例如桌面或椅子），或是温暖的表面（例如你的另一只手）”“集中注意力，感觉大腿触碰在椅子上”“集中注意力感受你的胃，你的肩膀”等。

描述是以语言描述事件和个人反应，用语言来标记行为和环境事件的能力，对于沟通和自我控制都非常重要。参与是完全进入当下的活动，将自己与现在在做的事情合一。观察和表述就好像“停、看、听”，参与就好像是“过马路”。如果遇到下雨天，不妨像孩子一样，在积水的地方玩耍，去享受下雨这件事。

“怎样做”是不评判、专一地做、有效地做。

通过人际技能训练，增加社交技巧，帮助个体在一段关系中变得更加自信。通常人际技能训练有三个部分；第一，在维系关系和自尊的同时，达到目的。核心的人际效能技能包括提出自己的需求、拒绝他人的需求，以及娴熟处理人际冲突的有效策略。需要掌握的内容有：降低效能和目标认同的因素、目标效能—— 如你所愿、关系效能—— 维持关系、自尊效能—— 尊重自己。

建立关系和结束伤害性关系的技能。通过解决如何寻找朋友，让他们喜欢你，并进而建立维系友谊所必需的敏感性和沟通技能，以此来减少人际孤立，也包括如何结束互相伤害的关系。主要学习的内容有寻找潜在的朋友、对他人的正念、如何结束关系。

最后，行中庸之道。有三套技能：辩证、认可、行为改变策略。

难以调节痛苦的情绪是许多人产生问题行为的主要原因。情绪调节可以让你以更有效的方式驾驭强大的情绪，学到的技能将帮助你识别、命名和改变你的情绪。当你能够应对强烈的负面情绪时，它会减少你的情绪脆弱性并帮助你获得更多积极的情绪体验。

首先我们要了解并命名情绪，每个情绪都有它的功能，日常生活中常见的情绪有哪些？情绪出现时的诱发事件是什么？生理反应是什么？会出现什么行为来应对情绪？这些都是管理情绪的非常重要的一步。

积累积极情绪。积累生活中的积极情绪并写下来，可以建立一张愉快事件列表，以建立自我掌控感。管理极端情绪。教患者当出现极端情绪时可以先让自己停下来，退后一步，带着觉察行事，观察目前自己处于哪些极端情绪中，做利弊分析，分析当下情绪给自己带来的利和弊。暂时性的冲动行为可能会带来更严重的后果。掌握一些情绪放松技巧，当有紧张、焦虑、担心等不良情绪时，可以尝试使用放松技巧来缓解不良的情绪，比如调节呼吸法、肌肉放松法和想象放松法等。

运用转移注意力、自我安慰、放松、制定新的应对策略等方法，冷静面对困难处境，采取理智的行动，减少负性的情绪反应。当我们情绪感到非常痛苦时，可以立即停止事情、做利弊分析、改变身体化学状况、转移注意力、自我安抚、改善当下、全然接纳等一系列的方法去改善我们的情绪。

团体辩证行为疗法的主要优点在于效率。

● 治疗师有机会观察并处理在同伴关系中展现的人际行为。

● 来访者有机会与跟他们一样的人互动，从而产生被认可的感觉并与团体发展出彼此支持的关系，这些都非常具有治疗效果。

● 来访者有机会相互学习，这样增加了治疗的渠道。

● 在团体中，来访者与团体带领者的关系强度通常会降低；用动力学的话说，就是稀释了转嫁作用。对于有调节情绪困难的来访者来说，治疗强度过大有时候会造成更多问题，而不是解决他们的问题。

● 建立课下的练习规范能增进那些不太能自行练习的来访者做每周指派的技能学习。

● 技能团体能提供一个相对没有威胁性的机会，让来访者学习如何在团体中自处。

辩证行为疗法在临床上治疗青少年自伤、自杀以及物质依赖和控制情绪等方面被证明是有效的。研究表明，辩证行为疗法对于改善情绪调节、减少自我伤害行为、增强人际关系和提高生活质量方面具有显著的效果。它可以帮助个体建立健康的自我形象、增强情绪稳定性，并培养积极的行为习惯。