胎盘后血肿和绒毛膜下血肿的临床特征及妊娠结局比较

张云涛 陈丽君

1昌邑市人民医院产科，昌邑 261300；2山东大学齐鲁医院产科，济南 250012

随着经济的快速发展，加上我国生育政策的开放，使得我国妊娠率有一定程度提升，但巨大的生活压力加上不良的生活方式，先兆流产发生率不断增加。作为妇产科的常见疾病，先兆流产对母婴产生一定影响，其发生在妊娠28 周前，产妇出现阴道流血、下腰痛或腰背痛等症状，宫颈口未开且胎膜未破。宫腔内血肿指妊娠期宫腔内部出现血肿，根据其位置分为胎盘后血肿及绒毛膜下血肿［1-3］。以上两种血肿发生易引发不良妊娠结局，而明确血肿的临床特征，对引发不良妊娠结局的高风险血肿类型开展针对性干预措施，对维护母婴安全有积极意义［4］。本研究收集宫腔内血肿患者的临床资料，探讨胎盘后血肿和绒毛膜下血肿的临床特征，并对其妊娠结局进行对比，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

收集2021年4月至2022年9月在山东大学齐鲁医院分娩且在妊娠中期发现的160 例宫腔内血肿患者临床资料，根据其血肿类型分为胎盘后血肿组和绒毛膜下血肿组，各80例。（1）纳入标准：①经过超声检查得以确诊；②处于妊娠中期，单胎妊娠；③具有完整的临床资料。（2）排除标准：①因染色体异常或个人原因妊娠中期引产者；②妊娠早期阴道流血；③多胎妊娠；④合并宫颈癌；⑤瘢痕妊娠。绒毛膜下血肿组血肿体积大于胎盘后血肿组（P＜0.05），其他一般资料对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

表1 两组宫腔内血肿患者的一般资料比较

2.方法

收集患者的临床资料：年龄、孕产史、入院孕周、宫腔操作史、症状、胎盘位置与血肿体积等。患者入院后，卧床休息，根据个体情况合理用药，选择氨甲环酸止血，硫酸镁抑制宫缩，地屈孕酮保胎。治疗过程中详细记录患者妊娠结局，并在新生儿出生后对其进行Apgar评分，包括皮肤颜色、心搏脉率、呼吸、肌张力及运动、反射5 项体征内容，满分10分，≥8分为正常，3～8分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。

3.观察指标

比较两组患者的一般资料、妊娠结局。

4.统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

胎盘后血肿组胎儿窘迫、早产、胎膜早破、胎盘异常及胎盘残留发生率均高于绒毛膜下血肿组（均P＜0.05）；胎盘后血肿组足月妊娠发生率低于绒毛膜下血肿组（P＜0.05）；胎盘后血肿组分娩孕周早于绒毛膜下血肿组（P＜0.05）；胎盘后血肿组新生儿体质量低于绒毛膜下血肿组（P＜0.05）；胎盘后血肿组新生儿疾病发生率高于绒毛膜下血肿组（P＜0.05）。见表2、表3、表4。

表2 两组宫腔内血肿患者的妊娠期并发症比较[例（%）]

表3 两组宫腔内血肿患者的分娩情况、方式及产时并发症比较

表4 两组宫腔内血肿患者的新生儿结局比较

讨论

妊娠中期出现先兆流产迹象的孕妇，其常伴随阴道流血、腹痛等症状，而宫腔存在积血是阴道流血发生的一种重要原因［5-7］。根据血肿的不同位置将其分为胎盘后血肿、绒毛膜下血肿两种，这两种血肿是否会导致不良妊娠结局是临床研究重心所在，尚无明确定论，也是本研究的重点。

1.血肿形成相关机制

临床关于血肿形成的机制尚不明确。有研究认为，胎盘后血肿形成与底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化有关，影响远端毛细血管的血液循环，进而出现缺血性坏死现象，大量血液在底蜕膜与胎盘间聚集，逐渐形成血肿［8-9］。而绒毛膜下血肿与胎盘边缘出血有关，血液逐渐聚集在绒毛与蜕膜间，使二者间距逐渐扩大。有研究认为，胎盘损伤及炎症与妊娠早期凝血抑制因子复合物的低浓度有关［10］。外力作用也是血肿发生的一大原因［11］，本研究选取的160 例患者问诊显示均无被外力碰撞史，整个孕期也未从事体力劳动，可见关于血肿的形成机制有待临床进一步探讨。

2.不良妊娠结局分析

本研究发现，胎盘后血肿组足月妊娠发生率低于绒毛膜下血肿组，早产发生率高于绒毛膜下血肿组，可见胎盘后血肿者更易出现早产等情况。有研究认为，绒毛膜下血肿对产妇妊娠结局不会产生较大影响，其将胎盘后血肿组与先兆流产无血肿组的不良妊娠结局发生率进行对比，发现前者更高，与本研究结果相印证［12-13］。胎盘后血肿引发不良妊娠结局可能是因为胎盘后血肿持续存在影响胎盘营养供应，进而导致不良妊娠结局的发生。也有学者认为，血肿出现越早的患者妊娠结局越差［14-15］。因此，临床要重视由血肿引起的相关症状，提高警惕，及时给予药物止血，预防不良妊娠结局的发生。本研究发现，两组流产患者共19例，而阴道流血是导致其流产的主要原因，可能与生殖道细菌感染有关，因此，女性要注意个人卫生，如出现细菌培养阳性情况，遵医嘱按时用药，降低流产发生风险［16］。

