血脂异常的分类及治疗进展

王玉芹 刘圣勋 彭新国

滨州医学院附属医院检验科，滨州 256600

高脂血症是指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）或三酰甘油（triglyceride，TG）的血浆浓度升高，或高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）的血浆浓度降低或这些特征的组合，是导致心血管疾病的主要危险因素［1］。随着饮食习惯的改变和不健康生活方式的形成，以及社会经济的不断增长，导致了中国人群高脂血症的患病率逐年增加，血脂异常对我国居民构成了严重威胁［2］。因此，进一步研究和了解血脂异常的分型和治疗进展具有重要意义。

血脂异常的分类

高脂血症的分类较为复杂，常用的分类有以下几种。（1）表型分类：根据各种血浆脂蛋白升高的程度不同进行分类，目前多采用世界卫生组织分型，将高脂蛋白血症分为Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型6 个表型［3］。（2）临床分类：根据TC、TG、HDL-C、LDL-C等测量结果，通常将高脂血症分为以下4种类型，高三酰甘油血症：TG≥2.26 mmol/L，高低密度脂蛋白胆固醇血症：LDL-C≥4.14 mmol/L，高胆固醇血症：TC≥6.22 mmol/L，低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C＜1.04 mmol/L［4］。（3）病因分类：根据病因将血脂异常分为原发性血脂异常与继发性血脂异常两类。原发性血脂异常包括高胆固醇血症和高三酰甘油血症，主要由单一基因或多个基因突变引起；继发性血脂异常包括生活习惯：摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高以及乙醇过量可导致高三酰甘油血症；原发性疾病引起，例如糖尿病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症等［5］。

血脂异常的治疗目标

血脂异常患者首要治疗目标是低危和中危患者LDH-C＜3.4 mmol/L，高危患者LDL-C＜2.6 mmol/L，极高危患者LDL-C＜1.8 mmol/L；次要治疗目标是低危和中危患者非HDL-C＜4.1 mmol/L，高危患者非HDL-C＜3.4 mmol/L，极高危患者非HDL-C＜2.6 mmol/L［6］。

治疗方式

目前，治疗高脂血症有治疗性生活方式改变和降脂药物治疗两种方式，以中等强度他汀药物作为起始治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂的达标策略，会有更佳的临床获益。

1.他汀类药物

1.1.他汀类药物的作用机制 他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶的竞争性抑制剂，通过竞争性抑制胆固醇合成的限速酶-羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶，抑制胆固醇合成，从而耗尽细胞内胆固醇的供应［7］。细胞内胆固醇的消耗继而导致增加细胞表面LDL 受体的数量，促进血液中LDL 的摄取，所以他汀类药物是通过降低胆固醇合成和增加低密度脂蛋白分解代谢来降低血浆中的胆固醇。某些他汀类药物甚至还可以降低TG 水平，并可能增加某些患者的HDL-C水平［8］。

1.2.他汀类药物应用中的注意事项 目前，临床上常用的他汀类药物有匹伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和普伐他汀等。他汀类药物是治疗高脂血症的一线用药，能有效降低所有高脂血症患者的血浆胆固醇水平，降低TC 和LDL-C 水平以减缓冠状动脉疾病的进展，从而降低心肌梗死的风险。随着他汀类药物的广泛应用，不良反应也日趋明显。他汀类药物常见不良反应主要有肌肉毒性、肝毒性、糖尿病和认知障碍等［9］。

2.烟酸类药物

2.1.烟酸类药物作用机制 烟酸类药物在肝脏和脂肪组织中都有关键作用位点。该药可以抑制脂肪酸的分解和β 氧化，而肝脏通常利用这些脂肪酸分解及氧化的产物-游离脂肪酸作为TG 合成的主要前体［10］。与此同时，烟酸类药物在肝脏中烟酸可以直接抑制肝细胞二酰基甘油酰基转移酶，抑制肝脏TG 的合成，导致肝脏TG 合成减少，而TG 是极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）生成所必需的［11］。LDL 来源于VLDL，所以VLDL 减少会导致LDL 血浆浓度降低。烟酸类药物还能通过刺激肝脏中载脂蛋白A1的产生来增加血浆HDL浓度。

2.2.烟酸类药物注意事项 烟酸类药物可以降低血浆中胆固醇和TG 的水平，因此在治疗家族性高脂血症中有一定的应用价值。烟酸类药物经常与其他药物联合使用以治疗其他严重的高胆固醇血症。最常见的不良反应是烟酸潮红，包括皮肤瘙痒、红肿、热痛等。此外，烟酸还可以抑制尿酸分泌，引起高尿酸血症和痛风；糖耐量受损和肝毒性也有相关报道，在肝损害时应避免使用烟酸［12］。

3.贝特类药物

3.1.贝特类药物作用机制 贝特类药物是一种过氧化物酶体增殖物激活受体α 和脂蛋白脂酶的激动剂。贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖激活受体α 来增加脂蛋白脂肪酶的表达和降低载脂蛋白C2 的浓度，降低TG 水平［13］。贝特类药物还通过增加载脂蛋白A1 和载脂蛋白A2 的表达来增加HDL-C水平。

