鱼刺卡喉食管穿孔伴食管纵隔瘘患者1例的护理

2024-03-11王妍妍苏湘芬聂岸柳

国际医药卫生导报 2024年1期

王妍妍苏湘芬聂岸柳

广州医科大学附属第一医院急诊科，广州 510120

食管穿孔是一种外科急症，异物导致食管穿孔发生率为12%，其中鱼骨占54%。食管穿孔24 h 内及时治疗，病死率为10%～25%，但在临床中诊断常被延迟，24 h 后因并发败血症、纵隔脓肿及多器官衰竭等，病死率高达40%～60%［1-3］。食管穿孔救治原则包括早期诊断、广谱抗生素的应用和营养支持等；合并纵隔脓肿常用的方法是开胸手术和颈部纵隔切开术［3-4］。纵隔脓肿胸外科切开引流对患者创伤较大，治疗护理过程中存在病程长、纵隔引流不彻底、感染难以控制、术后营养不良等问题。广州医科大学附属第一医院急诊科于2022 年2 月收治1 例因鱼刺卡喉食管穿孔伴食管纵隔瘘的患者，紧急行“胸骨左侧半劈开+颈部脓肿切开+纵隔脓肿探查及置管引流+左锁骨下静脉缝扎止血术”，通过对患者人工气道的管理、纵隔引流、营养支持和心理支持等护理措施，患者于2022 年5 月治愈出院。现回顾分析本案例的临床治疗和护理，报道如下。

病例资料

1.病史概述

女，60 岁，诊断为食管纵隔瘘、重症肺炎。患者2 周前进食鱼片粥时不慎被鱼刺卡伤喉部，于当地行“喉镜下鱼骨取出术”，术后症状无明显缓解，未予抗感染治疗。1 d 前无明显诱因下开始发热，体温最高达37.8 ℃，伴咳嗽咳痰，咳血丝痰，伴气促、恶心、腹胀、左上腹痛。2022年2月14日收入广州医科大学附属第一医院，神志清，持续双腔鼻导管低流量吸氧，生命体征平稳，血氧饱和度为0.97。胸部CT示左侧颈根部-中上纵隔巨大病灶，拟食管来源病变。入院当天患者突然病情变化，血氧饱和度下降至0.82，心率137次/min，立刻予无创呼吸机辅助通气，静脉推注40 mg甲强龙及20 mg速尿。经多学科会诊及实验室检查，患者气促原因是严重肺部感染及纵隔脓肿压迫气管，诊断为重症肺炎。患者病情危重，2022 年2 月15 日在全身麻醉下紧急行“胸骨左侧半劈开+颈部脓肿切开+纵隔脓肿探查及置管引流+左锁骨下静脉缝扎止血术”，术中诊断为食管纵隔瘘，出血2 000 ml，输注B型Rh阳性红细胞悬液6 U，留置2条纵隔引流管，术程顺利。患者由于手术创伤大、感染严重、持续有创呼吸机辅助通气，术后转入急诊ICU进一步治疗。