3.血肿与母体因素

本研究发现，绒毛膜下血肿组血肿体积大于胎盘后血肿组，不同血肿类型的体积存在差异，可通过超声检查了解其体积大小，进而对血肿类型进行准确鉴别。本研究两组血肿患者年龄、症状、孕周等母体因素对比差异均无统计学意义。有研究显示，年龄、孕周、血肿位置均是引发不良妊娠结局的危险因素，如胎盘位于子宫后壁，血肿在子宫前壁、侧壁时则不易引发不良妊娠结局，但如胎盘及血肿均位于宫底部，则易影响胎盘功能，引发不良妊娠结局［17-18］。本研究中，两组胎盘位置对比差异无统计学意义，患者胎盘主要位于前壁（共78 例），一般情况下，绒毛膜下血肿的胎盘易出现在后壁。

4.血肿与妊娠期并发症

有研究发现，胎盘后血肿的患者更易出现妊娠期高血压［19-20］。本研究中，两组妊娠期高血压发生率差异无统计学意义，与以上观点不相同，可能与研究选取的病例数不足有关。但绒毛膜下血肿出现妊娠期高血压较高，可见绒毛膜下血肿妊娠期高血压发生风险较高。

胎盘早剥常发生于妊娠中期或分娩期，胎儿顺利分娩后，胎盘会从子宫壁剥离。但底蜕膜螺旋动脉异常的产妇，在促炎因子影响下，远端毛细血管缺血坏死，导致胎盘后血肿发生，进而易导致胎盘早剥，危及母婴安全［21-22］。一般发现后立即实施剖宫产终止妊娠，以降低对母婴产生的不利影响。本研究显示，两组胎盘早剥发生率差异无统计学意义，但胎盘后血肿组胎盘早剥发生率较高，需要加强重视。对于存在宫内血肿的产妇要定期行超声检查，孕周超过32周的产妇还要定期进行胎心监护，以防胎盘早剥的发生。

胎儿宫内生长受限病因复杂，与母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素等密切关联［23-24］。具体病因不明确，如为胎盘、脐带因素，分娩后应及时检查胎盘、脐带以确定病因，如是其他因素，则需要开展进一步检查。本研究结果显示，两组胎儿宫内生长受限发生率对比差异无统计学意义，但胎盘后血肿发生宫内生长受限的风险较高，可能是因为胎盘后血肿血液聚集在胎盘与子宫壁间，阻断胎盘营养供给，使得胎儿宫内生长受限。

前置胎盘发生在妊娠28 周后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，其发生的病因尚不明确，可能与多孕产次、子宫手术史有关［25］。本研究发现，两组前置胎盘发生率对比差异无统计学意义，但胎盘后血肿发生前置胎盘的风险性较高。本研究中，血肿的发生与孕产次、子宫手术史无显著关联，因此，血肿与前置胎盘之间的关联尚不清楚。

本研究结果发现，胎盘后血肿组胎儿窘迫发生率高于绒毛膜下血肿组。有研究显示，存在胎盘后血肿的死胎，可见明显的胸腔积血，所以胎盘后血肿是胎儿窘迫发生的一大危险因素［26］。胎盘后血肿会影响胎盘营养吸收，阻碍氧气供应，使得胎儿出现宫内缺氧的情况，进而引发胎儿窘迫。因此，要定期对胎盘后血肿患者进行胎心监护，如出现胎儿窘迫情况应及时终止妊娠。

5.血肿与分娩情况

有调查研究显示，我国产妇发生胎膜早破的概率为3.0%～7.0%，足月妊娠的产妇发生胎膜早破的概率为2.0%～3.5%［27］。从本研究结果来看，两组均超过此范围，且胎盘后血肿组胎膜早破发生率高于绒毛膜下血肿组，可见血肿能导致胎膜早破，增加感染及早产风险。有研究发现，胎膜早破的发生与生殖道感染、羊膜腔压力增高有关［28］。本研究中，胎盘后血肿组的分娩孕周早于绒毛膜下血肿组，可见胎盘后血肿使得孕妇的分娩期提前。常见的胎盘异常为球拍状胎盘、帆状胎盘等。本研究中胎盘后血肿组胎盘异常发生率高于绒毛膜下血肿组，可见胎盘后血肿患者易出现胎盘异常情况，可能与胎盘发育及血肿的吸收有关。本研究还发现，胎盘后血肿组胎盘残留发生率高于绒毛膜下血肿组，可见胎盘残留在胎盘后血肿中更常见。因此，妊娠中晚期通过超声检查发现存在胎盘后血肿的情况，分娩时要多加注意，及时清理胎盘，观察有无残留现象。

6.血肿与新生儿情况

胎盘后血肿组新生儿体质量低于绒毛膜下血肿组，这是因为胎盘后血肿不利于营养供给及吸收［29］。此外，两组新生儿疾病发生率对比发现，胎盘后血肿组高于绒毛膜下血肿组，可见胎盘后血肿的新生儿更易患各种新生儿疾病，对新生儿造成的影响更大。

综上所述，胎盘后血肿和绒毛膜下血肿在血肿体积、分娩孕周及妊娠结局上存在差异，前者更易引发不良的妊娠结局，临床需要提高警惕，及时采取有效的干预措施，减少不良妊娠结局的发生率。

作者贡献声明张云涛：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，支持性贡献；陈丽君：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献