3.2.贝特类药物注意事项 贝特类药物可以有效降低TG 水平和增加高密度脂蛋白水平，常被用于治疗高三酰甘油血症和低高密度脂蛋白血症。最常见的不良反应是轻微的胃肠紊乱，由于胆固醇排泄增加，也有形成胆结石的倾向［14］。同时服用吉罗非齐和他汀类药物的患者易出现肾功能不全，肌病和横纹肌溶解的风险可能会增加。因此，吉非罗齐与辛伐他汀合用是禁忌证。

4.胆汁酸螯合剂

4.1.胆汁酸螯合剂作用机制 胆汁螯合剂包括考来烯胺和考来替泊，是碱性阴离子交换树脂，它们结合小肠中带负电荷的胆汁酸和胆盐，形成一种不溶性的复合物，阻止胆汁酸的重吸收和肝肠循环，然后被排泄在粪便中［15］。胆汁酸损失的增加导致肝脏利用胆固醇形成胆汁酸。胆固醇浓度下降，激活肝脏对含胆固醇的低密度脂蛋白颗粒的吸收，从而导致血浆低密度脂蛋白的下降［16］。

4.2.胆汁酸螯合剂注意事项 胆汁酸螯合剂被认为是最安全的降脂药物，主要用于家族性或严重的高胆固醇血症及他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌证的患者。最常见的不良反应是胃肠道紊乱，如便秘、恶心和胀气［17］。其中，考来维仑比其他药物拥有更少的胃肠道不良反应。

5.胆固醇吸收抑制剂

5.1.依折麦布的作用机制 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布，可以抑制存在于空肠细胞上的肠道胆固醇和植物甾醇吸收蛋白，抑制肠道吸收胆固醇，降低肝脏组织对外源性胆固醇的存储，从而减少胆固醇储存并增加血液中胆固醇的清除［18］。依折麦布和他汀类药物联合使用能更有效地降低患者的低密度脂蛋白水平。

5.2.依折麦布应用中的注意事项 依折麦布具有良好的安全性以及耐受性，不良反应较少。主要表现为头痛和消化道症状，但中重度肝功能不全患者不宜使用。

6.PCSK9抑制剂

6.1.PCSK9 的作用机制 PCSK9 是近年来发现的降脂新靶点，通过调节肝细胞膜上低密度脂蛋白受体的降解而发挥胆固醇调节作用［19］。通过与低密度脂蛋白竞争性结合，低密度脂蛋白受体使得循环中游离的低密度脂蛋白增多。PCSK9 还可通过促进巨噬细胞转化为泡沫细胞，促进脂质的形成［20］。PCSK9抑制剂常与他汀类药物联合应用能提高对血脂的控制率，从而降低心血管疾病发生的风险。

6.2.PCSK9 应用中的注意事项 常用的PCSK9 抑制剂有阿利西尤单抗、依洛尤单抗等，其不良反应轻微，多有注射部位红肿。

7.降脂药物的联合治疗

血脂管理联合治疗是大趋势，混合型血脂异常在临床中占很大一部分比例，而单用一类药物一般达不到较好的临床效果，故在临床中经常联合应用调脂药物，例如他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂，他汀类药物治疗后TG 仍升高的高危心脑血管疾病患者可联合高纯度贝特类药物以降低其发生的风险［21］。

8.通过饮食和运动训练改善血脂

饮食和运动对血脂同样有着很重要的影响，合理控制饮食、适当活动是控制血脂的基本措施。

8.1.饮食治疗 研究发现，食物中的很多成分都有调节血脂的作用，如膳食纤维、多不饱和脂肪酸等，对血脂轻度升高而无其他并发症者进行饮食治疗的效果是明显和安全的［22］。合理膳食结构的基本原则是低脂、低胆固醇、低糖、低盐、高膳食纤维等，减少非肥胖人群肉类、蛋类、饮料类等综合饮食的摄入，增加肥胖人群蛋类、坚果和小吃类等综合饮食摄入［23-24］。健康管理部门应加强健康教育的宣传，使饮食行为合理化，减少相关疾病的发生。

8.2.加强运动训练 运动训练，尤其是长期运动训练对血脂代谢调节改善方面具有积极影响。有研究证实，无论是力量训练还是有氧运动都可以改善血脂代谢，如HDL-C升高，LDL-C、TG、TC 降低等，不同的运动强度、运动方式，改善效果也不同［25］。一次运动训练虽然能够促进健康人群、血脂异常人群血脂代谢改善，随着时间的推移，血脂水平会逐渐回归到运动以前的水平。所以，若想通过运动训练来改善血脂代谢，运动持续时间相对于运动方式来说更为重要［26］。对此，建议通过运动训练来改善血脂者应因人而异，保证运动强度适宜的同时保证运动时间的持久性。

小 结

目前，血脂异常是由于脂质代谢或运转异常导致血浆中的一种或多种脂质成分高于正常值，具有全身性，会引起全身动脉的粥样硬化，是冠心病、脑卒中的独立危险因素。血脂异常已成为一种流行病，严重危害人类健康，而血脂异常的认识、治疗和控制水平远未达到理想水平。我国血脂异常患病率持续增加，并出现年轻化趋势，血脂异常防治任务任重而道远。提高健康意识，改善生活方式，均衡饮食，加强体育锻炼，减少血脂异常的患病率对减少冠心病、心脑血管意外的发生也具有重要意义。

作者贡献声明王玉芹：采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；刘圣勋、彭新国：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献