2.病程演变

2022 年2 月15 日，术后第1 天，患者呈镇静状态，镇静RASS 评分-2 分，血氧饱和度0.95。实验室检查：超敏C 反应蛋白156.98 mg/L，降钙素原4.70 μg/L，乳酸3.85 mmol/L；动脉血气分析：pH 7.274，二氧化碳分压68.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压84.7 mmHg，碳酸氢根浓度30.7 mmol/L，白细胞计数12.20×109/L；24 h出入量：入2 231 ml，出1 487 ml，净平衡+744 ml。瘘口引流量250 ml。因纵隔脓肿及肺部感染，患者住院期间反复发热，热峰达39.5 ℃，予抗感染、镇痛镇静、液体管理、营养支持等治疗。2022 年2月23日，术后第8天，患者彩超提示左肱静脉、左小腿肌间静脉血栓形成，予速碧林0.4 ml q12h 抗凝治疗。2022 年3 月2 日，术后第15 天，患者检查指标提示伴有严重的感染征象（痰培养为白色假丝酵母菌，脓腔引流液培养为表皮葡萄球菌和琼氏不动杆菌），予美罗培南1 g Q8H、万古霉素100 万U Q12H、伏立康唑0.2 g Q12H 抗感染，胃肠减压，纵隔引流管接水封瓶负压引流，纤维支气管镜吸痰及营养支持等治疗。2022 年3 月9 日，术后第22 天，予美蓝经脓腔引流管，静脉推注约5 ml液体后可见胃管、气管套管均有蓝色冲洗液，患者存在食管纵隔瘘并气管瘘，遵医嘱纵隔引流管暂停生理盐水冲洗，持续负压引流。2022年3月15日，术后第28 天，患者胸部CT 提示纵隔脓肿情况较前好转，但右肺感染实变较前明显加重，肺部感染反复，呈进行性加重。2022 年4 月8 日，术后第52 天，患者白蛋白下降至34.9 g/L，血红蛋白74 g/L，伴有脱皮、皮肤干燥，遵医嘱调整肠内营养方案。2022年4月14日，术后第58天，患者躁动、谵妄，不配合治疗，夜间睡眠质量差，遵医嘱口服奥氮平片2.5～5.0 mg/d治疗。2022 年4 月24 日复查胃镜：食管瘘已闭合。2022 年4 月25 日患者拔除经鼻气管插管。2022 年5 月3 日患者拔除纵隔引流管；实验室检查：白细胞计数10.90×109/L，中性粒细胞比率86.5%，淋巴细胞比率8.5%，中性粒细胞计数9.5×109/L，红细胞计数4.11×1012/L，血红蛋白121 g/L，血小板计数406×109/L。2022 年5 月7 日患者口服牛奶无不适，给予百普力胃肠营养+三升袋静脉营养，逐步过渡到饮食。患者于2022 年5 月11 日转出ICU，2022 年5 月17 日轮椅出院。

护理

1.加强纵隔引流管的护理，防脱管、防感染

本案例处理原则以切开排脓引流、使用敏感抗生素为主。纵隔脓肿胸外科切开引流术涉及较广的区域，邻近有复杂的解剖结构，手术后可能对呼吸、循环系统及病理、生理系统造成不同程度的影响。同时术后留置纵隔引流管可加重患者疼痛、肺功能下降和活动能力降低，但在治疗食管瘘引发的纵隔脓肿中可起到关键作用。纵隔引流管的管理直接影响患者术后康复和住院时间［5-6］。

1.1.保持术后伤口皮肤的清洁干燥根据瘘口分泌物的多少确定每日换药的次数，分泌物较多时给予等渗盐水冲洗。由于渗出液中含有消化酶，易对伤口周围皮肤造成浸蚀，加强瘘口周围皮肤的保护，未破损的皮肤涂氧化锌软膏，皮肤破损处涂百多邦软膏［7］。每日观察并记录患者皮肤术后伤口情况，保持皮肤清洁、干燥，增加患者舒适度。

1.2.保证引流管固定、通畅良好防止纵隔引流管堵塞、滑脱、移位，引流袋置于切口出口平面下60 cm，尤其是在为患者翻身擦浴、变换体位时，同时密切观察引流液的量、颜色及性状并及时记录［7］。本例患者留置2根纵隔引流管，分别用于手术后接负压吸引器引流脓液以及手术后进行冲洗。患者术后2 d 遵医嘱用生理盐水20～50 ml/h 持续冲洗引流，必要时加用阿米卡星0.2 g+100 ml生理盐水冲洗脓腔。术后当晚患者出现全身广泛皮下气肿，暂停生理盐水冲洗，接水封瓶持续负压引流，好转后仍予生理盐水20～50 ml/h 持续冲洗。在负压引流过程中保持负压在0.02～0.03 MPa，同时监测负压引流有无不良反应，防止负压过大导致患者胸闷、心率加快等不适。负压大小调至能够吸出引流液又不导致引流管侧孔吸住周围组织而影响引流。每天检查引流管的置入部位，评估引流管置入部位是否有空气渗入（皮下气肿），伤口敷料是否有污染、渗血、感染及皮肤过敏现象，定期监测有无水柱摆动和/或气泡溢出。拔除纵隔引流指征：无明显脓液引出，24 h 负压引流脓液量在100 ml 以下，引流液体的性质清淡、色泽较浅，胃镜示食管瘘口愈合。在拔除纵隔引流管时向患者解释，循序渐进，保持充分引流，选择在呼气末拔除，防止拔管后发生气胸［8］。

2.做好人工气道管理，保持患者有效通气

2.1.防止非计划拔管 ⑴开展系统培训，规范人工气道的固定方式：人工气道建立后，动态评估气管插管的深度，并记录气管插管齐门齿的刻度，每班检测患者气管导管的气囊压力，防止导管移位或滑脱。按中华医学会重症医学分会推荐，将导管气囊压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa）［9］，这可有效防脱管、防漏气。患者初期经口气管插管，同时采用外固定方法固定：先用3M 绸胶布初步固定气管插管，再用一条3M 绸胶布对气管插管进行蝶形固定［10］，最后用一条宽1.5 cm、长70.0～80.0 cm 的白色棉质编带，打一反“∞”形双环套结固定在气管插管上，绕气管插管1 圈经嘴角沿耳垂下方在侧颈部打活结固定，松紧以能容1 个手指为宜。后期由于患者病情重、病程长，人工气道由经口气管插管改为留置时间较长的经鼻气管插管，提高了患者的舒适度。⑵评估患者疼痛、镇静情况，维持浅镇静状态：根据患者的神志情况选用数字评价量表（Numerical Rating Scale，NRS）和疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale，BPS）评估工具。每班评估1次或需要时进行评估，疼痛评估的目标是NRS≤4 分、BPS≤6 分。应用Richmond 躁动镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）对患者躁动镇静情况进行评分，每4.0 h 评估1次，镇静的目标是浅镇静，即RASS 评分白天控制在-2～0 分，夜间控制在-3～-1 分，保证患者处于适宜的镇静状态［11-12］。实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，防止因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，依据患者镇静RASS 评分和循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。

2.2.保持患者气道通畅抬高患者床头35°～40°，以按需吸痰为基本原则，注意无菌操作。使用封闭式吸痰管吸痰，吸痰管进入气道有阻力时后退1～2 cm，旋转外提吸取痰液。根据痰液性质、量调节主动湿化温度，保持在37 ℃左右，及时添加湿化液、倾倒冷凝水，保证呼吸机管路的密闭性，保证有效通气。研究显示，安全、有效的吸痰负压应该是能够达到吸痰效果的最小压力（-120～-80 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）［13-14］。协助医生每天进行气管插管床旁纤维支气管镜吸痰术，必要时每天2次。

2.3.做好患者口腔护理该患者因行气管插管及食管瘘不能经口进食，口腔黏膜极易干燥，其自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖，呼吸道病原菌容易通过食管瘘进入纵隔或肺部导致感染加剧，增加死亡危险［15］。因此，做好口腔护理非常关键。研究显示，使用牙刷刷洗法可有效减少口咽部细菌定殖，同时口腔冲洗联合其他方式的护理也可显著预防呼吸机相关性肺炎发生的风险［12，16］。目前，临床口腔护理多采用口腔冲洗联合擦拭法。针对该患者经口气管插管期间口腔护理采用冲洗法和擦拭法（根据患者口腔pH 值选择冲洗液，冲洗液为0.9%生理盐水、1%～3%双氧水、2%碳酸氢钠等），每间隔6.0 h 1 次［15-16］。后期患者更换经鼻气管插管后，口腔护理采用小头、软毛成人牙刷对患者的牙齿、牙龈及舌头进行轻柔刷洗（口腔护理溶液选择0.9%的生理盐水），每8.0 h 1次。

3.早期肠内营养，提高患者调节免疫反应、保护屏障功能

肠内营养支持是维持食管破裂患者生命不可或缺的重要措施，不仅能保证患者早期获得营养补充，还可以保护肠黏膜功能，调整肠内环境，维护肠黏膜屏障［17］。本病例采用内科保守治疗，由于胃液反流或口腔分泌物下行可通过食管瘘进入纵隔，可进一步加重感染，需持续胃肠减压。该患者2022 年4 月8 日白蛋白34.9 g/L，血红蛋白74 g/L，转铁蛋白1.1 g/L，皮肤干燥、脱皮、松弛、水电解质紊乱。由于食管缺乏浆膜层、裂口愈合较慢、长时间禁食禁水，除静脉营养外，仍需给予患者留置鼻空肠管进行肠内营养［13］。

3.1.防止堵塞管道抬高患者床头30°～45°，防止患者反流及误吸。使用肠内营养输注泵及加热器，加热器温度控制为38～40 ℃。开始时管饲速度10 ml/h，患者无不耐受时再逐渐增加管饲速度至55 ml/h。每次输注完后用温开水20～30 ml冲洗鼻肠管，以免食物残留在腔内，腐烂变质，阻塞管腔，增加感染机会。若出现堵塞情况，使用低压冲洗或负压抽吸，同时控制营养液输注的剂量、速度、时间，改善患者的肠内营养耐受性，提高患者肠内营养治疗效果［10，18］。

3.2.监测肠内营养喂养耐受性正确、全面地评估患者是否腹胀是确保肠内营养顺利实施的关键。临床采用间接膀胱测压法，使腹内压处于5～7 mmHg［17］。管床护士每日早晨8：00 在患者呼气末测量腹围。治疗期间患者发生腹胀，立刻减少、减慢患者肠内营养速度，抬高床头30°～45°，行肛门排气，按摩腹部，每日2 次，同时服用益生菌和西甲硅油乳剂。治疗后第2天患者腹胀好转。

3.3.营养筛查营养筛查是规范化营养支持疗法的第一步，针对该患者营养状况，给予以下治疗方案。⑴营养供给目标：每日能量1 500～1 800 kcal，蛋白质90 g。⑵瑞先1 000～1 200 ml qd+乳清蛋白粉10 g，3 次/d，其中瑞先经鼻肠管通过喂养泵缓慢输注喂养，喂养泵恒温加热37～40 ℃。乳清蛋白粉10 g+温开水冲调至50 ml经鼻胃肠管缓慢推注喂养。使患者血糖控制在10 mmol/L 左右，同时监测患者相关生化指标，根据患者的营养状况及时调整营养方案［14］。经综合治疗后（2022 年4 月8 日—5 月3 日），患者血红蛋白由74 g/L升高至121 g/L。

4.获得社会支持，加强患者心理护理

急诊监护室由于其环境、仪器设施及管理要求的特殊性和患者自身疾病的严重性，均可导致患者在接受药物治疗的同时存在严重的生理和心理问题。该患者病程长，治疗期间联合使用抗生素、大剂量甲泼尼龙、阿托品、力月西镇静药物也可导致精神异常。术后第58 天，患者躁动、谵妄，睡眠质量差、情绪低落，不配合治疗。由于该患者既往体健，1 个月前失去老伴，管床护士采用中文版病人健康问卷-9（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）［19］评估，患者为中度抑郁（得分为12 分）；中文版广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale，GAD-7）［20］评估，患者为中度焦虑（得分为14 分）。在药物治疗的同时，护理组长积极与患者及患者家属沟通，获得患者家属的支持，实施非药物干预具体措施如下：⑴与患者制订睡眠计划，告知仅中午可午休30～60 min；⑵加强与患者的沟通交流，给患者笔和纸张，鼓励患者表达自我情感，努力满足患者合理需求；⑶保护患者的自尊，在做生活护理时，营造私密环境后再帮患者擦浴、消毒会阴、翻身、拍背等；⑷指导家属（患者女儿）采用家乡方言录制了30 s的语音视频，提高患者战胜疾病的信心，由管床护士每隔2.0～4.0 h 播放给患者观看，同时建议家属购买收音机给患者收听音频；⑸夜间调整各种抢救仪器的报警音量，集中为病区患者做治疗，促进患者夜间不间断睡眠，尽量使患者保持1.0～2.0 h不受干扰的睡眠，为患者创造良好的睡眠环境［21］。治疗期间遵医嘱用药（奥氮平2.5 mg QD、5.0 mg QN），必要时给予镇静药物，延长患者夜间睡眠时间。该患者在后期停用辅助睡眠药物，夜间睡眠时间长达6.5 h。患者术后第69 天，管床护士用PHQ-9 和GAD-7 评估患者心理状况，结果显示患者焦虑、抑郁症状消失，PHQ-9 评估得分为3 分，GAD-7 评估得分为3分。